Anne CHASSEVENT - Service Central d`Authentification Université

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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
Année 2008 N°153
THESE
pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
DES de PSYCHIATRIE
par
Anne CHASSEVENT
née le 7 avril 1979 à Angers
Présentée et soutenue publiquement le 28 octobre 2008
MATERNITE ET CONDUITES ADDICTIVES
Enjeux et intérêts de l’addictologie de liaison en périnatalité.
Président : Monsieur le Professeur Jean-Luc VENISSE
Directeur de thèse : Madame le Docteur Morgane GUILLOU

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Sommaire
1. INTRODUCTION .................................................................................................................................................. 5
2. DEFINITIONS : USAGE, USAGE NOCIF, DEPENDANCE ........................................................................... 6
2.1. USAGE, USAGE A RISQUE ........................................................................................................................................ 6
2.2. USAGE NOCIF, ABUS ................................................................................................................................................ 7
2.2.1. Critères de l’abus d’une substance selon le DSM IV ................................................................................. 8
2.3. DEPENDANCE .......................................................................................................................................................... 8
2.3.1. Critères de la dépendance selon le DSM IV ............................................................................................... 8
2.3.2. Définition de l’addiction selon Goodman ................................................................................................... 9
2.4. SPECIFICITES CHEZ LA FEMME ENCEINTE .............................................................................................................. 11
3. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ................................................................................................................. 11
3.1. POPULATION GENERALE ....................................................................................................................................... 11
3.1.1. Tendances actuelles en France ................................................................................................................. 11
3.1.1.1. Consommation de substances ........................................................................................................................... 12
3.1.1.2. Troubles du comportement alimentaire ............................................................................................................ 18
3.1.2. Importance des polyaddictions ................................................................................................................. 19
3.2. PREVALENCE DES CONDUITES ADDICTIVES CHEZ LES FEMMES ENCEINTES ........................................................... 20
3.2.1. Consommation de tabac ............................................................................................................................ 20
3.2.2. Consommation d’alcool ............................................................................................................................ 21
3.2.3. Consommation de cannabis et autres substances illicites......................................................................... 26
3.2.4. Consommation de psychotropes ................................................................................................................ 31
3.2.5. Troubles du comportement alimentaire .................................................................................................... 32
4. CONDUITES ADDICTIVES CHEZ LA FEMME ENCEINTE : CONSEQUENCES ................................. 33
4.1. TABAC .................................................................................................................................................................. 34
4.1.1. Conséquences obstétricales pour la mère ................................................................................................. 35
4.1.2. Conséquences sur le fœtus et le nouveau-né ............................................................................................. 36
4.1.3. Allaitement ................................................................................................................................................ 38
4.1.4. Conséquences psycho-comportementales et développement des enfants .................................................. 39
4.2. ALCOOL ................................................................................................................................................................ 40
4.2.1. Conséquences obstétricales pour la mère ................................................................................................. 41
4.2.2. Conséquences sur le fœtus et le nouveau-né ............................................................................................. 42
4.2.3. Allaitement ................................................................................................................................................ 46
4.2.4. Devenir des enfants exposés in utero à l’alcool, conséquences psychiatriques et comportementales ...... 47
4.3. CANNABIS ............................................................................................................................................................. 48
4.3.1. Conséquences obstétricales pour la mère ................................................................................................. 49
4.3.2. Conséquences sur le fœtus et le nouveau-né ............................................................................................. 50
4.3.3. Allaitement ................................................................................................................................................ 51
4.3.4. Conséquences psycho-comportementales et sur le développement de l’enfant ........................................ 51
4.4. OPIACES................................................................................................................................................................ 52
