La prise en charge de patients requérants d`asile en médecine

La prise en charge de patients requérants d'asile…
C. Layat
ARIC Bulletin No 41 / 2005
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La prise en charge de patients
requérants d’asile en médecine ambulatoire :
une question d’approche thérapeutique
Carine Layat1
Université de Genève
1. Tenir compte du contexte…
L’immigration fait partie des préoccupations contemporaines que toute société moderne ne
peut à l’heure de la mondialisation mettre de côté. Si le phénomène migratoire existe et
perdure au fil du temps, les nouvelles proportions qu’il a pris au cours du XXe siècle sont très
différentes et ce mouvement migratoire ne peut que s’accentuer davantage au cours du
présent siècle. L’installation progressive dans les pays occidentaux des populations souffrant
de mauvaises conditions de vie dans leurs pays ne va que s’accroître. Les guerres, les
violations des Droits de l’homme, les bouleversements économiques, politiques et sociaux, la
globalisation encouragent voire même provoquent le phénomène migratoire.
Tous les pays d’accueil doivent à ce jour faire face à cette réalité et se donner les moyens
d’accueillir ces populations migrantes. La diversité des contacts et des échanges entre
personnes venant de différentes cultures est grande et sa réussite dépend beaucoup de la
volonté de chacun de respecter les droits et les devoirs des uns et des autres.
En Suisse, la politique en matière de migration et d’asile a suivi une longue tradition
humanitaire qu’elle a acquis au fil du temps. Au cours du XXe siècle, l’immigration est pour
l’économie suisse un fait structurel. Nombre d’immigrants étaient des travailleurs manuels
originaires de pays européens peu développés économiquement. L’évolution en dents de scie
des taux d’immigration et d’émigration est une des raisons pour laquelle la Suisse n’a pas
élaboré, pendant longtemps, une politique de migration stricto sensu. Néanmoins, à la fin des
années 80, la Suisse comme ses voisins européens connaît des changements considérables
dans les flux migratoires. Suite à la diminution des travailleurs immigrants, un nouveau type de
population, les requérants d’asile, est en forte croissance. Il est composé d’une grande
diversité culturelle. La Suisse doit alors faire face à différents problèmes. En plus de la
progression du pluralisme social et culturel qui s’accélère avec la venue des requérants d’asile,
elle se retrouve face à un début de crise économique ainsi que face à la création de la
Communauté Européenne dont elle ne fait pas partie. Ces deux faits majeurs vont la pousser à
préciser sa politique de migration.
Depuis les années 90, la politique suisse en matière de migration et d’asile tend vers la
fermeture, favorisant la marginalisation des requérants (interdiction de travailler, assistance
socio-économique réduite, isolement social, etc.). Le climat actuel parmi la population suisse
tend vers la réduction de l’augmentation de la population étrangère. Les initiatives populaires
lancées régulièrement dans ce but et le mécontentement général renforcent l’esprit de
fermeture et de repli en ce qui concerne l’admission de personnes requérantes d’asile, mettant
ainsi à rude épreuve la longue tradition humanitaire de la Suisse.
Ce rapide survol socio-historique de la politique suisse en matière de migration est un premier
jalon pour mieux saisir d’une part, la politique officielle actuelle dans laquelle sont accueillies
les personnes requérantes d’asile et, d’autre part, l’esprit qui règne parmi les nationaux.
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Trop souvent la prise en compte du contexte social et politique n’est pas explicitée dans les
études. Pourtant, il a son importance puisque toute rencontre interculturelle, qu’elle se réalise
dans la sphère privée, familiale ou encore professionnelle comme dans les situations de soins,
est médiatisée par le contexte politique du pays d’accueil (Bourhis, Moïse, Perrault & Lepicq,
1998). Le point de vue sur l’adaptation appelé stratégie ou encore orientation d’acculturation
adopté par les individus lors de la rencontre entre personnes de différentes cultures fait
également varier la nature de la relation qu’ils entretiennent (Berry, 1997 ; Bourhis, Moïse,
Perrault & Lepicq, 1998).
2. et des spécificités du monde de la santé
Dans le domaine de la santé, cette adaptation entre médecin et patient migrant pose souvent
des difficultés et peut prétériter la relation thérapeutique et la qualité des soins. Du point de vue
des médecins, les soins de ces patients sont très souvent vécus comme difficiles (White &
Keller, 1998). La tendance consiste à attribuer ces difficultés à des dimensions intra-
personnelles du patient (facteurs d’âge, état-civil, statut socio-économique, culture, etc.).
L’attribution de ces difficultés aux individus constitue un risque de généralisation et notamment
de porter trop rapidement des jugements vis-à-vis de ces personnes (Bourhis & Leyens, 1994).
