Des sommets aux abîmes

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Dr Frank Van Trimpont
Département de Médecine Aiguë
CH Hornu-Frameries
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 Sommets
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 Mal des montagnes
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 Œdème pulmonaire de haute altitude
 Abîmes
IN
 Barotraumatismes
A
 Œdème cérébral de haute altitude
SE
M
 Accidents de décompression
 Embolies gazeuses
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
IS
 Mal aigu des montagnes
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 Le mal aigu des montagne est susceptible de concerner
toutes les personnes qui pratiquent la montagne et ce :
IR
ES
 quelle que soit leur condition physique préalable,
de 3000 mètres.
A
 dès 2000 à 2300 mètres d'altitude mais plus souvent à partir
IN
 Sa fréquence augmente rapidement avec l'altitude : 15%
SE
M
des sujets à 2000 m, 60% à 4000 m.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Mal aigu des montagnes
SE
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IN
A
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 L'hypoxémie
 Altitude -> diminution de la pression barométrique,
responsable d'une diminution de la pression partielle en
oxygène (2 mm de Hg pour 100 mètres d'élévation) et donc
d'une hypoxémie hypobare
 Tolérance à l'exercice est réduite en altitude et les exercices
aggravent l'hypoxémie de repos.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
 Mal aigu des montagnes
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A
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 L'hypoxémie
 Réponse à cette hypoxémie :
 polypnée ->hypocapnie ->alcalose respiratoire ->réduction de la
ventilation et élimination rénale accrue de bicarbonates (HCO3-).
 Tachycardie sinusale et augmentation initiale du débit cardiaque
 Diminution d'affinité de l'hémoglobine pour l'O2
 Augmentation du volume sanguin cérébral par vasodilatation
hypoxique probablement plus intense que la vasoconstriction
hypocapnique.
 Polyglobulie : adptation permanente contribuant de façon
importante à la restauration de l'apport d'O2 aux cellules. Le pouvoir
oxyphorique du sang peut ainsi passer de 200 ml d'O2 par litre à 250260 ml.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Mal aigu des montagnes
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A
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 L'acclimatation
 En 24 à 36 heures, réponse rénale à ces modifications (=
acclimatation) ->élimination rénale accrue des bicarbonates
(HCO3-) -> retour du pH vers des zones physiologiques ->
hypoxémie diminue, symptômes du mal aigu des montagnes
disparaissent.
 Intérêt de la progressivité de l'ascension : laisser le temps aux
réponses physiologiques de se mettre en place.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
IS
 Mal aigu des montagnes
A
 Irritabilité
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 Céphalées
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ES
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 Clinique
 La symptomatologie débute dans les 24-36 premières heures,
pour une altitude de 2500 à 3000 mètres (période initiale
d'alcalose respiratoire non compensée).
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 Difficulté de concentration
 Nausées
 Anorexie
 Insomnie
 Vertiges
 Attitudes incohérentes (erreurs d’itinéraire, désencordements,…)
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Clinique
 A un stade de gravité ultérieur :
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 Mal aigu des montagnes
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 Céphalées résistantes au traitement symptomatique
 Vomissements
A
 Le stade suivant comporte :
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 Asthénie importante
SE
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 Dyspnée de repos
 Oligurie
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
 Mal aigu des montagnes
SE
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A
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 Traitement préventif
 Contre-indiquer des altitudes de plus de 2000 mètres pour les
patients présentant une pathologie responsable d'une hypoxémie
avérée ou potentielle ou mal équilibrée : insuffisance respiratoire
chronique, asthme au froid, insuffisance cardiaque, insuffisance
coronarienne, troubles du rythme, anémie, hémoglobinopathie,
thalassémie. Contre-indiquer pour des troubles psychiatriques
graves
 Contre-indiquer ces altitudes chez l’enfant
 Contre-indications relatives : Migraine sévère résistant aux
traitements habituels, épilepsie, psychisme fragile, affections de la
