ariation - Banque de données en santé publique

V ARIATION
A. LEGRAND, Infirmière SIAMU, licenciée en Sciences Hospitalières
F. THYS, Médecin urgentiste, coordonnateur du projet modélisation
E. VERMEIREN, Psychologue, Criminologue, coordonnateur du projet modélisation.
M. TOUWAIDE, Infirmier SIAMU, data-manager
W. D’HOORE, Médecin statisticien, professeur, École de Santé Publique, Clos Chapelle-aux-Champs, 30 B. 1200 Bruxelles
V. HUBIN, Kinésithérapeute, Data-manager
M. S REYNAERT, M.S. Reynaert, professeur, médecin Chef de Service
Cliniques universitaires Saint-Luc, Université catholique de Louvain
VALIDATION D’UNE GRILLE DE TRI : PREMIÈRE ÉTAPE DANS L’ANALYSE DU FLUX
DES PATIENTS ET DANS LA MODÉLISATION D’UN SERVICE D’URGENCE
RÉSUMÉ
SUMMARY
Validation d’une grille de tri : première étape dans l’analyse du
flux des patients et dans la modélisation d’un service d’urgence
Validation of a sorting stale:
Beginning stages in an influx analysis of patients
and in the models of an emergency service
Introduction :
Introduction:
Actuellement, la plupart des services d’urgences gèrent la multitude de sollicitations différentes dans une même unité de lieu et
grâce à la même équipe de soignants avec des conséquences
réelles sur les temps d’attente et sur la prise en charge de problèmes dont le degré d’urgence est très différent. Notre service étudie d’autres modèles de gestion basés sur un triage sur le temps et
l’orientation.
At present, most emergency services handle the multitude of
various demands in the same unity of place and by the same team
of nurses aides, with direct consequences on the waiting time and
in the handling of problems of varying degrees of importance. Our
service examines other administrative models based on a triage of
time and of orientation.
Méthode et résultats :
Methods and results:
Dans une étude prospective sur 679 patients, nous avons validé un
outil de triage inspirée du modèle CIMU permettant pour chaque
plainte de donner au patient en intervalle de temps informatif et
une orientation basée sur les moyens à mettre en œuvre pour
prendre en charge son problème médical.
In a prospective study on 679 patients, we have validated a triage
tool inspired from the ICEM model (International Cooperation of
Emergency Medicine) allowing patients to receive, while they wait,
information and training, based on the resources provided, in order
to deal with their particular medical problem.
Conclusions
Conclusion:
La validation de notre outil a été réalisée tant en terme d’utilisation
que de fiabilité. Il est apparu qu’avec le triage proposé, il existe
une réserve théorique de temps d’attente pour les patients dont
l’urgence est relative et qui pourrait être mieux utilisée pour
prendre en charge les urgences vitales.
The validation of this tool was carried out in terms of its utilization
as well as its reliability. It appears that, with the type of triage offered, there is a theoretical reserve of waiting time for the patients in
which the urgency is relative, and which could be better used in
the handling of more vital cases.
Mots clés : urgence, triage, modélisation, organisation
Key words: emergency, triage, model, organisation
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Recherche en soins infirmiers N° 72 - mars 2003
V ARIATION
VALIDATION D’UNE GRILLE DE TRI : PREMIÈRE ÉTAPE DANS L’ANALYSE DU FLUX
DES PATIENTS ET DANS LA MODÉLISATION D’UN SERVICE D’URGENCE
INTRODUCTION
L’augmentation croissante de l’activité des services
d’urgence de notre pays implique une réflexion sur le
mode actuel d’accueil des patients. En effet, le service
d’urgence accueille dans une même unité de lieu des
patients dont l’état clinique est très différent et les
attentes également (1,2,3). De la pathologie bénigne à
l’urgence vitale, tous attendent une prise en charge
complète et rapide. L’absence de mesure d’éducation
de la population à l’utilisation d’autre recours renforce
cette problématique.
