Programme de remédiation cognitive pour patients présentant

L’Encéphale (2011) 37, 314—321
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
THÉRAPEUTIQUE
Programme de remédiation cognitive pour patients
présentant une schizophrénie ou un trouble associé
(Recos) : résultats préliminaires
Cognitive remediation program for individuals living with schizophrenia
(Recos): Preliminary results
P. Deppen∗, P. Sarrasin Bruchez, R. Dukes, V. Pellanda, P. Vianin
Département de psychiatrie-CHUV (DP-CHUV), section «E. Minkowski », consultation de Chauderon, 9, avenue d’Echallens,
1004 Lausanne, Suisse
Rec¸u le 8 septembre 2009 ; accepté le 6 septembre 2010
Disponible sur Internet le 9 avril 2011
MOTS CLÉS
Schizophrénie ;
Remédiation
cognitive ;
Tests
neuropsychologiques ;
Répercussions
fonctionnelles
Résumé Aujourd’hui, la remédiation cognitive s’affirme de plus en plus comme un outil thé-
rapeutique important dans l’arsenal des soins proposés aux patients souffrant de schizophrénie.
L’originalité du programme de remédiation cognitive pour patients présentant une schizophré-
nie ou un trouble associé (Recos—Vianin, 2007) consiste à adapter la prise en charge au profil
cognitif et clinique du patient, de manière à proposer un programme de remédiation qui puisse
cibler les déficits rencontrés. Dans le cadre de cette étude de faisabilité, notre objectif était
d’évaluer les bénéfices d’un entraînement cognitif spécifiquement adapté aux déficits cogni-
tifs du patient, tels qu’évalués à travers une batterie de tests neuropsychologiques. Vingt-huit
patients appartenant au spectre de la schizophrénie (schizophrénie [n= 18], trouble schizoaf-
fectif [n= 5], trouble schizotypique [n= 4], trouble schizophréniforme [n= 1], DSM-IV-TR) ont
effectué une évaluation cognitive permettant de les orienter vers un ou plusieurs modules
d’entraînement (mémoire verbale, mémoire et attention visuospatiales, mémoire de travail,
attention sélective, raisonnement) en fonction de leurs déficits cognitifs et des répercussions
dans le fonctionnement quotidien. La phase de remédiation s’est déroulée sur 20 séances heb-
domadaires par module d’entraînement (participation possible maximum à trois modules) et a
privilégié les techniques généralement utilisées pour la rééducation des fonctions exécutives.
Au terme de la phase de remédiation, une réévaluation cognitive a été effectuée afin d’évaluer
les progrès obtenus. On observe une amélioration supérieure pour les fonctions entraînées par
∗Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [e-mail] (P. Deppen).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2011.
doi:10.1016/j.encep.2011.02.002

Programme Recos : résultats préliminaires 315
rapport aux fonctions non entraînées, montrant la pertinence d’un entraînement adapté aux
déficits cognitifs du patient. On constate aussi une amélioration pour les fonctions non entraî-
nées, suggérant un bénéfice cognitif indirect. Ces résultats confirment l’impact thérapeutique
d’un programme de remédiation cognitive spécifiquement adapté au profil cognitif du patient.
© L’Encéphale, Paris, 2011.
KEYWORDS
Schizophrenia;
Cognitive
remediation;
Neuropsychological
tests;
Functional outcome
Summary
Background. — Nowadays, cognitive remediation is widely accepted as an effective treatment
for patients with schizophrenia. In French-speaking countries, techniques used in cognitive
remediation for patients with schizophrenia have been applied from those used for patients with
cerebral injury. As cognitive impairment is a core feature of schizophrenia, the Département
de psychiatrie du CHUV in Lausanne (DP-CHUV) intended to develop a cognitive remediation
program for patients with a schizophrenia spectrum disease (Recos—Vianin, 2007). Numerous
studies show that the specific cognitive deficits greatly differ from one patient to another.
Consequently, Recos aims at providing individualized cognitive remediation therapy. In this
feasibility trial, we measured the benefits of this individualized therapy for patients with schi-
zophrenia. Before treatment, the patients were evaluated with a large battery of cognitive
tests in order to determine which of the five specific training modules — Verbal memory, visuo-
spatial memory and attention, working memory, selective attention, reasoning — could provide
the best benefit depending on their deficit.
Objectives. — The study was designed to evaluate the benefits of the Recos program by compa-
ring cognitive functioning before and after treatment.
