Modèle de bilan médical

Questionnaire médical confidentiel
(à remplir lors d’une première visite)
Clinique …… Modèle
Ce questionnaire vise simplement à mieux connaître votre santé, afin de mieux pouvoir
vous traiter avec des soins appropriés à votre condition.
Prénom et nom de famille : ___________________________________________________________
Adresse complète : ___________________________________________________________________
# Téléphone : _____________________________ Courriel : ______________________________
Date de naissance : ___________________________ Sexe : M ___________ F _____________
Emploi : _______________________ Médecin de famille : ______________________________
Antécédents personnels :
1. Avec-vous ou avez-vous déjà eu, dans le passé, des maladies importantes ayant
nécessité un traitement quelconque?
Si oui, lesquelles (nom, date, traitement reçu)?
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2. Avec-vous déjà eu des interventions chirurgicales?
Si oui, lesquelles (nom, date)?
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3. Souffrez-vous d’allergies?
Si oui, lesquelles (depuis quand, réactions)?
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4. Avez-vous des maladies pour lesquelles vous êtes sous traitement chronique
(ex. : hypertension, diabète, cholestérol, ostéoporose…)?
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5. Est-ce vous souffrez ou est-ce que vous avez déjà souffert d’une des affections
suivantes? Si oui, quand ou depuis quand?
• Infarctus ___________________________________________________________________
• Angine de poitrine (angor)___________________________________________________
• Accident vasculaire cérébral («Attaque»)______________________________________
• Hypertension artérielle _____________________________________________________
• Diabète ____________________________________________________________________
• Hypercholestérolémie _______________________________________________________
• Goutte (acide urique) _______________________________________________________

• Maladies thyroïdiennes _____________________________________________________
• Asthme ___________________________________________________________________
• Cancer du colon (« gros intestin ») __________________________________________
• Cancer de l’estomac _______________________________________________________
• Cancer des poumons ______________________________________________________
• Cancer du sein ____________________________________________________________
• Cancer de l’utérus _________________________________________________________
• Cancer de la prostate ______________________________________________________
• Autres cancers ____________________________________________________________
• Calculs rénaux ____________________________________________________________
• Calculs biliaires ___________________________________________________________
• Gastrite ___________________________________________________________________
• Migraine __________________________________________________________________
• Ostéoporose _______________________________________________________________
• Maladies psychiatriques ___________________________________________________
• Autres ____________________________________________________________________
6. Prenez-vous d’autres médicaments, pour quelque raison que ce soit? Si oui,
lesquels?
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7. Êtes-vous ou pourriez-vous être enceinte? _____________________________________
8. Est-ce qu’il y a autre chose à propos de votre santé qu’il serait important pour
votre thérapeute de connaître?
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Je reconnais que les renseignements fournis dans ce questionnaire sont véridiques et je
suis aussi au courant que les renseignements que je fournis sont confidentiels et ne
seront utilisés que par mon thérapeute.
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Signature
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Date