rétine, grossesse pendant le 1er ou le dernier trimestre, diabète
insulinodépendant, obésité, affection cardiaque équilibrée,
pathologie pulmonaire chronique, antécédents mineurs de
thrombose (paraphlébites, etc...)
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Mal aigu des montagnes
SE
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A
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 Traitement préventif
 Ne pas monter trop vite trop haut : ne pas progresser de plus
de 500 mètres de dénivelé par jour, au delà d'une altitude de 3
500 mètres
 Repos et prise de boissons sont indiquées jusqu'à ce que
l'acclimatation soit complète.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Mal aigu des montagnes
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ES
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 Traitement préventif
 Acétazolamide (Diamox), débuté 24 à 48 heures avant une
ascension pour les personnes susceptibles de développer les
symptômes, 1/2 comprimé à 250 mg 2 fois par jour :
A
 action diurétique diminue la pression du liquide céphalo-
SE
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rachidien,
 élimination accrue des bicarbonates ramène plus rapidement le
pH sanguin à la normale.
 Effets secondaires : dysesthésies, fatigue anormale liée à la
déshydratation
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Mal aigu des montagnes
SE
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IN
A
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 Traitement curatif
 Descendre!!!! C'est le seul traitement efficace à 100% .
Il convient de descendre d'au moins 500 mètres et plus si
nécessaire.
 Acide acétylsalicylique, efficace sur les symptômes les plus
bénins. Si ce n'est pas le cas, il convient de contre-indiquer la
poursuite de la marche et se reposer.
 Oxygénothérapie
 En l'absence d'amélioration, il faut discuter l’indication du
caisson hyperbarre
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
 Œdème pulmonaire de haute altitude
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 Concerne 0,5 à 2% des sujets au-dessus de 3000 m et
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A
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survient dans les 12 à 96 heures.
 Sans traitement la mortalité est de 40%. Il s'agit d'un
OAP non cardiogénique dont la symptomatologie n'est
pas différente de celle de l'OAP dit cardiogénique.
 Physiopathologie : altération de la membrane alvéolocapillaire, secondaire à une vasoconstriction pulmonaire
intense et augmentation de la pression capillaire.
Œdème pulmonaire constitué d'un liquide riche en
protéines parfois hémorragique.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Œdème pulmonaire de haute altitude
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ES
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 Clinique
 En plus de la symptomatologie du mal des montagnes, on
observe :
 Toux
IN
 Dyspnée de repos
A
 Fièvre modérée
SE
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 Cyanose
 Polypnée
 Crépitants
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 Œdème pulmonaire de haute altitude
SE
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A
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 Traitement
 Repos
 Oxygénothérapie et transfert urgent vers des altitudes
inférieures
 Caisson hyperbare indiqué en urgence si la descente ne peut
avoir lieu immédiatement.
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 Œdème cérébral de haute altitude
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 Concerne des ascensions au delà de 3600 à 4600 mètres
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A
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et survient dans les 24 à 48 heures.
 Sans traitement, mortalité de 50%.
 Tableau d'hypertension intracrânienne, troubles de
conscience, déficits neurologiques focaux, rares crises
épilepsie.
 Sur le plan anatomo-pathologique on observe des
lésions endothéliales vasculaires avec thromboses et
hémorragies, un œdème cérébral et pulmonaire.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Œdème cérébral de haute altitude
SE
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A
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 Clinique
 Nausées, vomissements et céphalées doivent faire évoquer le
diagnostic.
 L'augmentation de la pression intra-cranienne peut
provoquer convulsions, coma et décès.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
IS
 Œdème cérébral de haute altitude
SE
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IN
A
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 Traitement