Method. — Twenty-eight patients with schizophrenia spectrum disorders (schizophrenia [n= 18],
schizoaffective disorder [n= 5], schizotypal disorder [n= 4], schizophreniform disorder [n= 1],
DSM-IV-TR) participated in between one and three of the cognitive modules. The choice of
the training module was based on the results of the cognitive tests obtained during the first
evaluation. The patients participated in 20 training sessions per module (one session per week).
At the end of the training period, the cognitive functioning of each patient was reevaluated by
using the same neuropsychological battery.
Results. — The results showed a greater improvement in the cognitive functions, which were
specifically trained, compared to the cognitive functions, which were not trained. However,
an improvement was also observed in both types of cognitive functions, suggesting an indirect
cognitive gain.
Conclusion. — In our view, the great heterogeneity of the observed cognitive deficits in schi-
zophrenia necessitates a detailed neuropsychological investigation as well as an individualized
cognitive remediation therapy. These preliminary results need to be confirmed with a more
extended sample of patients.
© L’Encéphale, Paris, 2011.
Introduction
De manière assez surprenante, les pistes suggérées dans
la littérature scientifique pour améliorer l’efficacité des
programmes de remédiation cognitive n’évoquent que rare-
ment la prise en charge différenciée des troubles observés
lors d’une évaluation cognitive [22]. Ce constat a condi-
tionné dans une grande mesure le développement du
programme de remédiation cognitive pour patients présen-
tant une schizophrénie ou un trouble associé (Recos) [23,24].
Au vu de la très grande hétérogénéité du profil cognitif
des patients souffrant de schizophrénie, il nous a, en effet,
paru essentiel qu’un programme de remédiation soit adapté
à la nature des déficits de chaque patient, comme c’est
d’ailleurs le cas pour toute démarche rééducative en neu-
ropsychologie.
La majorité des fonctions cognitives souvent déficitaires
dans cette population concernent l’attention, la mémoire
et les fonctions exécutives [25]. Plusieurs programmes de
remédiation cognitive se donnent pour objectif de cibler
exclusivement la rééducation des fonctions exécutives.
C’est le cas notamment du programme Cognitive remedia-
tion therapy (CRT) [5] qui a été largement diffusé et qui
a été l’objet de nombreuses publications [30]. Plusieurs
études suggèrent, cependant, que la mémoire épisodique
est également souvent déficitaire chez les patients souffrant
de schizophrénie. Les troubles observés impliqueraient des
anomalies de traitement lors de l’encodage et des tâches de
rappel avec possiblement un dysfonctionnement de struc-
tures cérébrales impliquant la mémoire épisodique, telles
que les structures hippocampiques (pour une revue de la
question, voir [31]). Comme cela avait déjà été avancé par
Andreasen [2], ces résultats suggèrent que les troubles cog-
nitifs observés reflètent un défaut de la connectivité entre
les aires frontales/préfontales et d’autres structures céré-
brales, comme cela a pu être évoqué pour la structure
hippocampique [31] ou encore les aires visuelles [26].En
ce qui concerne la remédiation cognitive, cela pourrait sug-
gérer la nécessité d’enrichir les modules de rééducation
à d’autres domaines cognitifs, pour éviter de se focaliser
uniquement sur les fonctions exécutives. Nous avons ainsi
adopté une démarche visant à traiter les déficits rencontrés

316 P. Deppen et al.
en favorisant une rééducation plus complète et enrichie,
étendue à plusieurs domaines cognitifs habituellement alté-
rés dans la schizophrénie. Ces domaines sont les suivants.
Mémoire verbale
La mémoire verbale est une des fonctions cognitives dont
les déficits sont susceptibles d’avoir des répercussions fonc-
tionnelles importantes. Green [9] souligne, à ce propos, que
des déficits de mémoire verbale rendent plus aléatoires les
bénéfices espérés par l’entraînement aux habiletés sociales.
Mémoire et attention visuospatiales
Un trouble de la mémoire et/ou de l’attention visuospa-
tiale peut altérer la perception de notre propre corps dans
l’espace, rendre problématique le choix d’un itinéraire,
empêcher que l’on se souvienne de l’emplacement d’un
objet ou encore mettre en péril nos déplacements dans
notre environnement. Alors que certaines études montrent
des performances préservées à la tâche des blocs de Corsi
[11], d’autres montrent un empan spatial réduit chez les
patients souffrant de schizophrénie [17].
