Actemra (tocilizumab) – Formulaire d`Inscription

Traitement initial
Changement de dose
Renouvellement
ACTEMRA® (tocilizumab) pour traiter la polyarthrite rhumatoïde PROGRAMME – TÉLÉC. : 1-888-532-1198
TÉL. : 1-888-748-8926
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
* Champ obligatoire
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1. RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
3. RENSEIGNEMENTS SUR LE MÉDECIN
Nom du médecin :
* Nom de famille
* Prénom
* Date de naissance (jj/mm/aa)
* Date (jj/mm/aa) :
* Téléphone :
* Sexe : H r F r
* Téléc. :
Renseignements sur la couverture d’assurance : r Régime privé
r Régime public
r Répond aux critères
Renseignements sur le médecin / cachet du bureau
COORDONNÉES
4. RENSEIGNEMENTS SUR L’ORDONNANCE
Adresse
Ville, province
Code postal
* Téléphone (domicile)
Téléphone (cellulaire)
Meilleur moment pour appeler : r Matin r Après-midi r Soir
Courriel
Téléphone (travail)
Permission de laisser un message : Oui r Non r
2. CONSENTEMENT
Signature du patient ou de son représentant légal :
Date (jj/mm/aa) :
LES MODALITÉS DU CONSENTEMENT DU PATIENT FIGURENT AU VERSO.
VEUILLEZ VOUS ASSURER DE LIRE ET DE BIEN COMPRENDRE CES MODALITÉS.
IMPORTANT : Si le consentement écrit du patient ne peut être obtenu, veuillez indiquer à quel moment le
consentement verbal a été obtenu pour que l’on puisse poursuivre l’inscription au programme Jointeffort®
(également connu sous l’appellation Effortconjoint). Le consentement écrit sera obtenu avant ou au
moment de la première perfusion.
Consentement verbal obtenu par :
Date (jj/mm/aa) :
Veuillez consulter la monographie du produit à l’adresse http://www.rochecanada.com/PMs_Fr/Actemra_PM_F.pdf pour obtenir des
renseignements importants sur les réactions indésirables, les interactions médicamenteuses et la posologie, qui n’ont pas été abordés
dans ce document. Vous pouvez aussi vous procurer la monographie du produit en nous appelant au 1-888-762-4388.
Si vous souhaitez recevoir ces renseignements dans un format accessible, veuillez communiquer avec Roche au 1-800-561-1759.
© Copyright 2010-2016, Hoffmann-La Roche Limitée
Toutes les marques de commerce mentionnées sont la propriété de leur propriétaire respectif.
05263F16
ACTEMRA® i.v. (tocilizumab)
Administrer la perfusion sur 60 minutes toutes les
4 semaines :
r ACTEMRA 4 mg/kg x _____ kg = _____ mg
r ACTEMRA 8 mg/kg x _____ kg = _____ mg
Nbre de renouvellements :
ACTEMRA® s.c. (tocilizumab) 162 mg pour injection
Fréquence : r Toutes les deux semaines
r Toutes les semaines
Renouvellements : r3 boîtes (6 seringues)
r6 boîtes (24 seringues r12 boîtes (48 seringues)
rAUTRE :
Renouvellements (1 renouvellement = 1 boîte de 4 seringues)
Prescrit en monothérapie? r Oui r Non
ACTEMRA doit être administré en association avec du méthotrexate (MTX) ou un autre ARMM. ACTEMRA peut aussi
être administré en monothérapie en cas d’intolérance au MTX ou si l’administration de MTX n’est pas appropriée.
