La Tuberculose

La Tuberculose
Est une maladie infectieuse causée par l’organisme mycobacterium tuberculosis.
Il s’agit d’un bacille ( c.à.d une bactérie allongée en forme de bâton) de 5µm de
longueur. Il est aussi appelé le bacille de Koch (BK) d’après le nom du
découvreur en 1882. On utilise aussi l’appellation ‘Bacille acide et alcoolo
résistant’ car la paroi résiste aux désinfectants chimiques.
Le bacille est capable de survivre à l’extérieur du corps humain pendent trois
mois cependant sans pouvoir se multiplier.
L’épidémiologie
La tuberculose était une maladie endémique dans beaucoup de pays y compris
l’Occident jusqu’ au siècle passé. Elle l’est toujours en Afrique et certaines
autres régions du monde.
Son incidence a été constamment en diminution en 100 ans. Nous assistons
actuellement à une recrudescence dans les pays développés en raison
d’immigration et du Sida.
La mortalité due à la tuberculose était de 50% il y a 50 ans. Elle est
actuellement fortement diminuée grâce à l’apparition des antibiotiques et
l’augmentation du niveau de vie.
Anatomopathologie
Le bacille de koch peut se multiplier et ainsi provoquer une infection dans
presque tous les organes du corps. Cependant les première organes (la primoinfection) cible sont presque toujours les poumons.
La multiplication cellulaire et la réaction inflammatoire qui en découlent sont
responsables des dégâts et notamment de la nécrose tissulaire de l’organe atteint.
Aspects Cliniques
Il faut distinguer entre la primo-infection et la post primo-infection appelée aussi
l’infection secondaire.
1)La primo-infection : Elle concerne une personne qui n’a jamais été en
contact avec le BK et qui n’a donc pas une immunisation spécifique vis à vis
du BK . Elle est amenée à inhaler une quantité de BK aérosolisé dans l’air
par exemple par un tuberculeux contagieux qui tousse. Les bacilles qui
atterrissent les endroits où les poumons sont le plus aéré ( quasi toujours dans
la partie inférieure des lobes supérieurs ou la partie supérieure des lobes
inférieurs) se multiplient et provoquent quelques foyers de nécrose tissulaire
locale. Peu de temps après des bacilles sont drainés par les voies
lymphatiques vers les ganglions satellites au niveau des hiles et ensuite vers
les ganglions du médiastin où la réaction inflammatoire est en générale très
sévère induisant une nécrose et un agrandissement des ganglions. A ce stade
les bacilles ont tendance à s’échapper dans la circulation sanguine et de
s’installer et se multiplier notamment dans les organes bien oxygénés ( le
sommet des poumons, la métaphyse des os, le cerveau…). Ils y provoquent
les mêmes lésions tissulaires. Ce processus est lent et dure des mois voir des
années.
Six semaines à 3 mois après cette primo-infection, la personne atteinte
développe une immunité spécifique. C’est alors qu’ elle réagit positivement
au test intradermique.
Les foyers d’infections se cicatrisent et se fibrosent ensuite progressivement.
Certains se calcifient par la suite.
Plus de 90% des primo-infections passent inaperçues (on dit qu’ elles ont été
asymptomatiques). Elles sont découvertes ou bien de façon fortuite lors d’un
test intradermique de routine ou encore rétrospectivement lors d’une
radiographie thoracique révélant des micromodules ou des ganglions
calcifiés. Dans moins de 10% des cas la maladie se manifeste (Elle devient
symptomatique). Plus la personne est jeune plus ce risque existe et plus les
symptômes sont sévères pouvant aller jusqu’à la méningite tuberculose ou
tuberculose miliaire ( c.à.d disséminée) .
2)La post primo-infection (la tuberculose secondaire) :
malgré la
cicatrisation des foyers de primo-infection le bacille persiste souvent dans
l’organisme et peut y rester dans un état dormant pendant des années. La
tuberculose secondaire est le résultat d’un réveil de l’organisme dans l’un ou
l’autre foyer ancien quelque fois favorisé par un affaiblissement du système
immunitaire. Elle survient dans les organes les mieux oxygénés et
notamment dans les poumons et en particulier dans les apex, dans près de
80% des cas. La vitesse de l’évolution dépend du système immunitaire du
patient. Il apparaît au départ, des petits foyers de pneumonie qui grandissent
progressivement. Quand l’ un s’ouvre dans une bronche il s’ y vide et se
transforme ainsi en cavité. La paroi de la cavité bien vascularisée et aérée, est
un endroit très propice pour la prolifération bactérienne.