Ce qui a pour conséquences :
1. Un encombrement des salles d’urgences ;
2. Un temps d’attente trop long pour un certain
nombre de patients ;
3. Une prise en charge rapide des urgences critiques
parfois différées ;
4. Un mécontentement, une insatisfaction de certains
usagers du service ;
5. Des difficultés à respecter la confidentialité ;
6. Des motifs de consultations cachés ou erronés ;
7. Des risques importants de détérioration de l’état de
santé des patients en attente ;
8. Des coûts élevés engendrés par la lourdeur de la
structure mise en place ;
9. Un stress et une charge de travail très lourde pour
l’équipe du service des urgences.
Un des problèmes majeur qui découle de ce volume
important de patients, est d’adapter l’organisation du
service des urgences, afin de mieux gérer ce flux de
patients (4).
C’est dans cette optique que le triage et la bonne orientation de ceux qui s’y présentent est devenu une exigence incontournable. Dès lors, notre service d’urgence étudie différents modèles de gestion de flux.
Dans ce contexte, le service des urgences a développé
un projet, soutenu par le Fond National de la
Recherche Scientifique, qui tente d’analyser et de
modéliser notre service quant à la prise en charge des
patients non programmés (5).
Pour ce faire, le service des urgences tente d’analyser
avec précision la population qui le sollicite et les
besoins réels en terme de soins de santé que cela
représente. En d’autres termes cela permet d’établir un
profil des utilisateurs de notre service.
D’autre part, une réflexion est menée quant à la pertinence d’un double tri préalable lors de l’admission de
malades. Afin de les orienter vers des modules de prise
en charge adaptés aux besoins engendrés par leur état.
Le but de cette réflexion est donc d’effectuer d’une part
un tri sur un délai requis de prise en charge du patient
(tri sur le temps) et sur le niveau de réponses en fonction de la plainte de départ du patient (tri sur l’orientation), et d’autre part diminuer les différents temps de
prise en charge du patient.
Le projet retenu se base sur trois niveaux de prise en
charge selon la plainte de départ, on y retrouve :
– « module 1 » (qui correspond au patient qui nécessite
une simple consultation non programmée sans actes
techniques ou diagnostiques) ;
– « module 2 » (qui correspond au patient qui nécessite
un bilan clinique mais aussi un bilan para-clinique
en urgence) ;
– « module 3 » (qui correspond au patient qui nécessite
une réanimation ou un monitoring continu).
Pour mener à bien ce projet, il a fallu mettre au point
un outil de tri fiable, facile et performant. Afin de
mieux accueillir les patients et leurs familles et surtout
afin de leur prodiguer les soins les plus adéquats possible en fonction de leur pathologies et de leur niveau
d’urgence, les auteurs, soutenu par toute l’équipe des
urgences, ont proposé une grille de triage qui semblait
être la plus adaptée à notre service.
But du travail :
– choix d’une grille adapté à nos besoins ;
– évaluer la facilité d’utilisation de cette grille ;
– évaluer sa pertinence et détecter ses limites
– adaptation du modèle de base ;
– validation de la grille comme outil de triage
Méthode :
Dans une étude prospective monocentrique (50.000
admissions/an), nous avons validé l’utilisation d’une
grille de tri inspirée du modèle CIMU (6) permettant
pour chaque plainte de donner un intervalle de temps
informatif (ITI), qui correspond au temps d’attente
maximum acceptable, en fonction de la plainte de
départ ; Ces ITI vont de l’ITI 1 (moins de deux minutes)
à l’ITI 5 (moins de 120 minutes) ; mais également un tri
sur l’orientation (module (MOD) 1 à 3).
