® ACTEMRA® (tocilizumab) - FORMULAIRE D’INSCRIPTION Arthrite juvénile idiopathique systémique (AJIs) 1. RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT Nom : Prénom : Initiales : Sexe : Date de naissance (jj/mm/aa) : N° d’assurance maladie : Adresse du patient / représentant légal : Courriel : Ville (Province) : M F Code postal : Tél. (dom.) : Tél. (cell.) : Tél. (trav.) : Diagnostic / antécédents médicaux pertinents : Laisser un message : O N Allergies : Médicaments pris actuellement : 2. Rx – VEUILLEZ ÉCRIRE LISIBLEMENT COMMANDE D’ACTEMRA® (tocilizumab) pour le traitement de l’AJIs Traitement initial Changement de dose* Renouvellement (veuillez joindre les renseignements sur la réponse du patient au tocilizumab, y compris les résultats de laboratoire pertinents) Pour le traitement de l’AJIs, la posologie recommandée est de 8 mg/kg toutes les 2 semaines pour les patients ≥ 30 kg, et de 12 mg/kg toutes les 2 semaines pour les patients < 30 kg. ACTEMRA 8 mg/kg x kg = mg; Nbre de renouvellements ACTEMRA 12 mg/kg x kg = mg; Nbre de renouvellements * Ne changer la dose que si le poids du patient fluctue constamment. MÉDICAMENTS À PRENDRE, AU BESOIN, EN CAS DE RÉACTIONS À LA PERFUSION Advenant une réaction à la perfusion, les médicaments ou traitements suivants peuvent être administrés au patient, sauf indication contraire (voir ci-dessous) : Acétaminophène : 10-15 mg/kg (max. 60 mg/kg) par voie orale, au besoin, toutes les 4 à 6 heures, pour la douleur, la fièvre et les frissons Diménhydrinate : pour la nausée et les vomissements, selon le procotole en pédiatrie Diphéhydramine : pour les démangeaisons, le prurit et l’urticaire, selon le protocole en pédiatrie Épinéphrine (1:1000) : 0,01 mL/kg (max. de 0,5 mL) par voie s.c./i.m., au besoin, toutes les 10 à 15 minutes x 2 en cas de réaction anaphylactique grave Hydrocortisone : en cas de réaction allergique ou anaphylactique grave, selon le protocole en pédiatrie Oxygène : masque/pinces nasales, au besoin, en cas d’essoufflement ou de respiration sifflante Salbutamol : 2 bouffées d’aérosol toutes les 4 à 6 heures par aérochambre, au besoin, en cas de dyspnée ou de respiration sifflante Autre : Médicaments à prendre au besoin non requis Nom du médecin (en majuscules) : veuillez préciser Date (jj/mm/aa) : Signature du médecin : Tél. du médecin : Téléc. : Adresse du patient / représentant légal : Ville (Province) / Code postal : Commentaires supplémentaires : Lieu de la clinique de perfusion : OU À déterminer par le programme Jointeffort™ (Effortconjoint) 3. CONSENTEMENT DU PATIENT Signature du patient ou de son représentant légal : Date (jj/mm/aa) : LES MODALITÉS DU CONSENTEMENT DU PATIENT FIGURENT AU VERSO. VEUILLEZ VOUS ASSURER DE LIRE ET DE BIEN COMPRENDRE CES MODALITÉS. IMPORTANT : Si le consentement écrit du représentant légal du patient ne peut être obtenu, veuillez indiquer qu’un consentement verbal a été fourni pour que l’on puisse poursuivre l’inscription au programme Jointeffort (Effortconjoint). Le consentement écrit sera obtenu avant ou au moment de la première perfusion. Consentement verbal obtenu par le patient / représentant légal : Date (jj/mm/aa) : Veuillez consulter la monographie pour obtenir des renseignements complets sur les indications, les mises en garde, les précautions, les effets indésirables et le critères de sélection des patients. Monographie fournie sur demande. Veuillez consulter les renseignements posologiques pour obtenir des instructions complètes sur le dosage et l’administration. © Copyright 2012-2013, Hoffmann-La Roche Limitée ACTEMRA® Marque déposée de Chugai Seiyaku Kabushiki Kaisha, utilisée sous licence JointeffortTM Marque de commerce de F. Hoffmann-La Roche SA, utilisée sous licence 05130F13 PROGRAMME – TELÉC. : 1-888-532-1198 TÉL. : 1-888-748-8926 CONSENTEMENT DU PATIENT / REPRÉSENTANT LÉGAL Au patient ou à son représentant légalement autorisé : veuillez lire attentivement cette section. Je comprends qu’Innomar-Strategies Inc. (« Innomar ») a été engagé par Hoffmann-La Roche Limitée (« Roche ») pour administrer le Programme d’assistance aux patients Jointeffort (« Effortconjoint »), conçu dans le but d’aider les patients résidant au Canada à avoir accès à un traitement médical. Je confirme que les renseignements que j’ai fournis dans le présent formulaire d’inscription sont complets et exacts. Je comprends que Roche se réserve le droit, en tout temps et sans préavis, de modifier le présent formulaire d’inscription ou tout aspect du programme Effortconjoint, y compris les critères