Mémoire de travail
La mémoire de travail intervient dans le traitement et
le maintien temporaire des informations nécessaires à
la réalisation d’activités cognitives aussi diverses que la
compréhension, l’apprentissage et le raisonnement. Fré-
quemment observés dans la schizophrénie [7,19], les
troubles de la mémoire de travail traduisent probablement
un dysfonctionnement du cortex préfrontal [8]. Les déficits
de mémoire de travail ont des répercussions importantes sur
la vie quotidienne du patient, notamment dans ses interac-
tions sociales.
Attention sélective
Les troubles d’attention sélective font partie des déficits
cognitifs majeurs de la schizophrénie. Chez ces patients,
les difficultés à rester focalisés sur une tâche ou une source
d’information sont importantes et entravent souvent le
fonctionnement social et professionnel.
Raisonnement
Dans le contexte de ce programme, le «raisonnement »fait
référence aux fonctions exécutives et comprend les capaci-
tés d’organisation, de planification, de flexibilité cognitive
et de logique1. Dans la vie quotidienne, les déficits ren-
contrés se traduisent par des difficultés à s’adapter à une
situation nouvelle, à modifier son comportement lorsque
1Comme l’attention sélective et la mémoire de travail font par-
tie des fonctions exécutives et que ces deux fonctions sont évaluées
séparément et font l’objet d’un module spécifique, nous avons pré-
féré le terme de raisonnement à celui de fonctions exécutives.
celui-ci n’est plus adapté, à planifier le déroulement d’une
action.
Les fonctions exécutives, dont le déficit est central dans
la schizophrénie, jouent précisément un rôle essentiel dans
la coordination des processus cognitifs dans leur ensemble et
sont probablement nécessaires pour favoriser une meilleure
connexion entre les structures neurocognitives impliquées
dans les différentes activités de la vie quotidienne. Par
conséquent, notre démarche vise à cibler les déficits rencon-
trés lors de l’évaluation tout en privilégiant les techniques
généralement utilisées pour l’entraînement des fonctions
exécutives. Nous avons ainsi privilégié les techniques de
résolution de problèmes [6] et de verbalisation ou de média-
tion verbale, connues pour la rééducation des syndromes
dysexécutifs.
Notre étude vise à évaluer les progrès cognitifs rencon-
trés chez 28 patients souffrant d’un trouble du spectre de
la schizophrénie, après participation au programme Recos.
Nous avons inclus dans notre programme des patients souf-
frant d’un trouble schizotypique en raison de la présence
dans cette population de déficits cognitifs de moindre
ampleur mais qualitativement similaires à ceux de patients
souffrant de schizophrénie. Ces déficits concernent, en
effet, aussi bien les tâches exécutives [13], les tâches de
mémoire verbale [27] et les épreuves attentionnelles [20].
Notre objectif principal vise ainsi à mesurer l’efficacité
d’un programme qui tient compte de manière spécifique
des troubles cognitifs observés chez chacun des partici-
pants (participation à différents modules d’entraînement
en fonction des déficits observés). Ce travail préliminaire
est une étude de faisabilité basée sur la comparaison des
résultats aux tests neuropsychologiques effectués avant et
après la participation au programme Recos. Une étude de
validation multicentrique, impliquant des centres psychia-
triques en Suisse Romande et en France, est actuellement
en cours et permettra de comparer les effets du programme
Recos à ceux d’un programme largement pratiqué dans les
pays anglosaxons, le programme CRT [5,30]. Ce programme
constituera la technique de contrôle.
Dans notre étude, nous faisons les hypothèses suivantes :
•après participation à un module d’entraînement tenant
compte du profil cognitif du patient, les progrès mesurés
pour le domaine concerné sont plus importants que ceux
mesurés pour les domaines non entraînés ;
•nous attendons aussi une amélioration des fonctions non
entraînées. Nous pensons, en effet, que les techniques
souvent appliquées dans la rééducation des syndromes
dysexécutifs permettront non seulement d’améliorer sen-
siblement les performances cognitives en lien avec les
modules proposés, mais favoriseront également indirec-
tement de meilleures performances pour les fonctions non
entraînées.
Méthode
Sujets
Les 28 sujets de l’étude répondent aux critères diag-
nostiques (DSM-IV-TR [1]) de schizophrénie, de trouble
schizoaffectif, de personnalité schizotypique, ou encore

Programme Recos : résultats préliminaires 317
Tableau 1 Données sociodémographiques et cliniques.
