Thésaurus protocoles de prise en charge des carcinomes des voies

THESAURUS
PROTOCOLES DE PRISE EN CHARGE
DES CARCINOMES DES VOIES
AERO-DIGESTIVES SUPERIEURES
Région Basse Normandie
Actualisation 2014

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Ce thésaurus des protocoles thérapeutiques en cancérologie cervico-faciale a pour ambition d’être le
référentiel régional dans le domaine.
Il a été écrit par des professionnels de spécialités différentes (radiothérapeutes, ORL, chirurgiens maxillo-
faciaux) appartenant aussi bien à la médecine publique que privée ou mixte, avec le soutien logistique du
Réseau Régional de Cancérologie de Basse Normandie
Ce thésaurus ne mentionne que quelques références bibliographiques récentes. Cela tient à la
« philosophie » qui a conduit à sa rédaction : décliner régionalement les SOR quand ils existaient
(oropharynx, cavité buccale, glande salivaires…) et écrire les pratiques régionales qui paraissent
consensuelles.
Ce thésaurus est un guide à la disposition de tous les praticiens de la région. Il ne dispense en rien des
concertations pluridisciplinaires qui restent le lieu privilégié de dialogue entre praticiens, et d’expertise des
dossiers, en particulier en matière d’imagerie et d’anatomopathologie.
Comme tout thésaurus il est appelé à être révisé régulièrement de façon à tenir compte des données
médicales nouvelles ou innovantes. Il situe également la place des essais thérapeutiques.
Ce document a une valeur pédagogique. Il combine les acquis de la connaissance scientifique avec
l’expérience des participants.
La décision du traitement définitif reste partagée par le médecin référent et son patient.

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SOMMAIRE
BILAN PRETHERAPEUTIQUE DES CARCINOMES EPIDERMOIDES ……………………. 4
CHIRURGIE CARCINOLOGIQUE .…………………………………………………………………. 12
RADIOTHERAPIE …………………………………………………………………………………………. 24
CHIMIOTHERAPIE ………………………………………………………………………………………… 33
ADENOPATHIES CERVICALES PRIMITIVES …………………………………………………….. 35
CARCINOMES EPIDERMOIDES CAVITE BUCCALE ………………………………………….. 40
CARCINOMES EPIDERMOIDES LEVRES …………………………………………………………. 49
CARCINOMES EPIDERMOIDES OROPHARYNX ……………………………………………… 54
CARCINOMES EPIDERMOIDES LARYNX ……………………………………………………….. 63
CARCINOMES EPIDERMOIDES HYPOPHARYNX ……………………………………………. 71
CARCINOMES EPIDERMOIDES BOUCHE OESOPHAGIENNE ………………………….. 78
CANCERS DU NASOPHARYNX ……………………………………………………………………… 81
CARCINOMES DES CAVITES NASALES ET PARANASALES ……………………………….. 88
TUMEURS MALIGNES DES GLANDES SALIVAIRES ………………………………………… 99
REACTIONS BUCCALES A LA RADIOTHERAPIE ……………………………………………… 108
REACTIONS DERMATOLOGIQUES A LA RADIOTHERAPIE ……………………………… 116
SUIVI POST-THERAPEUTIQUE DES CARCINOMES EPIDERMOIDES DES VADS .… 117
REMERCIEMENTS ……………………………………………………………………………………………………………. 122

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BILAN PRETHERAPEUTIQUE
DES CARCINOMES EPIDERMOIDES
D’après les recommandations de la
Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou
1 INTRODUCTION
Cette recommandation est destinée aux praticiens assurant la prise en charge des patients atteints de
cancers des VADS: spécialistes ORL ou maxillo-faciaux, médecins généralistes, radiothérapeutes et
oncologues, radiologues, anatomopathologistes, anesthésistes, médecins nucléaires. Elle veut être un
guide pour permettre de présenter les dossiers de ces patients en réunion de concertation
pluridisciplinaire avec l’ensemble des éléments permettant de proposer le plan thérapeutique le plus
adapté à l’ensemble des caractéristiques de la pathologie cancéreuse du patient selon « la médecine basée
sur les preuves » mais également dans le cadre d’une prise en charge globale intégrant ses comorbidités et
son contexte psychosocial.
Dans le souci de s’intéresser à un groupe homogène de patients, il a été décidé de ne prendre en compte
que le bilan initial des carcinomes épidermoïdes des VADS et d’exclure les cancers du cavum, des sinus de
la face, des glandes salivaires et de la thyroïde dont le bilan sera traité dans le chapitre correspondant. Le
bilan des adénopathies cervicales primitives métastatiques de carcinome épidermoïde en apparence sans
porte d’entrée est inclus dans cette recommandation.
CORRESPONDANCE ENTRE L’EVALUATION DE LA LITTERATURE ET LE GRADE DES RECOMMANDATIONS
Grade A
Essais comparatifs randomisés de forte puissance
Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Grade B
Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Etudes comparatives non randomisées bien menées
Etudes de cohorte
Grade C
Etudes cas-témoins
Essais comparatifs avec série historique
Accord professionnel s’appuyant sur :
Etudes comparatives comportant des biais importants
Etudes rétrospectives
Séries de cas
Etudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale)
Toute autre publication (cas report, avis d’expert, etc)
Réflexion du groupe de travail

