N4_SA01_T1-1_Formulaire

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Clinique Re-Med
FORMULAIRE MÉDICAL
Veuillez répondre à toutes les questions avant de rencontrer le médecin
Sexe :
Nom :
□M
□F
Numéro d’assurance maladie :
Prénom :
Date naissance :
RAISON DE LA VISITE
(JJ/MM/AAAA)
Adresse :
Ville et province :
Code postal :
Symptômes :
Téléphone :
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX
Prenez-vous des médicaments? □ oui □ non
Êtes-vous enceinte?
Si oui, lesquels? _________________________________
□ oui □ non
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de ces problèmes de
Avez-vous des allergies (connues) ?
santé?
□ Troubles nerveux
□ Alimentaires : ______________________
□ Troubles cardiaques
□ Problèmes oculaires
□ Animaux
□ Troubles sanguins / Diabète
□ Étourdissements
□ Pollens
□ Troubles respiratoires / Asthme
□ Troubles digestifs
□ Poussière / Acariens / Moisissures
□ Troubles de santé mentale
□ Problèmes de peau
□ Produits ménagers / cosmétiques
□ Infections transmises sexuellement □ Cancer
□ Médicaments : ____________________
□ Autres : _______________________________
□ Autre : ____________________________
À quelle fréquence consommez-vous ces substances ?
Tabac
□ Régulièrement □ Occasionnellement
□ Jamais
Alcool
□ Régulièrement □ Occasionnellement
□ Jamais
Drogues
□ Régulièrement □ Occasionnellement
□ Jamais
Signature :
X ____________________________
Date :
N4 – SA01 – T1.1 – Une nouvelle allergie ?
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