4.4.1. Conséquences obstétricales pour la mère ................................................................................................. 53
4.4.2. Conséquences sur le foetus et le nouveau-né ............................................................................................ 54
4.4.3. Allaitement ................................................................................................................................................ 57
4.4.4. Conséquences psycho- comportementales et sur le développement de l’enfant ....................................... 57
4.5. COCAÏNE ET CRACK .............................................................................................................................................. 58
4.5.1. Conséquences obstétricales pour la mère ................................................................................................. 59
4.5.2. Conséquences sur le foetus et le nouveau-né ............................................................................................ 60
4.5.3. Allaitement ................................................................................................................................................ 61
4.5.4. Conséquences psycho-comportementales et sur le développement de l’enfant ........................................ 61
4.6. AUTRES DROGUES ILLICITES ................................................................................................................................. 63
4.6.1. Amphétamines, MDMA, Ecstasy ............................................................................................................... 63
4.6.2. Acide lysergique diéthylamide (LSD) ....................................................................................................... 64
4.6.3. Champignons hallucinogènes, Datura, Poppers, Kétamine, GHB… ........................................................ 64
4.7. BENZODIAZEPINES ET BARBITURIQUES ................................................................................................................. 64
4.8. IMPACT DE LA GROSSESSE SUR L’EVOLUTION DES CONSOMMATIONS ET RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE ....... 65
4.9. TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE (TCA) .......................................................................................... 66
4.9.1. Conséquences des TCA sur la fertilité ...................................................................................................... 66

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4.9.2. Conséquences obstétricales des TCA pour la mère .................................................................................. 67
4.9.3. Conséquences sur le foetus et le nouveau-né ............................................................................................ 68
4.9.4. Impact de la grossesse sur l’évolution des TCA et retentissement psychologique .................................... 69
4.9.4.1. Anorexie ........................................................................................................................................................... 70
4.9.4.2. Boulimie ........................................................................................................................................................... 71
4.9.4.3. Evolution dans le post-partum .......................................................................................................................... 72
4.9.5. Allaitement ................................................................................................................................................ 73
4.9.6. Conséquences psycho- comportementales et sur le développement de l’enfant ....................................... 74
5. CONDUITES ADDICTIVES, GROSSESSE ET INTERACTIONS MERE-ENFANT : HYPOTHESES
PSYCHOPATHOLOGIQUES ...................................................................................................................................... 74
5.1. PSYCHOPATHOLOGIE DES ADDICTIONS ................................................................................................................. 75
5.1.1. Structure, défenses et dépendance ........................................................................................................... 75
5.1.2. La place du corps et de l’agir ................................................................................................................... 78
5.1.3. Addictions et économie psychique ............................................................................................................ 79
5.1.4. Fonctionnement psychologique des sujets dépendants ............................................................................. 81
5.1.4.1. Approche catégorielle ....................................................................................................................................... 81
5.1.4.2. Traits de personnalité ........................................................................................................................................ 81
5.1.5. Addictions et comorbidités psychiatriques ................................................................................................ 83
5.1.6. Déterminants du processus addictif .......................................................................................................... 84
5.2. PSYCHOPATHOLOGIE DE LA GROSSESSE ................................................................................................................ 85
5.2.1. Processus de maternalité .......................................................................................................................... 86
5.2.2. La régression narcissique et la « préoccupation maternelle primaire » .................................................. 88
5.3. CONSEQUENCES DE LA PROBLEMATIQUE ADDICTIVE MATERNELLE SUR LES INTERACTIONS MERE-ENFANT ......... 89
5.4. FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX INFLUENÇANT LE DEVELOPPEMENT PSYCHO-COMPORTEMENTAL DE L’ENFANT 93
5.4.1. Dans le cas de consommation de substances psychoactives ..................................................................... 93
5.4.2. Dans le cas de troubles du comportement alimentaire chez la mère ........................................................ 98
6. ETUDE DE PREVALENCE DES CONDUITES ADDICTIVES CHEZ LES FEMMES ENCEINTES A