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2 LE DELAI NECESSAIRE AU BILAN
Recommandation 1 : Le bilan doit être organisé le plus rapidement possible de façon à pouvoir initier le
traitement au plus tôt. Il est recommandé de limiter le délai entre la première consultation par l’équipe
qui va prendre en charge le patient et le recueil des éléments nécessaires à la prise de décision et à
l’organisation thérapeutique. Ce délai doit être idéalement de 2 semaines et ne devrait pas dépasser 4
semaines (Accord professionnel)
Les données de la littérature sur ce sujet portent principalement soit sur les retards diagnostiques liés aux
patients ou aux professionnels (retard à l’avis spécialisé) soit sur le délai entre le diagnostic et la mise en
œuvre du traitement, essentiellement pour la radiothérapie. Ces études sont rétrospectives portant aux
mieux sur des cohortes ou des méta-analyses. Le niveau de preuve des articles reste donc peu élevé.
Cependant un faisceau d’arguments milite en faveur d’un impact négatif du délai de mise en œuvre du
traitement sur le contrôle local et la survie.
3 EXAMEN CLINIQUE ET ENDOSCOPIES
Examen clinique et Panendoscopie
Recommandation 2 : Il est recommandé de réaliser un examen clinique complet de l’ensemble de la cavité
buccale, de l’oropharynx, du pharyngolarynx et du cou dans le bilan initial des cancers des VADS (GRADE A).
Une panendoscopie sous anesthésie générale est également recommandée avec palpation, réalisation de
biopsies, d’un compte-rendu détaillé accompagné d’un schéma daté et/ou d’une photographie ou d’un
enregistrement vidéo (GRADE B).
L’examen clinique complet est un élément essentiel du bilan dès la première consultation. Il permet
d’apprécier la tumeur, ses limites, son degré d’infiltration (palpation) et la mobilité des stuctures
(protraction linguale, mobilité cordale et aryténoïdienne…) Il permet dans 2 à 8% de détecter une deuxième
tumeur synchrone des VADS. Il doit comprendre la palpation cervicale (aires ganglionnaires) ainsi que celle
des cartilages et membranes laryngées.
L’endoscopie est réalisée sous anesthésie générale. Elle nécessite une coordination entre le chirurgien et
l’anesthésiste ainsi qu’un matériel adapté. Elle permet l’évaluation de l’extension tumorale, la recherche de
cancer synchrone, la palpation de l’ensemble des structures, l’évaluation des possibilités d’exérèse
endoscopique transorale voire de techniques particulières (Laser, Robot), la réalisation de biopsies et
éventuellement d’un tatouage des limites tumorales.
Recommandation 3 : Il n’est pas recommandé de réaliser des colorations vitales de la sphère ORL au cours
du bilan initial d’un cancer des VADS (Grade A). Les techniques de microscopie in vivo, comme
l’endomicroscopie confocale, doivent être réalisées dans le cadre de protocoles de recherche (Avis
d’experts).
Les colorants les plus utilisés pour l’aide au diagnostic des lésions des VADS, sont la solution de lugol (cavité
buccale, pharynx) et le bleu de toluidine+acide acétique (cavité buccale).
L’endomicroscopie confocale est une technique encore expérimentale en cancérologie ORL mais qui
permettra sans doute d’améliorer le diagnostic des lésions cancéreuses et précancéreuses et de mieux
évaluer les extensions tumorales muqueuses
Fibroscopie bronchique
Recommandation 4 : Il n’est pas recommandé de pratiquer une fibroscopie bronchique en l’absence
d’image thoracique suspecte (GRADE B).
Un avis pneumologique et un bilan correspondant seront demandés dans les autres cas