Sexe (H/F) 18/10
Âge 30,2 (8,9)
Niveau d’éducation 11,4 (1,57)
Durée de la maladie 4,9 (4,73)
Diagnostic (DSM IV-TR) PANSS-P PANSS-N PANSS-PG
Trouble schizotypique (n= 4) 10,8 (2,4) 17,5 (7,6) 30,8 (1,9)
Trouble schizoaffectif (n= 5) 11 (2,7) 17,4 (6,5) 31,8 (8,7)
Trouble schizophréniforme (n=1)7720
Schizophrénie (n= 18) 15 (4,7) 22 (5,9) 38,7 (6,6)
Médication antipsychotique nDosage journalier (mg)
Aripiprazole 7 13,57 (2,43)
Olanzapine 7 13,35 (5,96)
Rispéridone 4 1,75 (1,5)
Clozapine 3 233,33 (57,73)
Quétiapine 2 350 (70,71)
Sans médication antipsychotique 5
Les valeurs sont données en moyenne. Les écarts-types figurent entre parenthèses. L’âge, le niveau d’éducation et la durée de la maladie
sont donnés en nombre d’années. L’échelle clinique PANSS mesure le score à trois sous-échelles : échelle positive (PANSS-P) ; échelle
négative (PANSS-N) ; échelle de psychopathologie générale (PANSS-PG).
de trouble schizophréniforme (Tableau 1). La symptoma-
tologie a été évaluée au moyen de l’échelle Positive and
Negative Syndrome Scale (PANSS) [10]. Il s’agit pour la plu-
part de patients stabilisés, présentant une symptomatologie
positive peu élevée. À l’exception de cinq patients non
traités par antipsychotiques, tous les patients de l’étude
rec¸oivent un traitement antipsychotique de nouvelle géné-
ration sans modification durant la durée de l’étude. Parmi
eux, 12 patients bénéficient également d’une médication
anxiolytique (benzodiazépines) et huit patients d’un trai-
tement antidépresseur.
Évaluation cognitive
Outre le fait de proposer une batterie de tests neuropsy-
chologiques recouvrant la majorité des troubles cognitifs
observés chez les patients souffrant de schizophrénie, nous
avons choisi de mesurer les fonctions cognitives qui nous ont
paru importantes en termes de répercussions fonctionnelles
[23].
Les tests sélectionnés permettent d’évaluer les cinq
fonctions cognitives proposées pour l’entraînement
(modules mémoire verbale, mémoire et attention
visuospatiales, mémoire de travail, attention sélective,
raisonnement). L’ensemble de ces tests a été standardisé
auprès de larges échantillons et dispose, par conséquent,
de normes bien établies.
L’indication de participation aux modules d’entraîne-
ment est évaluée en mesurant la moyenne des notes
standards obtenues aux tests qui les composent. Lorsque
cette valeur moyenne est inférieure à sept, nous propo-
sons au patient de participer au module concerné. Les
répercussions fonctionnelles des déficits rencontrés contri-
buent aussi au choix du ou des module(s) à entraîner. La
plupart des patients de l’étude ont participé à un seul
module (21 patients), six patients ont participé à deux
modules et un seul patient à trois modules du programme
Recos.
La fiabilité test-retest a également guidé la sélection
de la batterie neuropsychologique, dans la mesure où elle
assure la détection d’éventuels changements attribuables
au programme de remédiation cognitive. Afin de minimiser
la présence éventuelle d’un effet test-retest, nous avons
intégré dans la mesure du possible des épreuves compre-
nant plusieurs versions. En outre, l’intervalle de six mois
minimum entre les deux évaluations semble suffisant pour
atténuer cet effet [28,29].
Actuellement, la batterie est composée des 11 tests pré-
sentés ci-dessous2(Tableau 2).
Techniques et stratégies
Nous utilisons un certain nombre de techniques de remédia-
tion cognitive, dont l’efficacité a été démontrée et qui ont
été adaptées à des patients présentant une schizophrénie
[30]. Parmi ces techniques, les stratégies dites de résolu-
tion de problèmes se sont révélées efficaces pour plusieurs
troubles psychiatriques et ce, dans une perspective de trai-
tement psychothérapeutique de courte durée [16]. Dans
un cadre de remédiation cognitive, cette technique a pour
objectif d’explorer un large éventail de stratégies possibles
et de sélectionner celles qui se révèlent les plus pertinentes
pour faire face à un problème donné. Une autre technique
utilisée en priorité avec des patients souffrant de troubles
exécutifs consiste à verbaliser les stratégies utilisées par le
2Deux des tests — Scènes de famille (issus de la MEM-III [28] et
évaluant la mémoire visuospatiale) et le D2 [3] (évaluant l’attention
sélective) — ont été introduits plus récemment.

