Cas particulier des mammographies
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Séminaire ASN 16 décembre 2013 Radiosensibilité individuelle : Le cas particulier de la mammographie Catherine Colin Hospices Civils de Lyon, INSERM UMR 1052, Université Lyon 1 Radiosensibilité individuelle : Le cas particulier de la mammographie « Mammographie : Les seins sont des organes très radiosensibles et, dans les programmes de dépistage, la mammographie est pratiquée sur des personnes en bonne santé » Radioprotection 109, Commission Européenne La mammographie de dépistage Débats et controverses La mammographie Effet des rayonnements ? Rayon X = un carcinogène pour le sein Sein = organe radiosensible Wt x 2 en 10 ans Domaine particulier effets des faibles doses Les technologies innovantes : répétition de doses La mammographie Le dépistage, plusieurs situations Révisions en cours HAS, INCa 2014 Dépistage haut risque : BRCA1/2, familiaux, post-Hodgkin Dépistage individuel 30 ans 40 ans Dépistage organisé et individuel 50 ans Dépistage Organisé à partir de 50 ans : informer Bénéfices et limites du D.O. => document INCa 2013 http://www.e-cancer.fr/depistage/depistage-du-cancer-du-sein/espace-professionnels-desante/prescrire-comment-et-pourquoi Dépistage hors dépistage organisé Pas de cahier des charges pour la mammographie Le protocole standard du D.O. est appliqué 2 incidences par sein Dépistage radiologique renforcé Le haut risque U an r a p s i o ne f Une IRM Une mammographie Dépistage radiologique renforcé Le haut risque Doses cumulées Recommandations Age de début Mammographie USA: 25 y France: 30 y UK: 40 y Cumulative Dose Per breast 40 40 120 mGy 40 80 mGy y G m y G m y G m 40 mGy 20 y 30 y 40 y 50 y 60 y C. Colin et al., European Congress of Radiology Vienna, 2012; Scientific Session High breast cancer risks Radiosensibilité individuelle : Mammographie Les questions Un risque de cancer radio-induit ? Des populations à risque ? Mammographie, les questions Deux domaines d’investigation Des cancers radio-induits ? Dommages d’ADN réparation ? Epidemiologie Radiobiologie Etudes de cohortes : rayons X Etudes calcul de risque mammo Effets spécifiques des faibles doses Effets mammographies épithélium sein Effets Répétition de doses Mammographie Epidémiologie Pas de dosimétrie individuelle dans les études Facteurs Influençant la dose reçue Manque de compression ++ Volume sein Prothèses mammaires Forte densité Clichés supplémentaires Technologies : plaques, plein champ numérique, tomosynthèse ? Angiomammographie ? Mammographie Epidémiologie Les limites 1.Cancer fréquent 2. Effectifs aux faibles doses 3. Dose au fantôme Echantillons 1 000 000 à 10 000 000 10 mGy Echantillon 5 Millions de femmes Brenner, 2003 Dose au fantôme : Sous-estimation de 40% Young, 2002 Mammographie Doses, rappels Tube RX Dose efficace (mSv) Calcul au corps entier Dose dans l’air (mGy) Dose entrée (mGy) Dose organe (mGy) Calculée Détecteur ou film Mammographie Doses, rappels Niveaux de références diagnostiques Article 1 de l’arrêté du 12 février 2004 Dose entrée (DE) ≤ 10 mGy Dose Glandulaire Moyenne (DMG) 2,5 mGy Dose efficace résultante 0,6 mSv pour les 2 seins (nouveau coefficient pondération CIPR) Cancer radio-induit : la dose à l’organe +++ Cancer du sein radio-induit rayons X dans la population générale Les études de cohortes Etudes hétérogènes Biais Dosimétrie reconstituée Résultats dépendant « l’âge atteint » Radiation and Breast cancer: A review of current evidence. Ronckers, Breast Cancer Res,2004 De Vathaire et al., Radiation Epidemiology, INSERM Expertise Collective, Paris 2008 Cancer du sein radio-induit dans la population générale Les études de cohortes Effet carcinogène des expositions médicales répétées Pour des doses cumulées 100 mGy Dose-effet linéaire Facteur âge à l’irradiation : jusqu’à l’âge de 40 ans Majeur avant 20 ans Radiation and Breast cancer: A review of current evidence. Ronckers, Breast Cancer Res,2004 De Vathaire et al., Radiation Epidemiology, INSERM Expertise Collective, Paris 2008 Rayons X et cancer du sein BRCA1/2 Etudes de cohortes Exposés/non exposés Radiographie du thorax (0,5 mGy) avant 40 ans : RR = 1.97 (1.3-2.9) Andrieu, J Clin Oncol, 2006 Rayons X et cancer du sein BRCA1/2 Etudes de cohortes Exposés/non exposés Expositions avant 30 ans : Dose cumulée sein ≥ 17 mGy RR = 3.84 (1.67-8.79) Un design d’étude qui ne peut répondre aux conséquences des expositions APRES 30 ans ++++ Pijpe et al., BMJ, 2012 Cancers radio-induits Rayons X Dose cumulée mammographie BRCA1/2 Conséquences ? Recommandations Mammographie USA: 25 y France: 30 y Eu. Sty of Mastology: 35 y UK: 40 y Cumulative Dose Per breast 40 40 120 mGy 40 80 mGy y G m y G m y G m 40 mGy 20 y 30 y 40 y 50 y 60 y C. Colin et al., European Congress of Radiology Vienna, 2012; Scientific Session High breast cancer risks