3) La tuberculose miliaire : Est une forme particulière de tuberculose
secondaire. C’est une dissémination massive des bacilles par voie sanguine.
Des centaines des foyers de prolifération bactérienne apparaissent dans
différents organes. La radiographie thoracique révèle des centaines de micro
nodules disséminés dans les deux champs pulmonaires. A ce stade l’état
général est très altéré, même si il y a peu de plainte respiratoire.
Symptômes
Les symptômes sont en général aspécifiques et d’apparition progressive.
- Toux : irritative et sèche
- Expectoration : La toux peut devenir productive surtout quand il y a
une cavitation. Les secrétions sont dés lors purulentes et parfois
hémoptôiques (contiennent du sang).
- Fièvre : Elle est modérée et plus forte le matin. La transpiration
nocturne est fréquente.
- Amaigrissement : Amaigrissement inappétence et altération d’état
général apparaît à un stade plus avancé.
- Douleur thoracique : En cas d’atteinte pleurale.
Diagnostic
1)Test à la tuberculine :Il s’agit d’injecter en sous cutané, en général sur la face
interne de l’avant bras. On recherche ensuite une surélévation et un
endurcissement local de la peau après 72 heures. Une vraie injection sous
cutanée ne doit pas saigner. Ce test a un intérêt relatif. Une réaction positive
prouve que la personne a été à un moment donné en contact avec le bacille (c à d
une primo-infection). Il n’ y a donc quasi aucun intérêt à le faire dans un pays
endémique car la majorité des gens sont positifs.
Quel est l’intérêt de ce test dans des pays non endémiques ? :
- Dépistage de primo-infection asymptomatique par contrôle annuel
chez des personnes à risques (personnel médical et paramédical,
étudiants,…). En cas de positivité il faut faire une radiographie
thoracique.
- En cas d’image suspecte au niveau de la radiographie thoracique ce
test peut servir d’un argument diagnostique.
Que faut-il faire devant un test à la tuberculine positif chez une personne
asymptomatique avec une radiographie normale ? :
- Si il s’agit d’un virage récent (test à la tuberculine négative l’année
passée mais positive cette année), chez une personne jeune de moins
de 34 ans, il faut faire un traitement de chimioprophylaxie (voir plus
loin).
- Si il s’agit d’un virage récent chez une personne plus âgée, il est
indiqué de faire une chimioprophylaxie si on estime que la personne
est à risque (ex : immunodéprimé,…) ou si il est possible qu il aie été
en contact avec des bacilles résistants. Dans le cas contraire on ne
traite pas.
- Si il n’ y a pas de preuve d’un virage récent parce qu’il n’ y a pas eu de
test antérieur, on a tendance à faire une chimioprophylaxie si il s’agit
d’un enfant (moins de 16 ans).
Le test à la tuberculine peut parfois être faussement négatif chez un patient
immunodéprimé ( personne âgée, lymphome, tuberculose miliaire,…)
2) prélèvement des expectorations : L’analyse par examen direct et la mise en
culture des expectorations permettent le diagnostic formel de la maladie. La
méthode habituelle est de demander au patient d’expectorer dans un pot stérile
au matin à jeun. La procédure est répétée en principe trois matins successifs car
le BK est généralement plus difficile à isoler que les bactéries conventionnelles.
Le pot fermé doit ensuite être acheminé rapidement au laboratoire. Le laborantin
fait le jour même une coloration spéciale ( Ziehl- Neelsen ou à l’Auramine)
permettant souvent de poser le diagnostic dans les tuberculoses très actives. La
réponse de l’examen direct parvient au médecin généralement dans les 24h. Une
mise en culture dans un milieu de culture spécial est aussi entamée
simultanément. Le BK prolifère lentement. Jusqu’à 3 mois de culture peuvent
être nécessaire avant de voir apparaître quelques bacilles.