Archinard (1996) identifie bien cette tendance pour les patients migrants en rapportant qu’il est
commun dans le milieu de la santé de définir ces patients comme un groupe de patients
difficiles.
Diverses études suggèrent une relation entre certaines dimensions socio-démographiques
présentées par le patient et le comportement du médecin en consultation (par ex., Bertakis,
Callahan, Helms, Azari & Robbins, 1993 ; Ventres & Gordon, 1990), ce qui influe sur le
processus de diagnostic et des traitements prescrits (par ex. Ayanian & Epstein, 1991 ; Hannan
et al., 1998 ; Todd, Samaroo & Hoffman, 1993). Ces études indiquent encore que cette relation
entre les attributs sociodémographiques du patient et le comportement du médecin est en
partie expliqué par les perceptions, représentations et croyances des médecins à l’égard de
ces patients. Ainsi, la culture, le statut socio-économique, le genre, etc. influent sur les
représentations que les médecins se forment de leurs patients.
Certes, le monde médical recommande d’adopter un comportement objectif et impartial avec
chaque patient pour assurer la qualité des soins (Eisenberg, 1979). Il est également attendu
que les médecins ne jugent pas leurs patients sur la base de leur statut social, économique,
culturel, etc. Néanmoins, les recherches menées sur la catégorisation sociale et la formation
des stéréotypes en psychologie sociale montrent qu’aucun individu - de notre société
occidentale du moins - n’échappe à certains fonctionnements de la nature du raisonnement
humain. Par conséquent, les attentes déontologiques du monde médical ne sont tout
simplement pas réalistes.
Les études en cognition sociale (par ex. Hamilton & Trolier, 1986) montrent que tout être
humain utilise des processus de découpage, classification, catégorisation et simplification de
l’environnement social pour pouvoir lui donner sens et le gérer. Ainsi, pour mieux appréhender
la réalité sociale, les individus usent de catégories sociales permettant d’y classer les
personnes ou groupes de personnes. Ces catégories sociales ont pour caractéristique d’être
généralisantes, assignant au même type de représentation des individus partageant une même
caractéristique sociale saillante (comme l’origine culturelle, le genre, etc.) (Andersen, Klatzky &
Murray, 1990 ; Hamilton et al., 1986). Autrement dit, tout individu appartenant par exemple à la
même culture ou ayant le même sexe, est classé de façon inconsciente et automatique à une

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représentation d’un même genre. Dans le cadre des soins, la contrainte de temps, la
complexité de la réalité clinique, le besoin de résoudre rapidement le problème du patient sont
autant de facteurs qui rendent le médecin vulnérable à ces processus de représentation
généralisante (van Ryn & Burke, 2000).
Au vu de ces recherches, et pour reprendre l’idée d’Archinard (1996), il est plus approprié de
rechercher l’origine des difficultés de la consultation médicale avec un patient migrant dans la
présentation des symptômes par le patient, l’attitude émotionnelle du médecin et dans le type
d’interaction qui s’instaure entre le médecin et son patient. Il faut donc davantage penser à une
situation de soin difficile plutôt qu’à un groupe de patients difficiles.
Malgré cela, l’interaction entre un médecin et un patient migrant place le médecin face à des
difficultés multiples qui complexifient la perception de la réalité clinique. Tout d’abord, la
barrière des langues ne permet pas d’assurer la communication verbale qui constitue un des
fondements de la consultation. Même si les échanges entre médecin et patient font de
fréquents recours à des codes fondés sur la gestualité (par ex., lors de l’examen physique) et
quelques fois sur le langage iconique (par ex., la radiographie), l’essentiel d’entre eux se
réalisent au moyen du langage verbal.
Prises dans leur ensemble, les caractéristiques socioculturelles de la population des patients
migrants et de celle des soignants laissent présager des décalages considérables sur le plan
linguistique. Parmi les patients migrants venant en Suisse en tant que requérants d’asile ou
travailleurs saisonniers, il est peu commun qu’ils parlent le français couramment. Médecin et
patient se retrouvent donc dans l’impossibilité de communiquer adéquatement comme
l’exigerait une situation de soin.
Selon les contextes hospitaliers, le travail avec un interprète qualifié reste peu exploité et
réalisable. Une étude menée dans toute la Suisse dans les départements de médecine interne
et de psychiatrie montre que respectivement 34% et 49% des médecins perçoivent la
communication avec des patients allophones comme difficile et très difficile (Bischoff, 2001).
