N4_SA01_T1-1_Formulaire

N4 – SA01 – T1.1 – Une nouvelle allergie ?
Clinique Re-Med
FORMULAIRE MÉDICAL
Veuillez répondre à toutes les questions avant de rencontrer le médecin
Nom :
Prénom :
Sexe :
□ M □ F
Numéro d’assurance maladie :
Date naissance :
(JJ/MM/AAAA)
RAISON DE LA VISITE
Symptômes :
Adresse :
Ville et province :
Code postal :
Téléphone :
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
Prenez-vous des médicaments? □ oui □ non
Si oui, lesquels? _________________________________
Êtes-vous enceinte? □ oui □ non
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de ces problèmes de
santé? □ Troubles nerveux
□ Troubles cardiaques □ Problèmes oculaires
□ Troubles sanguins / Diabète □ Étourdissements
□ Troubles respiratoires / Asthme □ Troubles digestifs
□ Troubles de santé mentale □ Problèmes de peau
□ Infections transmises sexuellement □ Cancer
□ Autres : _______________________________
Avez-vous des allergies (connues) ?
□ Alimentaires : ______________________
□ Animaux
□ Pollens
□ Poussière / Acariens / Moisissures
□ Produits ménagers / cosmétiques
□ Médicaments : ____________________
□ Autre : ____________________________
À quelle fréquence consommez-vous ces substances ?
Tabac □ Régulièrement □ Occasionnellement □ Jamais
Alcool □ Régulièrement □ Occasionnellement □ Jamais
Drogues □ Régulièrement □ Occasionnellement □ Jamais
Signature :
X ____________________________
Date :