Chez des patients ayant une toux non-productive il existe d’autres alternatives :
1) expectorations provoquées : en faisant un aérosol contenant une solution
saline hypertonique. Cette dernière irrite la muqueuse bronchique et provoque
des sécrétions par effet osmotique. 2) Fibroscopie bronchique. 3) Tubage
gastrique : les sécrétions bronchiques sont principalement avalées durant le
sommeil. Le BK résiste à l’acidité gastrique. Le jus gastrique peut ainsi être
récupéré au matin à jeun par une sonde gastrique. Le test est répété trois matins
successifs.
Traitement
Contrairement aux infections aux bactéries conventionnels, le but du traitement
est l’éradication totale des bacilles sans compter sur la défense immunitaire du
patient. L’expérience a montré que pour éviter les récidives et l’apparition des
souches résistantes, il est nécessaire d’ utiliser une association d’antibiotique (tri
ou quadri-chimiothèrapie) et pendant une période prolongée.
Le régiment classique :
-Rifampicine ( rifadine°) 10mg/Kg max. 600mg /jour
une seule prise au matin à jeun
Effet secondaire principal : perturbation des tests hépatiques, ou toxicité hépatique
-Isoniazide (Nicotibine°) 5mg/kg max. 300mg/j
une seule prise par jour
Effets secondaires : perturbation des tests hépatiques, ou toxicité hépatique,
neuropathie périphérique à prévenir par pyridoxine (Vit B6) 10mg/jour
-Pyrazinamide (Tebrazide°) 30mg/kg max. 2g/j
Effets secondaires : toxicité hépatique, arthralgie
-Ethambutol (Myambutol°) 15mg/Kg
Effet secondaire : névrite optique
Intéressant chez la femme enceinte par manque de tératogénicité.
Le traitement s’étale sur 9 mois. Rifampicine et Isoniazide constituent les piliers
principaux. Pyrazinamide est maintenu pendant les deux premièrs mois du
traitement. Si on suspecte un germe résistant ou chez un patient HIV,
Ethambutol est ajouté aux trois autres.
Chimioprophylaxie : consiste en une monothèrapie par Isoniazide 5mg/Kg/jour
durant 6 mois. le but est d’éradiquer les bacilles dormants et non encore actifs
afin d’éviter leur activation ultérieure et le développement de la maladie.
Rôle du personnel soignant
-Vaccination anti-tuberculose (BCG) :
le vaccin est une forme bovine du
bacille, atténué. Il protège à 70% pendant au moins 15 ans.
La vaccination dans les pays occidentaux peut être envisagée chez des personnes
à risque : le personnel médicale et paramédicale, les voyageurs dans des pays
endémiques ou des immigrés venant de ces pays. Il est bien entendu inutile de
vacciner ceux qui ont un test à la tuberculine positif. Une dose de 0,1ml est
injecté en intradermique au niveau du deltoïde. Les effets secondaire possibles
consistent en des réactions locales ou abcédation. Il est contre-indiqué de
vacciner les personnes immunodéprimées en raison des risques de BCG
disséminés.
- lors de la prise en charge d’un patient tuberculeux en hospitalisation :
1) il faut savoir que le patient reste contagieux pendant plus ou moins
trois semaines. Des mesures d’isolement sont donc d’application
durant cette période. Le patient peut sortir de sa chambre avec un
masque. L’isolement ne sera levé que quand l’examen direct des
expectorations devient négatif.
2) Il est important d’expliquer au patient que le traitement va être long et
la responsabiliser car il va devoir prendre en charge sa maladie en
sortant de l’hôpital. Il faut aussi le rassurer en disant que la tuberculose
est actuellement une maladie curable.
3) Expliquer au patient quand et comment prendre ces médicaments.
Parfois il est nécessaire de surveiller la prise des médicaments chez un
patient non disciplinés. En général les médicaments sont pris en une
fois au matin à jeun.
4) Expliquer au patient les effets secondaires possible du traitement :
notamment la diminution de l’effet des contraceptifs, la coloration des
urines et des lentilles de contact avec rifampicine. La possibilité de
troubles gastro-intestineux et le fait qu’il doit signaler au médecin une
diminution de l’acuité visualle.