Prise en charge des patients âgés atteints de troubles cognitifs Muriel Rainfray Rôle du vieillissement dans l’apparition des troubles cognitifs Whitehall II Etude prospective - Suivi 10 ans 5 Tests cognitifs à l’inclusion Rôle des facteurs de risque vasculaires Leucoencéphalopathie periventriculaire Lésions microvasculaires Facteurs de risque vasculaires Mild Cognitive Impairement O Définition: troubles cognitifs portant exclusivement ou non sur la mémoire sans retentissement sur les AVQ O mnésique O vasculaire O multi-domaine O Evolution vers une démence O 10% par an La Maladie d’Alzheimer Incidence de la maladie d’Alzheimer et autres démencesPAQUID 1999 Maladie d’Alzheimer O Début 10 ans avant le début des troubles cliniques (perte de mémoire) O Troubles exécutifs O Restriction du vocabulaire O Phase d’état O Troubles de la mémoire épisodique O Aphasie-apraxie-agnosie O Retentissement sur les activités de la vie quotidienne O Evolution sur une très longue période O Mortalité accrue Maladie d’Alzheimer MMSE moyen au diagnostic Données BNA 2013 Atrophie cérébrale Angiopathie amyloïde Survie en fonction du stade de démence Kungsholmen project O 1307 sujets > 75 ans sans démence (suivi:7,4 ans) O 371 cas incidents (35%) O Démence: facteur prédicteur de mortalité O HR=1.7 (95%CI:1.47-1.92) O Responsable de 16% des décès O Survie après diagnostic : 4.1 ± 2.6 ans O Stade modéré : 14 mois O Stade sévère : 12 mois (F: 2.1 ans – H: 0.5 ans) Rizzuto D. Curr Alzheimer Res. 2012 Sep;9(7):795-800 Décision thérapeutique en présence de troubles cognitifs O Données à prendre en compte en cas de maladie d’Alzheimer O Stade de la maladie O Comorbidités neurologiques O angiopathie amyloïde – AVC O épilepsie vasculaire O Capacité à donner son consentement O Capacité à suivre correctement son traitement Confusion Définition DSM IV-R O Troubles de la perception de soi ou de son environnement O Troubles de l’attention O Troubles cognitifs O Troubles de la vigilance O Troubles psychiatriques O Anxiété • Début brutal • Fluctuation des signes Recrudescence vespérale O Délire A rechercher devant toute modification du comportement ou inversion du rythme nycthéméral Facteurs favorisants Troubles cognitifs sous-jacents (+/- démence) Immobilisation aggravée par contention Déficit visuel ou auditif Comorbidités multiples Dénutrition/déshydratation Polymédication ATCD de confusion (post-opératoire+++) Troubles de l’humeur (état dépressif) Facteurs déclenchants Tout épisode médical aigu Infections pulmonaires, urinaires Médicaments dont sevrage en BZD Syndrome coronarien AVC, hématome sous-dural, épilepsie Déshydratation, hypoxie, hyperglycémie… Dépression, stress, deuil… Toxiques : alcool, CO Classe Molécule DCI Neuroleptiques N.Atypiques Hypnotiques Clozapine Acépromazine Noctran Médicaments ayant des Antiparkinsoniens Artane, Lepticur ATD Phénothiaziniqu propriétés anticholinergiques imipraminiques es Leponex Psychiatrie Gastroentérologi e Antiémétiques Metoclopramide Métopimazine Oxybutynine Primperan Vogalène Ditropan Viscéralgine antispasmodiques Pneumologie Antihistaminiques Rythmologie Antihist H1 Antitussifs Bronchodilatateur s Antiarythmique Phénothazinique Phenergan, s Théralène Atarax Toplexil Atrovent Ipratopium Rythmodan Disopyramide Non anticholinergiques Domaine Classe médicamenteuse Psychiatrie Benzodiazépines et apparentés Antidépresseurs Neurologie Antiparkinsoniens dopaminergiques Antiépileptiques Gastro-entérologie IPP Cardiologie Digoxine, B-bloquant, Amiodarone Infectiologie Fluoroquinolones Antalgie Morphine, codéine, dextropropoxyphène, tramadol Corticoïdes à fortes doses Collyres mydriatiques Troubles cognitifs en oncologie O Liés à la localisation de la tumeur O Liés aux traitements O Radiothérapie O Chimiothérapie : chemobrain O Chirurgie lourde ou complications post- opératoires O Mais aussi avant traitement O surtout chez les plus âgés Prévalence en oncologie O Troubles cognitifs non liés au cancer O Cancer du sein avant chimio : 20% (1,2,3) O Cancer du colon avant chimio : 37% (4) O Cancer du testicule après chirurgie: 46% (5) O Facteurs de risque O Age O Maladies cardio-vasculaires O Chirurgie lourde +/- complications 1. Ahles TA. Breast Cancer Res Treat. 