Clinique Re-Med FORMULAIRE MÉDICAL Veuillez répondre à toutes les questions avant de rencontrer le médecin Sexe : Nom : □M □F Numéro d’assurance maladie : Prénom : Date naissance : RAISON DE LA VISITE (JJ/MM/AAAA) Adresse : Ville et province : Code postal : Symptômes : Téléphone : ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX Prenez-vous des médicaments? □ oui □ non Êtes-vous enceinte? Si oui, lesquels? _________________________________ □ oui □ non Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de ces problèmes de Avez-vous des allergies (connues) ? santé? □ Troubles nerveux □ Alimentaires : ______________________ □ Troubles cardiaques □ Problèmes oculaires □ Animaux □ Troubles sanguins / Diabète □ Étourdissements □ Pollens □ Troubles respiratoires / Asthme □ Troubles digestifs □ Poussière / Acariens / Moisissures □ Troubles de santé mentale □ Problèmes de peau □ Produits ménagers / cosmétiques □ Infections transmises sexuellement □ Cancer □ Médicaments : ____________________ □ Autres : _______________________________ □ Autre : ____________________________ À quelle fréquence consommez-vous ces substances ? Tabac □ Régulièrement □ Occasionnellement □ Jamais Alcool □ Régulièrement □ Occasionnellement □ Jamais Drogues □ Régulièrement □ Occasionnellement □ Jamais Signature : X ____________________________ Date : N4 – SA01 – T1.1 – Une nouvelle allergie ?