Selon la même étude, seulement 4% des médecins exerçant en médecine interne disent
travailler souvent avec des interprètes qualifiés. Près de 80% d’entre eux demandent souvent à
la famille et aux amis du patient ou encore au personnel de l’hôpital de traduire. L’utilisation
d’interprètes non-qualifiés en consultation pose néanmoins des problèmes de nature différente
comme les problèmes de confidentialité ainsi que de contrôle de la qualité de l’information
traduite.
Deuxièmement, il existe des degrés très variables de congruence entre les représentations que
se font le médecin et le patient de l’environnement social voire physique. L’insertion sociale,
culturelle ou encore économique, le vécu et la connaissance que chaque individu a développés
au sein de ses groupes d’appartenance vont faire varier la grille de lecture utilisée pour donner
du sens aux événements. Ainsi, le patient migrant dont l’appartenance sociale et culturelle
diffère de celui du soignant témoigne de la divergence des regards qui peuvent être portés sur
la maladie, les explications et la thérapeutique s’y rapportant (Kleinman, 1980).
Troisièmement, le parcours migratoire du patient complexifie la relation qui s’instaure entre
médecin et patient. Plus particulièrement dans le cas de la prise en charge de patients
requérants d’asile, le médecin doit être attentif à l’histoire passée et à la situation présente
dans laquelle ces patients se trouvent plongés. Souvent forcées sous des pressions d’ordre
politique, sociales et/ou économiques de laisser plus au moins durablement leur pays, les
personnes requérantes d’asile se retrouvent dans le pays d’accueil à devoir affronter une
réalité socio-économique et juridique nouvelle souvent difficile à gérer. Leur statut de santé

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dépend de multiples facteurs. Lors de la phase pré-migratoire, des facteurs nutritionnels, socio-
économiques et éducationnels ou encore les expériences avec le milieu médical influencent la
santé physique et psychique du requérant d’asile. La phase de la migration forcée peut être fort
débilitante. Incertitude, insécurité, privations de tout genre, traumatismes physiques et/ou
psychiques et stress sont autant de facteurs qui détériorent leur santé. Enfin, pendant la
période post-migratoire, l’adaptation des personnes au pays d’accueil provoque un degré
variable de stress. En fonction du vécu, la personne migrante peut être fragilisée donnant ainsi
peu de ressources pour s’adapter à sa nouvelle vie dans le pays d’accueil. Ainsi, pour
appréhender une situation de soin de ce type, tout un travail de compréhension, d’explicitation
et de négociation de la part du médecin est nécessaire pour assurer la qualité des soins
(Kleinman, 1987), plus particulièrement pour garantir l’adhérence au traitement (la compliance).
Finalement, la situation de soin avec des patients migrants peut être perçue comme une
difficulté en fonction du niveau de connaissance et de familiarisation que les patients ont du
système de soin occidental. En outre, le manque d’éducation à la santé de la part du patient
exige du médecin de prendre du recul par rapport à son propre rôle implicitement connu et
reconnu par les autres patients.
Pour faire face aux différents problèmes sous-tendus par ces situations de soins, les
institutions politiques et de santé suisses ont élaboré une stratégie de soins spécifique destinée
aux personnes migrantes (Office Fédéral de la Santé Publique, 2001). L’acquisition de
compétences à la dimension culturelle des soins est dès lors reconnue comme fondamentale
pour assurer la qualité et l’efficacité des soins aux personnes migrantes.
A cet effet, les études issues de l’anthropologie médicale montrent combien l’approche
thérapeutique adoptée par le médecin agit sur la mise en œuvre de ces compétences (Helman,
2001 ; Kleinman, 1987). Classiquement, la littérature médicale décrit deux types d’approches
thérapeutiques, l’approche biomédicale et l’approche globale ou appelée « centrée sur le
patient ».
Nous vous proposons tout d’abord d’introduire ces approches thérapeutiques d’un point de vue
théorique, de présenter leurs apports et leurs limites pour nous intéresser ensuite plus en détail
à l’approche thérapeutique mise en œuvre par des médecins genevois de premiers recours
soignant des patients requérants d’asile.
3. Les deux approches thérapeutiques classiques en médecine
3.1. L’approche biomédicale
Du temps des Grecs (par ex. avec Hippocrate) aux temps modernes (par ex. avec Peabody), la
relation entre le médecin et le patient a été reconnue comme participant très activement aux
soins. Les compétences « humaines » comme l’empathie, la sensibilité, le respect, etc. sont
autant de compétences qui permettent de satisfaire le patient et l’aident à recouvrir la santé
(Hippocrate cité par Archinard, 2000). Néanmoins, la littérature médicale du XXe siècle montre
que l’entretien médical tient peu compte de ces aspects et ne les considère pas toujours
comme une part essentielle de l’action thérapeutique (par ex.. H. Roter et al., 1997).