Pendant une période déterminée (15 jours), nous avons
réalisé grâce à la grille de tri, un tri virtuel, (basé sur la
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VALIDATION D’UNE GRILLE DE TRI : PREMIÈRE ÉTAPE DANS L’ANALYSE DU FLUX DES PATIENTS ET
DANS LA MODÉLISATION D’UN SERVICE D’URGENCE
plainte du patient à l’admission) sur le temps et l’orientation; et nous avons comparé cette projection à la prise
en charge réelle du patient ainsi qu’aux paramètres suivant : temps réels de prise en charge et diagnostic final.
Nous avons ainsi pu évaluer la pertinence de cet outil
de triage.
La figure 1 représente le prototype de la grille utilisable. (Annexe 1)
Résultats :
Durant la période d’évaluation, 679 patients ont été
étudiés (moyenne d’âge : 42,4ans), on y retrouve
approximativement le même nombre de femmes
(49.80 %) que d’hommes.
Sur base des plaintes, le triage s’est effectué de la façon
suivante :
– triage sur l’orientation : on peut voir la distribution
des patients dans chaque module grâce au tableau
n° 1.
25 minutes et pour plus de la 1/2 d’entre eux doit être
compris entre moins de 1 h 30 et moins de 2 heures.
Le temps moyen d’attente au service des urgences
avant d’être vu par un médecin (que celui-ci soit stagiaire ou assistant) est de 23,4 minutes. Le temps
moyen de séjour des patients au service des urgences
(sans prise en compte de l’hospitalisation provisoire)
est de 2 h 20 minutes.
– confrontation entre temps attendus et temps réels :
On peut remarquer qu’avec le système actuel au service des urgences (tableau 3), les urgences vitales (ITI 1
et ITI 2) doivent encore attendre trop longtemps (entre
4 et 16 min) par rapport au temps qui avait été prévu
(moins de 2 min. ou moins de 10 min.), par contre les
gens qui peuvent attendre beaucoup plus (ITI 4 et 5),
eux, seront vus dans un délai moyen de 25 minutes
alors que le temps d’attente prévu pour leur plainte va
de 1 h 30 à maximum 2h ! Ce qui prouve bien que le
système actuel n’est pas optimal.
TABLEAU N° 3 : comparaison de chaque ITI avec les temps réels d’attente
et de séjour des patients au service des urgences
I.T.I
1
2
3
4
5
Tableau n° 1 : Distribution des patients dans chaque module
MODULE
Module 1
Module 2
Module 3
Obs
90
506
82
Pourcentage
13.3 %
74.6 %
12.1 %
Avec ce tableau, on peut constater que le module 2 est
le plus conséquent, ce module demande une réelle
prise en charge médicale et infirmière.
– triage sur le temps :
– confrontation entre orientation théorique et évolution réelle :
L’orientation en modules est adéquate et permet une
gestion sur 3 fronts des flux au lieu d’un seul.
– plaintes et items à rajouter :
Tableau n° 2 : Répartition des patients dans chaque ITL
– ITI 1 (= < 2 minutes)
– ITI 2 (= < 10 minutes)
– ITI 3 (= < 25 minutes)
– ITI 4 (= < 90 minutes)
– ITI 5 (= < 120 minutes)
Temps d’attente (en minutes)
moyenne Perc.25 Perc.50 Perc.75
4,2
-6,6
0,6
3,6
16,8
1,8
7,2
16,2
22,8
7,2
15
33
25,2
7,8
18
34,2
26,4
9
16,8
36,6
Quelques modifications ont toutefois dû être apportées
à la grille initiale ;
1,60 %
16,80 %
25,30 %
25,90 %
30,20 %
On peut donc retirer du tableau 2, que, en règle générale, le temps d’attente des patients au service des
urgences doit être pour 1/4 d’entre eux de moins de
En effet sur la nouvelle grille, ont été ajoutés les items
relatifs :
– aux problèmes ophtalmiques, ORL et dentaires qui
avaient été omis ;
– la douleur qui n’avait pas été prise en considération
alors que c’est une des causes principales de consultation au service des urgences ;
– les plaies superficielles ;
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– les assistances sociales et administratives telles que
demande de certificat, perte d’autonomie, demande
de placement, constat de coups et blessures,…
– l’accident de travail pour le personnel de l’hôpital tel
que la piqûre d’aiguille,…
Références bibliographiques :
(1) Brodsky D, Gallet M. Satisfaction de la clientèle du
service d’accueil et d’urgences d’un hôpital général.
