fiche bilan premiers secours

FICHE BILAN PREMIERS SECOURS
NOM : …………………………………………………………
PRENOM : …………………………………………………….
Date de Naissance : ……../………./………. Age : …………..
Sexe : ❏ Masculin
Adresse :
❏ Féminin
………………………………………………….
………………………………………………….
………………………………………………….
Personne accompagnée : ❏ Oui
❏ Non
DATE :
FICHE N°
Groupe Horaire :
Origine de l’alerte:
❏ Organisation
❏ Témoin
❏ PC
❏ Echo
❏ Autre
Classification :
❏ Traumatisme
❏ Malaise
❏ Maladie
❏ Demande de Médicaments
❏ Autre
DETRESSE VITALE
Etouffement
Mode d’Arrivée :
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Spontané Seul
Avec Témoin
Brancardé
VPSP
Sécurité
Secours Publics
Hémorragie
Inconscience
Bilan Neurologique :
Perte de connaissance :
Oui / Non
Désorientation :
Oui / Non
Motricité / Sensibilité :
Oui / Non
Pupilles égales :
Oui / Non
Bilan Circulatoire :
Tension : ..……./……… (<80mmHg)
Pouls : …………. / mn (<40/mn - >120/mn)
- Régulier :
Oui / Non
- Bien frappé :
Oui / Non
Pâleur :
Oui / Non
Sueurs :
Oui / Non
Bilan Ventilatoire :
SpO² : ………% (< 90%)
Fréquence : ……….. /mn
- Régulière :
Oui / Non
- Bruyante :
Oui / Non
- Cyanose :
Oui / Non
Bilan Lésionnel :
Arrêt Ventilatoire
Gestes effectués :
❏ Dégagement d’urgence
❏ Compression manuelle
❏ Garrot
Arrêt circulatoire
❏ Retrait du Casque
❏ Tampon Relais
❏ PLS
❏ Aspiration
❏ Oxygène inhalation - débit : ……………l/mn
❏ Position d’attente : ……………………………
❏ Oxygène Insufflation
❏ MCE
❏ DAE – heure de pose :…………………………..
❏ Pansement
❏ Echarpe
❏ Attelle
❏ Collier Cervical
❏ Coquille
❏ ……………………..
❏ ……………………..
❏……………………..
Plaintes de la victime (PQRST) :..………………………………………..
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………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
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Antécédents (MHTA) :
Maladie connue : …………………………………………………………...
Hospitalisation : …………………………………………………………….
Traitement : ………………………………………………………………...
Allergies : …………………………………………………………………..
Douleur
Contusion
Hématome
Plaie
Brûlure
Déformation
Fracture ouverte
Autre :………….
Observations :
Surveillance
Heure
Pouls
TA
Face
Dos
Echelle de Douleur (EVA) :
Pas mal
Très mal
0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10
Mode de Sortie :
❏ Sortie Simple
❏ Surveillance puis sortie
❏ Evacuation VPSP
❏ Evacuation SP/AP
❏ Décès sur place
Destination :
❏ Retour fête
❏ Retour domicile
❏ Autre PS : …………
❏ Centre Hospitalier
❏ Autre :
FR
Sat
T°
Groupe Horaire Sortie :
Chef d’intervention : (nom et signature)