Fiche d`inscription

Gymnase des Pradettes
Rue Ferdinand de Lesseps
31100 TOULOUSE
Email [e-mail]
1/5
Site Web :
www.ckptoulouse.wordpress.com
Dossier d’inscription
Documents à fournir :
 Certificat médical d'aptitude à la pratique du Karaté,
 1 photo d’identité,
 Fiche d’inscription, (page 2)
 Autorisation parentale pour les moins de 18 ans, (page 3)
 Autorisation de diffusion de photos et suivi des cotisations, (page4)
 Règlement intérieur, (page 5)
 La demande de licence dûment complétée ou renouvellement de licence signé
 Règlement et tableau de suivi des cotisations.
DE 4 A 7 ANS
COTISATION ANNUELLE 150€ LICENCE COMPRISE
DE 7 A 12 ANS
COTISATION ANNUELLE 200€ LICENCE COMPRISE
PLUS DE 12 ANS
COTISATION ANNUELLE 232€ LICENCE COMPRISE
Il est accordé des facilités de paiements à tous les adhérents. N’hésitez pas à
vous renseigner.
Rappel: Pour participer aux compétitions officielles, il faut obligatoirement être en
possession de 2 licences et du passeport sportif (se renseigner auprès du secrétariat).
Vous pouvez contacter :
Daniel Guion (président de l’association CKP-BF)
Tel. [phone] ou 06.84.50.54.34
Email. [e-mail]
Ou
Tel : [phone]
Email CKP-BF : [e-mail]
Horaires des cours 2016-2017
BABY – ENFANTS – ADOS – ADULTES
Mercredi
12h30
13h30
Ados - Adultes
17h15
18h
Baby (4 à 7 ans)
18h
19h
Enfants
Tous niveaux
19h
20h
Ados - Adultes
Samedi
9h30
10h30
Enfants
Avancés
10h30
11h30
Enfants
Tous niveaux
Cours d’essai gratuit

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Fiche d’inscription
NOM : Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
N° de Tel :
E-mail :
Vous avez déjà un passeport sportif : OUI NON
NIVEAU TECHNIQUE
Grades
Ceintures
- de 16 ans
+ de 16 ans
Date
d'obtention
Club
Date
d'obtention
Club
Blanche
Blanche - Jaune
6e Kyu
Jaune
Jaune - Orange
5e Kyu
Orange
Orange - Verte
4e Kyu
Verte
Verte - Bleu
3e Kyu
Bleu
Bleu - Marron
2e Kyu
Marron
1er Kyu
Marron
C.N Ier
DAN
Noire
Photo

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Autorisation Parentale
Je soussigné(e), M ou Mme ……………………………………………………………………………………………………
autorise mon enfant ………………………………………………………………………………………………………………
Né(e) le …………………………………………………………….. à : …………………………………………………………….
A pratiquer le karaté
En dehors des jours et heures prévus, le club décline toute responsabilité.
Groupe sanguin (copier sur la carte) : ………………………………………………………………………………….
Allergies éventuelles : ……………………………………………………………………………………………………………
Médicaments à ne pas administrer : …………………………………………………………………………………….
Adresse des parents : …………………………………………………………………………………………………………….
Numéro de téléphone Domicile : ………………………………………………………………………
Professionnel : ………………………………………………………………
Autre : ……………………………………………………………………………
Médecin habituel : Nom : ……………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Téléphone : ……………………………………………………………………
J’autorise le club à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas
d’accident.
Autorisation établie pour faire et valoir ce que le droit.
Fait-le ……………………………….. à ……………………………………
Signature
Précédée de la mention « Lu et Approuvé »

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Autorisation de diffusion de photos
Je soussigné(e), M ou Mme …………………………………………………………………………………………………
autorise n’autorise pas
Le webmaster du Club de Karaté des Pradettes à diffuser des photos de mon enfant ou
de moi-même sur le site internet du club.
(Ces photos ont pour but principal de mettre en valeur le travail effectué par le club vis-à-vis du Karaté).
Fait-le ……………………………….. à ……………………………………
Signature
Précédée de la mention « Lu et Approuvé »
Suivi des cotisations – section Karaté
Nom : ………………………………………………………. Prénom : ………………………………………………………….
eMail : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
DE 4 A 7 ANS
COTISATION ANNUELLE 150€ LICENCE COMPRISE
DE 7 A 12 ANS
COTISATION ANNUELLE 200€ LICENCE COMPRISE
PLUS DE 12 ANS
COTISATION ANNUELLE 232€ LICENCE COMPRISE
Montant
Date de
paiement
Organisme
payeur
N° de chèque
1° chèque
2° chèque
3° chèque
4° chèque
5° chèque
6° chèque
7° chèque
8° chèque
9° chèque
10° chèque

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Règlement
1 - Les pratiquants sont autorisés à entrer dans le Dojo aux heures des cours, et
uniquement après avoir rempli toutes les formalités administratives. Cf page1.
2- Chaque pratiquant est tenu de fournir dans un délai maximum de 15 jours un
certificat médical attestant que sa condition physique lui permet de suivre les
entraînements de la discipline choisie. Passé ce délai nous ne pourrons l’accepter en
cours.
3 – L’équipe pédagogique se donne le droit d’exclure de cours toute personne dont
l’attitude et le comportement risquerait de gêner les autres pratiquants et ceci sans
dédommagement concernant son abonnement.
4 - Le montant des abonnements peut être réajusté en début de saison sportive.
5 - Chaque pratiquant est tenu de souscrire une licence en début de saison ou lors de
son inscription. Pour les licenciés extérieurs au club, une copie de leur licence sera
obligatoirement demandée.
6- Les horaires et jours de cours sont susceptibles d’être modifiés en cours d’année en
fonction de l’évolution technique du pratiquant, (le professeur informera directement le
pratiquant), et d’évènements liés aux diverses pratiques (stages, compétitions…),
l’information se fera par voie d’affichage et sur le site internet du club.
7 - Les objets de valeur doivent être si possible évités ou remis en main propre au
professeur. Ils sont interdits chez les enfants et les adolescents.
8 - La direction décline toute responsabilité en ce qui concerne la perte ou le vol d’objets
ou vêtements déposés au vestiaire. Aucun vêtement ou objet ne doit rester dans les
vestiaires entre les cours.
9 - Les personnes bénéficiant de séances d’essai sont soumises au même règlement
intérieur que l’ensemble des pratiquants.
10 - Il est interdit de marcher pieds nus dans les couloirs et les vestiaires du gymnase.
11 - Il est strictement interdit de fumer à l’intérieur du gymnase.
12 - Les enfants doivent être présents au début des cours et doivent, pour ceux qui
n’ont pas l’autorisation de sortir seul, attendre leurs parents à l’intérieur du gymnase. Il
est demandé à ces derniers de respecter les horaires affichés.
Signature
Précédée de la mention « Lu et Approuvé »