* Signature du médecin :
* Diagnostic / antécédents médicaux pertinents
* Allergies
Médicaments pris actuellement
Commentaires
5. MÉDICAMENTS À PRENDRE, AU BESOIN, EN CAS DE RÉACTIONS À LA PERFUSION
Tous les médicaments à prendre au besoin sont approuvés
Médicaments à prendre au besoin non requis
Médicaments approuvés cochés ci-dessous
En cas de réaction à la perfusion, les médicaments ou traitements suivants peuvent être administrés au
patient, sauf indication contraire (voir ci-dessous) :
r Acétaminophène : 325-650 mg par voie orale, au besoin, toutes les 4 à 6 heures, pour la douleur, la fièvre et les frissons
r Diménhydrinate : 25-50 mg par voie orale/i.v., au besoin, toutes les 4 heures, pour la nausée et les vomissements
r Diphénhydramine : 25-50 mg par voie orale/i.v./i.m., au besoin, toutes les 4 à 6 heures, pour les démangeaisons, le prurit et
l’urticaire
r Épinéphrine (1:1000) : 0,01 mL/kg (max. de 0,5 mL) par voie s.c./i.m., au besoin, toutes les 10 à 15 minutes x 2 en cas de réaction
anaphylactique grave
r Hydrocortisone : 100 mg par voie i.v., au besoin, x 1 en cas de réaction allergique ou anaphylactique grave
r Oxygène : masque/pinces nasales, au besoin, en cas d’essoufflement ou de respiration sifflante
r Salbutamol : 2 bouffées d’aérosol toutes les 4 à 6 heures par aérochambre, au besoin, en cas de dyspnée ou de respiration sifflante
r Autre :
6. CONSENTEMENT DU PATIENT
Au participant du programme pour les patients de Roche (« vous ») :
Hoffmann-La Roche Limitée (« Roche ») a engagé Innomar Strategies Inc. (« Innomar ») pour administrer le programme d’assistance aux patients Jointeffort (« Effortconjoint », le « programme »), conçu dans le but d’aider les patients résidant au Canada à avoir accès
à un traitement médical. Vous vous êtes inscrit à ce programme, ou avez soumis une demande d’inscription. Bien qu’Innomar et Roche s’efforcent d’aider tous les demandeurs d’un programme, ni l’une ni l’autre ne garantit l’accès au traitement, un accès continu au
traitement, ou l’accès à d’autres services offerts par le programme. Roche et Innomar se réservent le droit de modifier ou d’annuler tout aspect d’un programme, en tout temps et sans préavis.
Collecte et utilisation de renseignements personnels
Innomar, Roche, leurs employés, représentants et consultants peuvent obtenir et communiquer des renseignements personnels vous concernant, notamment votre nom, votre adresse, votre numéro de téléphone, des renseignements financiers, des renseignements
personnels sur votre santé (comme votre état de santé et votre assurance maladie) directement de vous, de votre représentant autorisé, de votre (vos) fournisseur(s) de soins de santé et/ou de votre (vos) assureur(s) de soins médicaux. Ils peuvent utiliser, conserver et
divulguer à titre confidentiel ces renseignements à des fins d’administration et de gestion du programme et de prestation des services, y compris pour déterminer l’admissibilité au programme, pour fournir et coordonner les services qui s’appliquent dans le cadre du
programme (comme l’assistance relative au remboursement, la vérification de la couverture d’assurance et la coordination et l’offre des services de perfusion et d’injection), pour vous informer au sujet d’autres programmes de soutien aux patients qui pourraient vous
intéresser et pour effectuer des sondages sur la satisfaction de la clientèle. Vos renseignements personnels peuvent aussi être divulgués aux représentants de Roche à des fins de surveillance et de vérification. Vos renseignements personnels peuvent être conservés et
utilisés dans toute province et dans tout pays dans le monde et peuvent y être transférés, y compris ceux dont les lois relatives à la protection de la vie privée peuvent être différentes ou moins rigoureuses que celles de votre province de résidence, aux fins indiquées dans
le présent document.