 Repos, oxygénothérapie et transfert urgent vers des altitudes
inférieures.
 Dexamethasone
 Ibuprofen (400-600mg)
 Antiémétique
 Le caisson hyperbare est indiqué en urgence si la descente ne
peut avoir lieu immédiatement.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Accident de plongée
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 Plongée en apnée, risque = noyade
 Plongée { l’air comprimé, risque = barotraumatisme ,
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A
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accident de décompression et embolies gazeuses
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Barotraumatismes
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 Les cavités aériennes peuvent subir les
IR
ES
barotraumatismes liés à la plongée.
 Afin de prévenir au maximum ces accidents, le plongeur
doit adopter une vitesse adéquate lors de la plongée :
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A
 vitesse de descente de 20 à 30 mètres par minute
SE
M
 vitesse de remontée de 15 à 17 mètres par minute
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
 Barotraumatismes
SE
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IN
A
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 Barotraumatisme de l'oreille moyenne
 Clinique: otalgie, hypoacousie de transmission (sensation d'oreille
bouchée), lésions des tympans allant de la rougeur du manche du
marteau à la perforation tympanique.
 Barotraumatisme de l'oreille interne
 Il s'agit d'un barotraumatisme de l'oreille moyenne qui se transmet
à l'oreille interne.
Clinique : douleur, nausées ou vomissements, hypoacousie, vertiges
rotatoires.
 Barotraumatisme des sinus
 Clinique : douleur, epistaxis, larmoiements, nausées, troubles
auriculaires.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Barotraumatismes
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 Surpression pulmonaire = accident survenant à la
remontée.
IR
ES
 L'accident est d'autant plus grave que :
 il survient près de la surface,
A
 la masse d'air pulmonaire est grande au moment du blocage
SE
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IN
(phase inspiratoire),
 la vitesse de remontée est rapide.
 Physiopathologie : rupture des alvéoles responsable de
pneumothorax, pneumo médiastin, emphysème sous-cutané,
embolies gazeuses.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Surpression pulmonaire
 Clinique
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 Barotraumatismes
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 Signes généraux : pâleur, extrémités froides, fatigue intense,
SE
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A
cyanose , anxiété.
 Signes respiratoires : douleur thoracique à type de déchirure,
point de coté, dyspnée, crachats hémoptoiques ou hémoptysie,
toux, râles bulleux ou crépitants , silence auscultatoire si
pneumothorax.
 Signes neurologiques : douleurs, paresthésies, troubles visuels,
troubles auditifs, vertiges, vomissements, crises convulsives,
perte de connaissance.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
IS
 Barotraumatismes
SE
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IN
A
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 Autres :
 Coliques
 Placage du masque
 Algies dentaires, voire fractures dentaires.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
 Accidents de décompression
IR
IS
 Dus à l'azote dissous dans l'organisme, d'autant plus que la
SE
M
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A
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plongée a été profonde et qu'elle a duré longtemps.
Lors de la remontée trop rapide des bulles intra-tissulaires
d'azote peuvent se former. Elles ont une action mécanique
(obstruction vasculaire, dilacération tissulaire) et une action
métabolique par agrégation plaquettaire, initiation de
réaction inflammatoire, libération de substances vaso-actives
qui vont évoluer pour leur propre compte.
Le caisson hyperbare est le traitement de choix.
Pour éviter ces accidents, il existe des tables de plongée qui
permettent d'effectuer des paliers de décompression en
fonction de la durée et la profondeur de la plongée
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Accidents de décompression
IR
ES
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 Accidents de décompression de type 1
 Accidents cutanés
Correspondent à des bulles de gaz inerte sous la peau :
 puces (skin bends) : sensation de brûlure ou piqûre,
SE
M
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A
démangeaisons au niveau du tronc ou des membres supérieurs.
 moutons (skin rash) : éruption papulo-maculeuse avec