d’admissibilité, ou de mettre fin aux services et à l’assistance. Bien que Roche et Innomar s’efforcent d’aider tous les demandeurs du programme Effortconjoint, ni l’une ni l’autre ne garantit l’accès au traitement. Pour qu’Innomar puisse accomplir ses tâches dans le cadre du programme Effortconjoint, j’accepte qu’Innomar, ses employés et ses consultants puissent obtenir des renseignements personnels me concernant, notamment mon nom, mon adresse, mon numéro de téléphone, des renseignements financiers, des renseignements sur ma santé (tels que mon état de santé et mon assurance maladie) directement de moi, de mon représentant autorisé, de mon (mes) fournisseur(s) de soins de santé et/ou de mon (mes) assureur(s) de soins médicaux, le cas échéant, et qu’ils ne les utilisent et ne les divulguent à titre confidentiel que pour fournir et coordonner les services dans le cadre du programme Effortconjoint ou dans les limites permises par la loi. Les fournisseurs de soins de santé et les représentants du programme Effortconjoint ne sont pas autorisés à communiquer à Roche des renseignements pouvant révéler mon identité, sauf à des fins limitées de vérification du rendement d’Innomar dans l’administration des services du programme Effortconjoint. Cependant, j’accepte que certains aspects des renseignements concernant ma santé puissent être communiqués à Roche par Innomar, dans un format qui ne dévoile aucun des renseignements personnels mentionnés ci-dessus. Je comprends également que Roche est tenue de déclarer toute manifestation indésirable d’un médicament à Santé Canada et, par conséquent, j’autorise par la présente Innomar à recueillir et à fournir au service de Pharmacovigilance de Roche les détails de toute manifestation indésirable qui pourrait se manifester pendant que je prends les médicaments de Roche qui m’ont été prescrits. Ces détails ne dévoileront aucun des renseignements personnels mentionnés ci-dessus, mais comprendront des identifiants (initiales, date de naissance ou âge, taille, poids) et de l’information sur la manifestation indésirable que je pourrais présenter. En cas de manifestation indésirable d’un médicament, je comprends qu’il est possible qu’Innomar ou le service de Pharmacovigilance de Roche, ou les deux, me demandent l’autorisation de communiquer avec moi ou avec mon (mes) fournisseur(s) de soins de santé si des précisions sur la manifestation sont nécessaires. Je comprends que tout renseignement sur une manifestation indésirable d’un médicament, communiqué au service de Pharmacovigilance de Roche, sera conservé pendant la période prescrite par la loi et peut être communiqué, à l’échelle internationale, au groupe Roche et aux organismes de réglementation, tel qu’exigé par les lois et règlements en vigueur. Si, en tout temps et pour quelque raison que ce soit, Roche désigne une nouvelle entreprise pour remplacer Innomar à titre d’administrateur du programme Effortconjoint, j’autorise par la présente le transfert, par Innomar, de mes dossiers personnels et médicaux au nouvel administrateur désigné par Roche, pour que ma participation au programme Effortconjoint puisse se poursuivre de la même manière que celle stipulée ci-dessus. Je comprends qu’après ce transfert, Innomar peut conserver ces dossiers ou leur copie afin de se conformer aux lois et règlements relatifs à la conservation des dossiers personnels et médicaux. Je consens également à ce qu’un tiers fournisseur additionnel communique avec moi aux fins de sondages de suivi sur la satisfaction de la clientèle à l’égard des services reçus dans le cadre du programme Effortconjoint, et à ce que mes coordonnées soient fournies à ce tiers à cette fin. Je sais que j’ai le droit de refuser de signer le consentement et de refuser la collecte, l’utilisation et la divulgation de mes renseignements personnels, et qu’un tel refus pourrait limiter la capacité d’Innomar à fournir des services du programme Effortconjoint à mon nom. Ce consentement est valide aussi longtemps que je reçois des services dans le cadre du programme Effortconjoint. Je comprends que je peux retirer mon inscription et mon consentement en tout temps en envoyant ma demande par écrit à Innomar, par télécopieur, au 1-888-532-1198. Mon retrait du programme sera immédiat dès réception de la lettre par Innomar, et toute collecte, utilisation ou communication de mes renseignements personnels prendra fin. VEUILLEZ VOUS ASSURER DE LIRE ET DE BIEN COMPRENDRE LES MODALITÉS SUSMENTIONNÉES, PUIS DE SIGNER ET DATER LA SECTION DU CONSENTEMENT DU PATIENT, AU VERSO.