Vos renseignements personnels peuvent aussi être conservés, utilisés et divulgués afin de respecter les exigences des lois en vigueur, y compris à des fins de déclaration de toute manifestation indésirable d’un médicament à Santé Canada. À cet égard, Innomar et/ou
Roche peuvent recueillir et fournir au service de Pharmacovigilance de Roche les détails de toute manifestation indésirable qui pourrait se manifester pendant que vous utilisez un produit de Roche. Généralement, ces détails ne dévoileront aucun renseignement qui
permettrait de vous identifier facilement, mais pourraient comprendre des identifiants (vos initiales, votre date de naissance ou votre âge, taille ou poids) et de l’information sur la manifestation indésirable que vous pourriez présenter. Il est aussi possible qu’on vous
demande d’autoriser Innomar et/ou le service de Pharmacovigilance de Roche de communiquer avec vous ou avec votre (vos) fournisseur(s) de soins de santé si des précisions sur la manifestation indésirable sont nécessaires. Tout renseignement sur une manifestation
indésirable d’un médicament communiqué au service de Pharmacovigilance de Roche sera conservé pendant la période de temps prescrite par la loi et peut être communiqué, à l’échelle internationale, au groupe Roche et aux organismes de réglementation, comme
l’exigent les lois et règlements en vigueur.
Si, en tout temps et pour quelque raison que ce soit, Roche désigne une nouvelle entreprise pour remplacer Innomar à titre d’administrateur du programme, vos dossiers peuvent être transférés au nouvel administrateur désigné par Roche, pour que votre participation au
programme puisse se poursuivre de la même manière que celle stipulée ci-dessus. Après ce transfert, Innomar peut conserver ces dossiers ou leur copie afin de se conformer aux lois et règlements relatifs à la conservation des dossiers personnels et médicaux.
Roche et Innomar ne vendront jamais votre nom ou vos autres renseignements personnels. Ceux-ci ne seront jamais utilisés ou divulgués à des fins autres que celles pour lesquelles ils ont été recueillis ou contraires à celles indiquées dans le présent document, sauf si cela
est exigé ou autorisé par la loi.
Communication avec le patient
Après vous être inscrit au programme, un représentant communiquera avec vous aux fins d’administration des services relatifs au programme, notamment par téléphone et par messagerie électronique (c.-à-d. par courriel). Il est aussi possible qu’un représentant tiers de
Roche ou d’Innomar communique avec vous aux fins de sondages de suivi sur la satisfaction de la clientèle à l’égard des services reçus dans le cadre du programme, notamment par téléphone ou par messagerie électronique. Vos coordonnées peuvent être fournies à ce
tiers à cette fin.
Retrait du programme / modification des renseignements
Le maintien de votre inscription et de votre participation au programme équivaut à votre consentement aux présentes conditions, ainsi qu’à la collecte et à l’utilisation de vos renseignements personnels conformément aux modalités susmentionnées. Vous pouvez en
tout temps obtenir d’Innomar une copie de vos renseignements personnels afin de corriger toute erreur. Vous pouvez également poser toute question concernant la collecte, l’utilisation, la divulgation et la conservation de vos renseignements personnels par écrit et la
transmettre à Innomar à l’adresse ou au numéro de télécopieur indiqué dans les coordonnées ci-jointes. Vous pouvez aussi retirer votre inscription à un programme en envoyant une lettre à ce dernier à l’adresse ou au numéro de télécopieur indiqué dans les coordonnées
ci-jointes. Le retrait de votre inscription et de votre consentement mettra fin à toute utilisation et divulgation de vos renseignements personnels (mais pas de manière rétroactive). Cependant, le retrait de votre inscription et de votre consentement mettra aussi fin à la
prestation des services dans le cadre du programme, puisque Roche et Innomar ont besoin d’utiliser vos renseignements personnels pour vous les fournir.
Coordonnées du programme pour les patients de Roche
Programme Jointeffort (Effortconjoint) de Roche
a/s d’Innomar Strategies Inc.
3470, Superior Court
Oakville (Ontario) L6L 0C4
Tél. : 1-888-748-8926
Téléc. : 1-888-532-1198