boursouflure de la peau souvent péri-ombilical ou lombaire.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Accidents de décompression
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 Accidents de décompression de type 1
 Accidents osteo-articulaires : "bends »
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 Bulles de gaz dans les tendons à proximité des insertions et dans
SE
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A
les cavités médullaires. Apparaissent de 30 minutes à plusieurs
heures après la remontée, par ordre décroissant: épaule, coude ,
genou, hanche, poignet, cheville.
 Clinique : au début douleur insidieuse devenant intolérable,
résistant aux antalgiques, cède à la recompression
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Accidents de décompression
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 Accidents de décompression de type 2
 Accidents neurologiques
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 Accidents labyrinthiques
 Mécanisme : Il s'agit d'une bulle dans l'oreille interne.
 Clinique : vertige à la remontée, empêchant la station debout avec
nystagmus associé, Romberg du coté lésé.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Accidents de décompression
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 Accidents de décompression de type 2
 Accidents neurologiques
SE
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A
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 Accidents cérébraux
 Plus de 50% des accidents de décompression avec atteinte neurologique
surviennent moins de 10 minutes après le retour en surface et les lésions
cérébrales sont plus précoces que les lésions médullaires.
 Mécanisme : bulle in situ (cerveau) ou par embolisation
 Clinique : déficit localisé partiel ou massif, convulsions, atteintes paires
crâniennes, hémiplégie, paraplégie, quadriplégie, troubles de la
conscience jusqu'au coma.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Accidents de décompression
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 Accidents de décompression de type 2
 Accidents neurologiques
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 Accidents médullaires
 Mécanisme : obstruction des veines épidurales par des bulles d'azote
Mode d'apparition : parfois rapide et brutal, on parle "'ictus médullaire",
mais souvent insidieux et très progressif ne réalisant que lentement la
paraplégie.
 Clinique : par ordre chronologique: douleur brutale en "coup de
poignard", de localisation rachidienne parfois thoracique, rétention
urinaire, paresthésies, ataxie et troubles de la sensibilité, parésie
s'aggravant progressivement, paralysie.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
IS
 Accidents de décompression
IR
 Accidents de décompression de type 2
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 Accidents respiratoires (Chokes)
 Douleur thoracique, toux non productive, détresse
A
respiratoire.
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 Accidents circulatoires
SE
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 Tachycardie, hypotension, choc hypovolémique.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
 Embolie gazeuse artérielle
IS
 Une surpression pulmonaire peut provoquer le passage
SE
M
IN
A
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ES
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de gaz alvéolaire dans la circulation systémique.
L'ischémie peut intéresser les coronaires, le cerveau,
d'autres artérioles systémiques.
 Durant la remontée, le volume de ces bulles augmente et
les signes apparaissent environ 10 minutes après l'arrivée
en surface : la symptomatologie dépend de la
localisation des bulles.
 Le diagnostic différentiel est difficile à faire avec les
accidents neurologiques de type 2, le traitement est
identique.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Diagnostic
SE
M
IN
A
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ES
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 Signes de bénignité
 signes cutanés,
 douleur locale isolée,
 céphalées,
 douleur abdominale sans signe général,
 otalgie ou surdité isolée,
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
A
IR
ES
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 Signes de gravité
 vertiges avec trouble d'équilibre,
 tout signe neurologique,
 signe thoracique ou respiratoire,
 signes généraux :
IS
 Diagnostic
IN
 asthénie intense, malaise, lipothymie,
SE
M
 angoisse, agitation,
 pâleur, marbrures, sueurs, extrémités froides,
 tachycardie,
 nausées, vomissements.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
 Les pièges
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 L’accident de décompression vestibulaire au décours de la