2008;110:143-52 2. Wefel JS. Cancer 2010;116:3348-56 3. Jansen CE. Support Care Cancer 2011;19:1647-56 4. Cruzado JA. Support Care Cancer 2014;22:1815-23 5. Wefel JS. Cancer 2010;117:190-6 Prévalence des troubles cognitifs chez les sujets âgés atteints de cancer Avant traitement Age MMS ≤24 MMS <24 IADL ONCODAGE n = 1435 Soubeyran 2014 77 (70-98) 20.3% 47.8% AQUITAINE N=348 Soubeyran 2012 77.4 (70-99) 19% 73% 80 ± 5.8 29.8% Kristjansson 2009 N=185 79.6 ± 5.7 6.4% PACE 2008 N=415 76.9 ± 5.2 13% ELCAPA N=457 Paillaud 2013 41.4% Quels troubles cognitifs ? O Mémoire récente ? O Orientation temporo-spatiale ? O Troubles exécutifs ? O Troubles attentionnels ? O Troubles visuo-spatiaux ? Importance de les connaître pour mettre en place une aide effective Quel retentissement ? O IADL O Budget O Médicaments O Transports O Téléphone O Planification des tâches O Suivi des RV O Organisation des courses, des repas … O Attention O Conduite automobile O Anxiété aggrave souvent les troubles cognitifs Jusqu’où aller dans l’exploration des troubles au moment du traitement ? O Consultation de gériatrie avec tests simples O MMSE O 5 mots de Dubois O Horloge O Fluence verbale O IADL O Imagerie cérébrale parfois faite pour le bilan de la tumeur O Revue de l’ensemble des prescriptions Et suppression des médicaments inappropriés chez les personnes âgées (Beers, Laroche, Stop & Start) Pour qui ? O Patients ayant une atteinte cognitive connue avant traitement O Perte d’autonomie ancienne avec des aides à domicile O Confusion post-opératoire O Prédictive de démence dans les 2 ans Quel accompagnement pour les troubles cognitifs ? 1. Consultations Mémoire / CMRR O O O 2. Diagnostic et suivi médical et médico-social De tous les troubles cognitifs En milieu hospitalier Prise en charge en orthophonie O Possiblement à domicile O Stimulation cognitive personnalisée O Consultation mémoire O Accueil de jour ou hôpital de jour O Orthophonistes 1. Psychothérapie de soutien O A l’hôpital O Non prise en charge en ville Quel accompagnement à l’hôpital ? O Infirmière TAS O Revient sur le diagnostic O S’assure qu’il a bien été entendu O Précise les modalités du traitement O S’assure du consentement du patient O Infirmière de coordination O Organise +++ les RV, les examens, le chemin clinique O Assistante sociale O Déclenche les demandes de prestations sociales O Propose la mise en place d’aides à domicile Quel accompagnement à domicile? O Le médecin traitant doit être tenu au courant des troubles cognitifs et des examens pratiqués O Surveillance infirmière à domicile O Aide à la toilette O Surveillance du traitement O Case management pour les cas complexes O Assurer le lien entre l’hôpital, les professionnels de ville, le secteur social O Effectuer un suivi personnalisé à domicile O Prévenir le médecin si des signes d’alarme sont constatés O Chutes, confusion, anorexie, laisser aller … Sera évalué dans PREPARE Décisions thérapeutiques en présence de troubles cognitifs Décision thérapeutique en présence de troubles cognitifs O Appréciation de la durée de vie O Les troubles cognitifs sont peu pris en compte dans les index prédisant la survie O Démence dans l’index de Charlson O Perte d’1 IADL dans l’index de Lee (budget) O Gravité du cancer : stade, évolutivité Considérations éthiques O Directives anticipées ? O Très peu en France O Décisions collégiales pluriprofessionnelles obligatoires O Arrêt de l’alimentation ? O Hydratation : soin ou alimentation ? Merci de votre attention