Réan Urg 1994 ; 3 (4) : 413-416.
(2) Boivin H, Bojanovsky L. La réingénerie : un nouveau concept appliqué au triage à l’urgence.
L’infirmière du Québec 1997 : 27-32.
Discussion et conclusions :
En conclusion, différentes remarques ont pu être mises
en évidence tel que :
– la grille de tri est un outil facilement utilisable, adaptée à notre service des urgences,
– ce travail a permis de valider notre grille de triage sur
le temps et l’orientation,
– cette étude a mis en évidence une réserve de temps
(tableau n° 4) qui devrait être récupérée dans le futur
modèle pour raccourcir les temps d’attente des
urgences vitales.
– ce travail a permis d’identifier des manquements de
la grille et de modifier certains items de la grille,
– ce travail a permis d’analyser chaque sous-population se présentant au service des urgences.
Cette grille validée va permettre à chaque membre de
l’équipe soignante d’effectuer un tri adéquat du flux
des patients. Les modalités pratiques et l’intégration
dans la réflexion de modélisation sont à l’étude.
On peut donc dire que cette première étape de la
modélisation est très importante car elle a permis de
mettre en évidence les faiblesses du service qui seront
à combler afin d’améliorer la prise en charge médicale
et paramédicale des patients se présentant aux
urgences.
Elle a surtout mis l’accent sur la qualité de l’accueil qui
doit devenir une de nos priorités (7,8,9,10)
Il est évident que ce travail de modélisation doit être
continué afin de mettre en place les meilleurs outils
aussi bien organisationnels que structurels en fonction
de nos besoins propres.
Grâce aux différentes solutions apportées, chacun
pourra en retirer des bénéfices différents tel qu’un
meilleur accueil des familles, une prise en charge adéquate de chaque patient en fonction de leur degré d’urgence, des conditions de travail plus agréable pour le
personnel des urgences aussi bien pour les soignants
que pour les secrétaires, un meilleur travail d’équipe,
garant d’une collaboration optimale (11,12).
(3) Bojanovsky L. L’instrument de triage pour le service
d’urgence. L’infirmière canadienne 1984 : 4-42.
(4) Thys F, Reynaert MS. La place du service des
urgences dans le système de soins de santé : patients
ou impatients ? Louvain Médical 1997 ; 116 : 29-33.
(5) Thys F. Étude prospective d’analyse de flux-patient
en salle d’urgence et modélisation d’un nouveau service d’urgence. Université Catholique de Louvain.
FRSM 1997.
(6) Taboulet P, Fontaine JP, Afdjei A, Tran Duc C, Le
Gall JR. Triage aux urgences par une infirmière d’accueil et d’orientation. Réan Urg 1997 ; 6 (4) : 433-442.
(7) Picquet AF. Bien accueillir, c’est déjà soigner.
Travail de fin d’études, CPSI, 1996-1997.
(8) Fuks M. « Organisation des soins : des infirmières
d’accueil pour les urgences » Décisions santé 1994 ;
63 : 24-27.
(9) Germain S. L’accueil, premier soin en service d’urgences, Objectifs soins 1995 ; 32 : 28-29.
(10) Allombert S. Mieux intégrer les familles aux soins,
Objectifs soins 1995 ; 32 : 29-33.
(11) Labrecque G. Évaluation des clients à l’urgence :
le triage, Afin news-soins infirmiers et urgence
juillet 1994 : 11-15.
(12) Baron D. Fiche de poste de l’infirmière d’accueil
et d’orientation des urgences.
CHU de Nantes, 17 janvier 1994, 2p.
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DANS LA MODÉLISATION D’UN SERVICE D’URGENCE
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