LA MATERNITE DU CHU DE NANTES ................................................................................................................... 99
6.1. OBJECTIFS........................................................................................................................................................... 101
6.1.1. Objectif principal .................................................................................................................................... 101
6.1.2. Objectifs secondaires .............................................................................................................................. 101
6.2. METHODE ........................................................................................................................................................... 102
6.2.1. Type, durée et lieu de l’étude .................................................................................................................. 102
6.2.2. Population ............................................................................................................................................... 103
6.2.3. Echantillon .............................................................................................................................................. 103
6.2.4. Questionnaire.......................................................................................................................................... 104
6.2.5. Saisie des données .................................................................................................................................. 107
6.2.6. Analyse statistique des données .............................................................................................................. 107
6.3. RESULTATS ......................................................................................................................................................... 108
6.3.1. Analyse descriptive et comparative ......................................................................................................... 108
6.3.1.1. Etude descriptive de la population .................................................................................................................. 108
6.3.1.2. Consommation de Tabac ................................................................................................................................ 110
6.3.1.3. Consommation d’Alcool ................................................................................................................................. 114
6.3.1.4. Consommation de cannabis ............................................................................................................................ 121
6.3.1.5. Consommations d’autres substances psychoactives : autres drogues illicites que le cannabis et
benzodiazépines ................................................................................................................................................................... 124
6.3.1.6. Troubles du comportement alimentaire .......................................................................................................... 125
6.3.1.7. Prévalence des conduites addictives ............................................................................................................... 128
6.3.1.8. « Polyaddictions » / polyconsommations avant la grossesse .......................................................................... 129
6.3.1.9. Bilan des prévalences des conduites addictives avant la grossesse ................................................................. 131
6.3.1.10. Polyconsommations pendant la grossesse (au-delà du premier trimestre) ...................................................... 132
6.3.1.11. Bilan des prévalences des consommations pendant la grossesse (au-delà du premier trimestre) .................... 134
6.3.1.12. Bilan des conduites addictives avant la grossesse et des consommations à risque pendant la grossesse (au delà
du premier trimestre) ........................................................................................................................................................... 135
6.3.1.13. Comorbidités psychosociales .......................................................................................................................... 135
6.3.1.14. Suivi de la grossesse ....................................................................................................................................... 139
6.3.1.15. Déroulement de la grossesse ........................................................................................................................... 143
6.3.1.16. Analyse descriptive des refus ......................................................................................................................... 144
6.3.2. Analyse multivariée ................................................................................................................................. 145
6.3.2.1. Présentation de la méthode ............................................................................................................................. 145
6.3.2.2. Application et modèle retenu .......................................................................................................................... 145

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6.4. DISCUSSION ........................................................................................................................................................ 148
6.4.1. Analyse descriptive de l’échantillon ....................................................................................................... 148
6.4.2. Conduites addictives avant la grossesse et consommations pendant la grossesse ................................. 148
6.4.2.1. Consommation de tabac : comparaison avec les précédentes études de prévalence françaises ....................... 148
6.4.2.2. Consommation d’alcool : comparaison avec les précédentes études de prévalence françaises ....................... 149
6.4.2.3. Consommation de cannabis et d’autres substances : comparaison avec les précédentes études de prévalence
européennes 151
6.4.2.4. Evolution des niveaux de consommation de substances pendant la grossesse ................................................ 152
6.4.2.5. Polyaddictions avant la grossesse et consommations à risque pendant la grossesse ....................................... 153
