Degree for which you are studying in 2012-2013

Bureau des Relations Internationales
Campus Universitaire de Fouillole
BP 250 97157 Pointe-à-Pitre
Cédex Guadeloupe
Tél : [phone] Fax : [phone]
Pôle Martinique : Tél : [phone]
Fax : [phone]
Document à transmettre par e mail à [e-mail] avant le 15 mai
2013
FORMULAIRE DE PRE-INSCRIPTION / STUDENT’S PRE-REGISTRATION FORM
I- Identité de l’étudiant
Please, fill in the application in Capital Letters
Nom / Family name:
_______________________________________
Prénom / First name:
_______________________________________
Date de naissance / Date of birth :
_______________________________________
Lieu de naissance / Place of birth:
________________________________________
Sexe / Sex :  M  F
Nationalité / Nationality: ________________
Adresse permanente / Permanent address:
______________________________________________
Code postal / postal code : ___________________
Ville/ Town : ______________________________________
Pays/ Country :___________________________________
 ___________________________________________
@ : ___________________________________________
II ETABLISSEMENT D’ORIGINE / SENDING INSTITUTION
Nom de l’établissement d’origine :_______________________________________________________________
Name of the sending institution
Nom du coordinateur: _________________________________________________________________________
Coordinator’s name
Adresse postale: _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(Tél & fax numbers , e-mail address)
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Photo
2013 - 2014
Ne pas compléter – réservé à l’administration
 Semestre 1  Semestre 2  Année
Pôle : _________________________________
Domaine : _____________________________
Qualité : _______________________________

Vous êtes candidat à l’Université des Antilles et de la Guyane:
Destination :
 Guadeloupe  Sciences Exactes et Naturelles
 Sciences Juridiques et Economiques
 Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives
 Département Pluridisciplinaire des Lettres et Sciences Humaines (Campus de St
Claude)
 Guyane  Sciences juridiques et Economiques  Sciences pour l’ingénieur
 Langues et Sciences Humaines
 Martinique  Lettres et langues  Sciences de l’Homme et de la société  Droit  Economie
 Département scientifique inter facultaire (DSI)
PERIODE
 Année universitaire / Full academic year
 1er semestre / Autumn semester(September-January)
 2ème semestre / Spring semester (February-June)
Date d’arrivée à l’U.A.G : _____/______/_________
Date de départ : _________/________/___________
Veuillez indiquer le but de votre séjour d’études
 Mobilité d’études / Studies mobility
(Vous assistez aux cours magistraux, aux travaux
dirigés, rendez des devoirs et passez des examens à la
fin du semestre).
 Travaux de recherches / Project work
(Vous effectuez des recherches en bibliothèque sur un
projet spécifique en vue de remettre un mémoire à
votre directeur de recherches)
 Nombre d’ECTS à obtenir au cours de la
période d’études
number of ECTS credits to be taken during the studies
at U.A.G
ECHANGES INTERNATIONAUX – STUDENT EXCHANGE
 ERASMUS
 ISEP
 AUF
 CREPUQ
 Caraïbe
 Accords bilatéraux
 Programme Européen
 Mobilité individuelle
 Autre
SENDING INSTITUTION
Diplôme en préparation en 2012-2013
Degree for which you are studying in 2012-2013
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Niveau d’études en 2012-2013
Study level in 2012-2013
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Domaine d’études / Field of studies
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Principal domaine et niveau d’études envisagé lors
de la mobilité à l’UAG en 2013-2014
Avez-vous déjà été inscrit(e) dans une université
française ?  oui  non
En quelle année avez-vous obtenu l’équivalent du
baccalauréat ? ________________
Nom de l’établissement : _________________________
Date : ……./………/ 2013
Signature de l’étudiant(e):
- Cadre réservé à l’administration
 Dossier remis par l’étudiant(e) le : …./……./2013
 Dossier transmis au bureau central des Relations
Internationales le : ……../……./2013
PIECES à FOURNIR LORS DE L’INSCRIPTION
- 1 photocopie de votre passeport
- 1 photocopie de votre assurance maladie
- 1 attestation d’inscription dans
l’enseignement supérieur en 2012-2013
- Liste des cours suivis en 2012-2013
- Courrier de recommandation pour les
étudiants en mobilité individuelle