318 P. Deppen et al.
Tableau 2 Batterie de tests neuropsychologiques du programme de remédiation cognitive pour patients présentant une schi-
zophrénie ou un trouble associé.
Tests neuropsychologiques Note considérée
Memoire verbale
15 mots de Rey—rappel immédiat [18] Nombre total de mots retenus en mémoire immédiate
15 mots de Rey—rappel différé [18] Nombre total de mots retenus en mémoire différée
Mémoire logique I : rappel [28] Note totale rappel
Mémoire logique I : thème [28] Note totale thème
Visuospatial
Mémoire spatiale [28] Note totale
Scènes de famille I [28] Note totale rappel
Scènes de famille II [28] Note totale rappel
Indice de vitesse de traitement [29] Notes standard des tests code et symbole
Mémoire de travail
Mémoire des chiffres [29] Note totale
Mémoire spatiale [28] Note totale
Attention selective
Stroop [21] Note en condition d’interférence
D2 [3] Note globale (nombre d’items—erreurs)
Symboles [29] Note totale
Raisonnement
Tour de Hanoï [4] Nombre de mouvements supplémentaires
Matrices [29] Note totale
Wisconsin Card Sorting Test [4,14] Nombre de réponses persévératives
participant. Cette stratégie a été proposée par Luria [15]
qui soutient que la formulation d’un plan pour résoudre un
problème complexe repose sur un langage interne. Des stra-
tégies de réduction de l’information et d’apprentissage sans
erreur sont également utilisées.
Déroulement des séances
Le programme se déroule généralement au rythme d’une
séance hebdomadaire de 60 minutes. Durant la première
séance, le thérapeute présente les buts poursuivis par le
programme Recos. Après cette première séance de pré-
sentation se déroulent deux séances d’évaluation clinique.
Puis, les deux séances suivantes (séances 4 et 5) concernent
l’évaluation cognitive. La sixième séance est constituée
par la restitution des résultats et l’évaluation des réper-
cussions fonctionnelles. La septième séance est consacrée
à la psychoéducation centrée sur les troubles cognitifs de
la schizophrénie, leur lien avec la symptomatologie, leur
importance en termes fonctionnels et sur l’importance d’y
remédier. Un travail métacognitif est ainsi réalisé avec le
patient lors de cette séance et tout au long de la phase de
remédiation lorsque les fonctions cognitives et leur rôle dans
la vie quotidienne sont évoqués.
Dès la huitième séance, la phase de remédiation propre-
ment dite débute. Chaque module d’entraînement propose
des exercices papier-crayon et des exercices informatisés.
Ces exercices ont été initialement conc¸us par la société
scientific brain training (SBT)3, avec laquelle nous avons
collaboré pour les rendre compatibles avec les objectifs du
programme Recos. Les séances papier-crayon permettent au
patient — avec l’aide de son thérapeute — de développer
les stratégies les plus efficaces pour faire face au problème
posé. Ces stratégies sont ensuite appliquées par le patient
au cours des exercices sur ordinateur. Il s’agit de séances
individuelles qui ont lieu en présence du thérapeute. Des
feedback réguliers sont fournis par le thérapeute sur les
progrès réalisés. Le patient effectue également un travail
à domicile une fois par semaine. Ces tâches à domicile sont
importantes, car elles favorisent le transfert des compé-
tences acquises en séance.
Afin d’évaluer les progrès des patients inclus dans
l’étude, nous avons comparé leurs résultats aux subtests de
l’évaluation cognitive réalisée avant la phase de remédia-
tion aux résultats obtenus lors de la réévaluation. Chaque
patient a suivi au moins un module d’entraînement. On
observe une participation des patients à la quasi totalité
des séances (20 séances par module).
Résultats
Une première analyse (test de Student, échantillons appa-
riés) a été effectuée en ne considérant que les tests
des 15 patients ayant participé au module Raisonnement
(Tableau 3), car le nombre trop peu élevé de patients ayant
3Logiciel SBT : Happyneuron®— Recos, société Scientific Brain
Training (SBT) établie à Villeurbane (F).