6.4.3. Caractéristiques socio-démographiques et facteurs de vulnérabilité psychosociale chez les femmes
présentant une conduite addictive ......................................................................................................................... 154
6.4.3.1. Caractéristiques socio-démographiques .......................................................................................................... 154
6.4.3.2. Facteurs de vulnérabilité sociale ..................................................................................................................... 155
6.4.3.3. Facteurs de vulnérabilité psychologique ......................................................................................................... 156
6.4.4. Suivi de la grossesse ............................................................................................................................... 157
6.4.4.1. Repérage et informations sur les consommations à risque .............................................................................. 157
6.4.4.2. Proposition de suivi aux femmes présentant une conduite addictive avant la grossesse et/ou une
consommation à risque pendant la grossesse ....................................................................................................................... 158
6.4.5. Limites de l’étude .................................................................................................................................... 159
6.4.5.1. Limite des enquêtes de consommation. .......................................................................................................... 159
6.4.5.2. Choix des autoquestionnaires : AUDIT, CAST, Fagerström .......................................................................... 161
6.4.5.3. Diagnostic de troubles du comportement alimentaire ..................................................................................... 163
6.4.5.4. Taille de l’échantillon ..................................................................................................................................... 163
7. PROPOSITIONS POUR LA PREVENTION ET LA PRISE EN CHARGE DES CONDUITES
ADDICTIVES CHEZ LES FEMMES ENCEINTES ................................................................................................ 164
7.1. PRINCIPES GENERAUX DE LA PRISE EN CHARGE DES CONDUITES ADDICTIVES ..................................................... 164
7.2. LA PREVENTION EN ADDICTOLOGIE APPLIQUEE AUX MATERNITES ...................................................................... 167
7.3. POUR AIDER LES PROFESSIONNELS DE LA PERINATALITE A ABORDER CES QUESTIONS ........................................ 170
7.4. PRISE EN CHARGE DES ADDICTIONS CHEZ LES FEMMES ENCEINTES ..................................................................... 172
7.5. PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE EXPOSE A DES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES ............................................. 178
7.6. LE SUIVI PSYCHOLOGIQUE : DE LA RESTAURATION NARCISSIQUE DE LA MERE A L’INVESTISSEMENT DU BEBE ... 179
7.7. DES QUESTIONS RESTENT OUVERTES… .............................................................................................................. 180
8. CONCLUSION .................................................................................................................................................. 182
9. BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................................. 183

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1. INTRODUCTION
Si les troubles mentaux de la puerpéralité ont été décrits dès l’antiquité par Hippocrate, puis
individualisés au XVIIIème siècle par Esquirol et son élève Marcé, la prise de conscience de
l’importance des troubles psychiques pouvant émerger à l’occasion de la naissance d’un enfant est
beaucoup plus récente, avec toutes leurs conséquences sur la mère, sa famille et surtout sur les
interactions mère-enfant et sur l’enfant en développement. Depuis plusieurs années, un intérêt
croissant a émergé en France concernant les conditions favorisant l’établissement d’un lien mère-
enfant et parents-enfant harmonieux, jusqu’au plan périnatalité proposé suite au rapport de
Françoise Molénat, qui vient affirmer les enjeux de la prévention et de la prise en compte des
vulnérabilités psycho-sociales chez les femmes enceintes, et de l’intérêt de la collaboration médico-
psychologique en périnatalité.
Les conduites addictives font partie de ces vulnérabilités qui peuvent affecter le déroulement de la
grossesse tant d’un point de vue somatique - obstétrical comme fœtal - que d’un point de vue
psychologique, du fait de la psychopathologie associée, mettant en jeu les questions de séparation-
individuation qui sont justement réinterrogées par le processus de parentalité, par la grossesse et par
la naissance d’un enfant.
La société actuelle qui met en avant l’individualisme et le culte de la performance favorise le
recours aux conduites addictives chez les sujets vulnérables qui trouvent là un objet de substitution
qu’ils peuvent maîtriser et qui les rassure, sans compter les propriétés pharmacologiques de
certaines substances qui permettent un apaisement immédiat des tensions et des souffrances.
Les conséquences obstétricales et fœtales de la consommation de tabac et d’alcool sont maintenant
bien identifiées par les professionnels de la périnatalité, mais les effets des autres conduites
addictives pendant la grossesse sont encore trop méconnus et les femmes enceintes ne sont pas
toujours informées des risques liés à certaines consommations. Les addictions comportementales,
les troubles du comportement alimentaire en particulier qui touchent précisément cette population
de femmes jeunes, sont encore trop souvent ignorés. Le déni, symptôme fréquent de ces
problématiques, et parfois partagé par les soignants, contribue à ce que les femmes aux prises avec
des conduites addictives soient encore insuffisamment repérées et que des propositions d’aide et
d’accompagnement ne soient pas toujours possibles.
Ainsi, malgré la gravité et la fréquence des dommages liés à l’exposition prénatale à l’alcool
(première cause de retard mental non génétique) - dont le Dr Paul LEMOINE avait décrit la forme
la plus grave : le syndrome d’alcoolisation fœtale, dès 1968 Ŕ le repérage de la consommation