
 
 
 
FORMULAIRE ENGAGEMENT 
OPERATION COLLECTIVE 2013 
Appartenance  à  un  groupe ? 
(si oui lequel / effectif) 
Capital détenu >25 %   <25% 
Groupe : __________________ 
Effectif Groupe: _____________ 
 
Description et périmètre des activités :  ___________________________________________________  
 ________________________________________________________________________________________  
 
Je  soussigné  M/Mme  _____________________,  en  tant  que  ______________________ 
m’engage à mettre en place une démarche de management environnementale par étapes selon 
le référentiel AFNOR FDX 30-205 et vise une reconnaissance de : 
Niveau  1           Niveau 2    
 
1) Je m’engage personnellement : 
- A identifier les impacts environnementaux de nos activités, produits et services dans le  développement de 
notre entreprise, 
- Au respect et à la mise en conformité avec les textes législatifs et réglementaires applicables, 
- A prévenir les risques de pollution chronique et accidentelle, 
- A sensibiliser l’ensemble du personnel aux risques environnementaux, 
- A maîtriser les coûts de gestion de l’environnement et à suivre dans le cadre de l’amélioration continue les 
performances environnementales de l’entreprise 
 
2) Je désigne : 
_________________________ 
_________________________ 
comme animateur environnement pour soutenir cette démarche et je compte sur la participation de tous 
pour que notre objectif soit atteint.. 
 
3) J’ai bien pris connaissance que : 
 - cet engagement est valable pour une durée de 12 mois à compter de la date de signature, 
 - cette charte n’a pas valeur de certification et n’engage pas l’entreprise à l’obtention d’une reconnaissance 
officielle par tierce partie. 
Le  soussigné  déclare  que  l’entreprise  est  en  situation  régulière  au  regard  de  ses  obligations  fiscales  et 
sociales 
 
Fait à ________________, le _____/_____/_____      Signature et cachet de l'entreprise