Il faut dire que la médecine occidentale s’appuie sur une tradition philosophique, scientifique et
culturelle qui ne valorise que très peu les aspects humanistes de cette science à l’avantage
d’une approche organiciste de l’homme.

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Descartes avec l’élaboration de sa théorie de l’esprit au XVIIe siècle est le premier à ouvrir la
porte à la dichotomie entre la substance physique possédant une étendue (res extensa)
mesurable, divisible et la substance pensante (res cogitans) sans étendue et par conséquent
indivisible. Cette conception philosophique est non sans avoir eu des conséquences
importantes sur la pensée médicale. Le dualisme corps et esprit et la diffusion de la pensée
positiviste apparue dès le XIXe siècle dans les sciences a permis le développement d’une
médecine scientifique quantifiable, mesurable et rationnelle, principalement centrée sur le
corps humain (Kremer-Marinetti, 1982). Des progrès prodigieux dans la compréhension des
mécanismes biologiques, physiologiques et pathologiques de moult maladies ainsi que de leur
thérapeutique sont le fruit d’une telle approche.
De la fin du XIXe siècle jusqu’à nos jours, Pasteur a de surcroît su convaincre par ses succès
que l’éradication de toutes les maladies infectieuses était possible. Autant d’évolutions qui ont
poussé la médecine curative à croire en la victoire ultime sur la maladie. Cette conception de la
médecine faisant toujours reculer un peu plus la mort des patients (Bensaïd, 1981) a beaucoup
séduit et s’est fortement enracinée dans la pratique médicale actuelle. Elle a également eu de
fortes implications sur l’approche thérapeutique des médecins. Pour certains anthropologues
médicaux (Good, 1998 ; Helman, 2001), ce type de médecine constitue une culture à part
entière qu’ils définissent comme la culture biomédicale.
Ainsi, l’approche biomédicale s’est imposée en tant que modèle thérapeutique dominant. Ce
modèle de soin se définit par une investigation clinique principalement centrée sur la maladie,
ses symptômes physiopathologiques et dysfonctionnements biologiques ; ce qui assure une
démarche diagnostique scientifique. Seul le patient, voire les organes atteints sont investigués
,sans considérer le contexte psychologique, social, familial ou encore culturel dans lequel le
patient est inséré. L’approche biomédicale part du principe que toute maladie a une cause et
peut être guérie. Le développement médical est par conséquent essentiellement centré sur une
médecine curative où investigations diagnostiques et actions thérapeutiques prédominent. Du
point de vue de la relation thérapeutique, seule l’expertise du médecin sert de référence. Le
professionnel de la santé occupe le rôle de savant comparé à celui du patient dont le savoir
lacunaire et « naïf » lui donne peu de place dans les décisions concernant sa prise en charge.
Le statut de médecin conférant un certain prestige et pouvoir (Freidson, 1984), il en découle un
style de relation thérapeutique asymétrique et paternaliste (pour une revue voir D’Ivernois &
Gagnayre, 1995) où l’interaction est régie par le médecin seul (Lazare, 1987).
Dans la pratique clinique actuelle, 66 % des consultations sont effectuées selon ce type de
modèle thérapeutique (Roter et al., 1997). Pourtant, les études montrent que la plupart des
patients s’en plaignent. Ils regrettent de ne pas avoir de place pour exprimer leurs émotions ou
parler de leur style de vie, de leurs craintes ou leurs attentes. Les raisons mentionnées à cela,
relèvent de la peur des patients d’être rejetés et humiliés par le médecin, de leur perception du
médecin vu comme un adversaire ou encore de leur problème à s’identifier à leur rôle de
patient (Caraher, 1998 ; Lazare, 1987).
Si l’approche biomédicale a la grande qualité de rechercher l’objectivité et la précision, elle
n’est pas sans limite et peut même porter préjudice à la qualité des soins. Ainsi, des études
internationales ont montré ses limites sur différents aspects notamment sur : a) des aspects
diagnostics (Cox, Rutter & Hobrook,1988), b) le suivi du traitement prescrit et de la prise en
charge (Kaplan, Greenfield, Gandek, Rogers & Ware, 1995), c) la qualité de la relation avec le
patient et le degré de satisfaction de ce dernier (Smith & Hoppe, 1991), d) le recueil exhaustif
des informations nécessaires au diagnostic (Bensing, Schreurers & de Rijk, 1996 ;
Frederickson, 1995), ou encore d) la capacité du patient à se responsabiliser face à sa propre
maladie (D’Ivernois & Gagnayre, 1995 ; Lacroix & Assal, 1998).