A
IN

SE
M

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plongée est trop souvent pris pour un " mal de mer " sur le
bateau.
Les paresthésies de l'hémicorps ou des 2 membres inférieurs
doivent faire évoquer l’accident de décompression
neurologique et non pas les " puces « .
L'hémorragie extériorisée (otorragie, épistaxis avec notion de
sang dans le masque du plongeur, hémoptysie, hématémèse )
oriente vers le barotraumatisme.
La perte d'équilibre, associée au vertige, fait penser à
l‘accident de décompression vestibulaire.
La douleur en coup de poignard rachidien ou thoracique est
signe d’accident de décompression neurologique.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
 Noter les caractères de la plongée
IS
 Ces éléments sont important à noter pour pouvoir
IR
ES
IR
documenter et argumenter la demande de prise en charge au
caisson hyperbare.
SE
M
IN
A
lieu de la plongée : océan, lac, rivière, carrière
chronologie des évènements
profondeur de la plongée et vitesse de remontée
activité pendant la plongée
gaz utilisés : air comprimé, mélanges (hélium, hydrogène), circuit
fermé
 évènements particuliers pendant la plongée : respect ou non des
tables de décompression, traumatisme, morsure par un animal
marin





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 Noter les caractères de la plongée
IS
 Ces éléments sont important à noter pour pouvoir
IR
ES
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documenter et argumenter la demande de prise en
charge au caisson hyperbare.
A
 condition physique du patient : fatigue, alcool, drogue
 quels gestes de sauvetages ont-ils été effectués?
IN
 D'un point de vue chronologique on constate, que la
SE
M
plupart des signes débutent à la fin de la plongée ou peu
de temps après : ils sont donc en faveur d'un accident de
décompression.
 Les facteurs de risque les plus fréquemment rencontrés
sont la plongée saturante avec erreur de palier ou profil à
risque, l'effort, et la fatigue
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IS
 SMUR
SE
M
IN
A
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ES
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 Signes qui motivent l'envoi systématique d'un SMUR
 Vertiges,
 tout signe neurologique,
 perte de connaissance,
 signes thoraciques, respiratoires, cardiovasculaires.
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 SMUR
IN
A
IR
ES
IR
IS
 Les autre signes sont qualifiés de signes bénins
 les signes cutanés,
 la douleur locale non systématisée,
 les céphalées,
 la douleur abdominale,
 l'otalgie,
 La surdité isolée
 En présence de signe de cette catégorie, il est alors
SE
M
indispensable de rechercher activement les signes généraux :
asthénie, malaise, angoisse, vomissements, tachycardie,
pâleur, marbrures...; car ils peuvent annoncer l'évolution vers
un accident grave, et déclenchent donc l'intervention du
SMUR.
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IS
 Traitement
SE
M
IN
A
IR
ES
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 En absence d'un médecin
 L'oxygénothérapie efficace est administrée par masque à
haute concentration (sac de réservoir à O2), au débit de 15
litres par minute.
 Mieux que de l'eau pure, un soluté reconstitué isotonique sans sucre - sera le plus adapté à l'hydratation orale : 1 litre.
 La dose d'aspirine (anti-agrégant plaquettaire)est de 250 ou
500 mg.
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 Traitement
SE
M
IN
A
IR
ES
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 Prise en charge médicalisée
 pose d'une voie veineuse périphérique
 remplissage vasculaire : colloïde 500 ml sur une heure puis en
fonction de l'hémodynamique
 antiagrégants : aspégic® 500 IVD, prévention de l'agrégation
plaquettaire, en l'absence de contre-indication
 corticoïdes : méthylprednisolone (Solumédrol) pour son
action anti-inflammatoire.
 Lidocaïne : mode d'action non élucidé, pas de consensus
 Rivotril 1 mg IVD en cas de crise convulsive.
 En cas de détresse vitale, intubation trachéale, massage
cardiaque ... en fonction de la symptomatologie.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
 Transport
SE
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A
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ES
IR
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 Le transfert non-médicalisé sera réservé
 aux bends en l'absence de tout signe général
 au barotraumatisme ORL avec doute sur l'atteinte de l'oreille
interne.
 Le transfert médicalisé sera la modalité la plus fréquente
 devant toute détresse vitale,
 en présence de trouble hémodynamique,
 en cas de suspicion de surpression pulmonaire,
 s'il existe le moindre signe de noyade,
 chaque fois qu'il persiste un signe d‘accident de décompression type
2.
 L'intervention primaire de l'hélicoptère : il est prudent
d'exclure de ce mode de transport tous les cas d’accident de
décompression cérébral évolutif, de surpression pulmonaire
et de noyade si le patient n'est pas intubé, ventilé, et stabilisé.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010
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 Indications du caisson hyperbare
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 Accident de décompression neurologique (médullaire

IR
ES
A

IN

SE
M

ou cérébral),
Accident de décompression vestibulaire,
Les chokes ,
Maladie de décompression,
Surpression pulmonaire.
 La recompression initiale doit se faire dans les 6
heures qui suivent les premiers signes.
Dr Frank Van Trimpont - Erasme 11 mai 2010