Mammographie et mortalité par cancer radio-induit Calcul du risque Facteurs de réduction de dose Balance bénéfice-risque selon baisse mortalité attribuée dépistage 40-49 ans : 9 à 72 décès K radio-induits 100 000 femmes dépistées Mammographies Calculs de risque population générale Estimation pour 100 000 femmes dépistées : Décès évités dépistage Décès cancers radio-induits mammo 40-49 annuel 90 9 à 72 50-59 bisannuel 270 20 Mammographies BRCA1/2 Uniquement des calcul de risque 30-35 ans : 130 décès par mammo pour 100 000 B. de Gonzales, 2009 Risque estimé sur la vie, avec une mammographie annuelle : 25 – 29 years => risque > bénéfice 30 – 34 years => bénéfice = 0 35 – 39 years => bénéfice si > 35 ans Berrington de Gonzalez, JNCI 2009 Mammographie Radiobiologie Des indicateurs pour une radiosensibilité individuelle ? BRCA1, BRCA2 ATM, CHEK2, P53 Tumeurs suppresseurs Radiobiologie Signalisation, cycle, réparation Kastan, 2007 Epidemiologie Radiolobiologie Travaux ex vivo Avec 2 conditions : Modèle cellulaire adéquate non transformé Conditions exactes de mammographie Epithélium mammaire non transformé Faibles doses : 2 mGy Faible énergie Débit de dose Filtrations • Inclusions patientes 2009-2010 • Financements : Hospices Civils de Lyon EDF Une étude multidisciplinaire : Radiologie Département Imagerie du sein, HCL Radiobiologie INSERM et Université Lyon 1 Service de génétique, HCL Radiophysique dosimétrie, Université Nancy 2 Biotechnologie cellulaire, HCL Anatomopathologie, HCL Biostatistiques, HCL Colin et al, Intern J Rad Biology 2011;87(11):1103-12 30 lignées – 21 500 cellules - 11 hauts familiaux ou mutés - 19 pas de risque identifié Avant irradiation 2mGy 4 mGy 2+2 mGy =séquence dépistage 2 mGy 2+ 2 mGy versus 4 mGy ?? Colin et al., Intern J Rad Biology 2011;87(11):1103-12 Expositions mammographiques ex vivo γ H2AX à 24h Ү-H2AX 4 constats DAPI Dommages à 2 mGy Effet dose et défaut de réparation à 24h CDB 0 mGy < CDB 2mGy < CDB 4 mGy Effet supra-additif de la répétition 2 + 2 mGy The LORD = LOw and Repeated Dose – effect CDB 2 mGy + 2 mGy > CDB 4 mGy Majoration hauts risques Colin et al., International J Rad Biology 2011;87(11):1103-12 Etude observationnelle des micronoyaux 6 Effet LORD Low and Repeated Dose effect HR 5 Cellules de femmes à haut risque familial 4 LR 3 Cellules de femmes sans risque familial 2 1 0 0 mGy 2 mGy 4 mGy 2+2 mGy Colin et al., International J Rad Biology 2011;87(11):1103-12 Des dommages spontanés avant irradiation Taux de CDB spontané A. Pas de risque génétique B. Haut risque génétique Colin et al., International J Rad Biology 2011;87(11):1103-12 Effets des très faibles doses 1 mGy Rothkamm et Löbrich, PNAS 2003;100(9):5057-62 Even a lack of repair at repair time 72h Grudzenski, PNAS 2010;107(32):14205-10 Radiosensibilité individuelle aux faibles doses déjà démontrée Slonina, 2007 Hauts risques Radiobiologie :des résultats transférés vers la clinique Une seule incidence par sein en dépistage associée à l’IRM MLO 1 oblique droit 1 oblique gauche Calcifications? Carcinome in situ ?? High Family risk patients Colin et Foray, Breast 2012;21(3):409-10 Previously treated with RxTh for a Hodgkin Colin C. et al., Radiology 2012;265(3):669-76 ATM hétérozygote dans la population générale Un problème de santé publique sous-estimé ? BRCA1 et 2 : environ 1/1000 ATM hétérozygote : environ 1/100 1% cas individu porteur ATM hétérozygote : Mesures à prendre pour limiter toutes expositions du sein Mammographies de dépistage : Le risque de cancer radio-induits pourraient dépasser les bénéfices d’une détection précoce Swift M, NEJM 1991 Conclusions Deux types d’indicateurs pour une radiosensibilité individuelle aux faibles doses de rayons X Epidemiologie : Rayons X Cancer radio-induit sein Population générale vs BRCA1/2 Radiobiologie Dommages conditions d’exposition mammographique Modèle cellulaire adéquat Hauts risques familiaux Y compris non mutés Vs pas de contexte génétique Radiology 2012,Volume 264: Number 3 Conclusions Des indicateurs d’une radiosensibilité individuelle : Epidémiologie Radiobiologie Suffisamment d’arguments pour limiter les expositions haut risque ?? Effets rayonnements : un facteur parmi d’autres ? Séminaire ASN 16 décembre 2013 CONCLUSION Perspectives La radiobiologie : vers une prise en charge personnalisée des femmes dépistées ? Un test évaluant les fonctions de réparation de l’ADN ? Des biomarqueurs de mauvaise réparation ? Les travaux sur le microenvironnement péri-épithélial ++ Conséquences éthiques et sociétales de tels tests chez des femmes asymptomatiques ? Séminaire ASN 16 décembre 2013 Merci aux collaborateurs : Hospices Civils de Lyon ASN INSERM et CRLC UMR 1052 Equipe Pr Puisieux/Foray Université Lyon 1 Université Nancy 2 Radiophysique Alain Noël INSERM IGR Equipe Florent de Vathaire Merci : Hospices Civils de Lyon EDF
