trouble bipolaire - John Libbey Eurotext

L’Information psychiatrique 2009 ; 85 : 267-73
QUESTION OUVERTE
Trouble unipolaire –trouble bipolaire :
comparaison clinique et évolutive
À propos d’une étude en milieu hospitalier en Tunisie
Olfa Dakhlaoui
1
, Myriam Larguèche
2
, Hend Elloumi
3
, Fakhreddine Haffani
4
RÉSUMÉ
Nous nous proposons de relever les caractéristiques cliniques et évolutives des troubles bipolaire et unipolaire et ce au
travers d’une étude rétrospective et comparative sur 100 patients hospitalisés. La dépression bipolaire se caractérisait par
un début brutal et la présence d’hypersomnie. La dépression unipolaire se distinguait par une durée plus longue, l’agitation
et un taux plus élevé de tentatives de suicide. Les bipolaires avaient un début plus précoce, des récurrences thymiques plus
nombreuses et un intervalle de meilleure qualité. Nos résultats confortent les données de la littérature. L’identification des
facteurs prédictifs de bipolarisation est d’une importance capitale, il en va de la prise en charge thérapeutique et du pronostic
de la maladie.
Mots clés
: bipolarité , dépression majeure , dépressions récurrentes , évolution
ABSTRACT
Unipolar–bipolar disorder : clinical features and course comparison. About 100 tunisian in-patients. Our study
comes forward to distinguish the unipolar disorders from the bipolar ones on both clinical features and course. This is
a retrospective study in which100 in-patients were included. It revealed that bipolar patients have more abrupt
beginning of the illness and more hypersomnia. On the other hand unipolar patients differs in terms of mood episode
length which is significantly higher, of agitation and of suicide attempts frequency.
In fact the age at the onset of bipolar disorder is earlier than that of unipolar disorder. The number of mood episodes were
higher among bipolar group and intervals between mood episodes were better.
Our results corroborate findings about bipolar and unipolar differences. It becomes necessary to identify unipolar from
bipolar depression in order to give the best treatment and improve our patient’s prognostic.
Key words
: bipolarity, clinical, major depression, recurrent depression
RESUMEN
Trastorno unipolar –trastorno bipolar : comparación clínica y evolutiva. Basado en un estudio elaborado en un
entorno hospitalario en Túnez. Nuestro propósito es reunir las características clínicas y evolutivas de los trastornos
unipolares y bipolares a través de un estudio retrospectivo y comparativo realizado en 100 pacientes hospitalizados.
La depresión bipolar se caracterizó por un episodio severo y por la presencia de hipersomnia. La depresión unipolar
L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 85, N° 3 - MARS 2009 267
doi: 10.1684/ipe.2009.0460
1
Assistante hospitalo-universitaire, service de psychiatrie E, hôpital Razi, rue des Orangers, 2010 La Manouba, Tunisie
<[email protected]>
2
Résidente en psychiatrie, service de psychiatrie E, hôpital Razi, rue des Orangers, 2010 La Manouba, Tunisie
3
Assistante hospitalo-universitaire, service de psychiatrie E, hôpital Razi, rue des Orangers, 2010 La Manouba, Tunisie
4
Professeur en psychiatrie, chef de service de psychiatrie E, hôpital Razi, rue des Orangers, 2010 La Manouba, Tunisie
Tirés à part : O. Dakhlaoui
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se distinguió por tener una duración más prolongada en el tiempo, un estado de agitación y un índice superior de
tentativas de suicidio. Los bipolares presentaron un inicio precoz, un mayor número de episodios tímicos e intervalos
de mejor calidad. Nuestras conclusiones corroboran toda la literatura publicada a este respecto. La identificación de
los síntomas del trastorno bipolar es de vital importancia, ya que de ello dependen el tratamiento terapéutico y el
pronóstico de la enfermedad.
Palabras clave
: bipolaridad , depresión mayor , depresiones recurrentes , evolución
Introduction
« Unipolarité versus bipolarité » est l’un des sujets les
plus étudiés en milieux psychiatriques de nos jours, bien
que cette distinction entre les formes « unipolaires » et
« bipolaires » de la maniaco-dépression ait été proposée
par Léonhard depuis 1957, conceptualisée par Kleist et
validée par Angst en 1966.
En revanche et pendant longtemps, on a pensé que les
états dépressifs majeurs étaient cliniquement identiques
dans les différentes formes de trouble de l’humeur,
comme en témoigne d’ailleurs le DSM-IV, qui précise les
critères d’un épisode dépressif majeur indépendamment du
cadre diagnostique.
Malgré le fait que certains auteurs, notamment Perris,
soulignent la remarquable similarité entre les patients bipo-
laires et unipolaires, d’autres ont tout de même essayé de
préciser les particularités cliniques des dépressions bipolai-
res. Une différence dans la réponse thérapeutique aux anti-
dépresseurs, nettement positifs chez les unipolaires, incer-
tains voire contre-productifs chez les bipolaires a été
constatée.
Mais devant le nombre important de dépression bipo-
laire d’une part, (la moitié des dépressions selon Akiskal
[2, 4]) et la difficulté à affirmer la nature bipolaire d’une
dépression inaugurale d’autre part, des critères représentant
des facteurs prédictifs de bipolarisation ultérieure ont été
proposés par Akiskal en 1983 et confirmés par des travaux
ultérieurs [1, 4].
L’intérêt de cette distinction se base sur une prise en
charge toute différente d’un épisode dépressif qu’il
s’agisse d’« une dépression bipolaire » ou d’« une dépres-
sion unipolaire », engageant par là même le pronostic de la
maladie [10].
Nous nous proposons dans ce travail de comparer les
caractéristiques cliniques et évolutives de deux groupes
de patients unipolaires versus bipolaires, afin de dégager
les facteurs distinguant ces deux types de troubles de
l’humeur, en nous référant essentiellement aux critères pré-
dictifs de bipolarité validés par Akiskal.
Matériel et méthode
Nous avons mené une étude rétrospective et compara-
tive à partir de dossiers de patients hospitalisés entre jan-
vier 1980 et décembre 2004 dans le service de psychiatrie
Edel’hôpital Razi de Tunis pour un épisode dépressif
majeur ou un épisode maniaque.
Notre échantillon a compté 100 patients répartis selon
les critères du DSM-IV en deux groupes.
Premier groupe ou G1 : 63 patients atteints de trouble
bipolaire type I, dont 46 ont présenté au moins un épisode
dépressif majeur.
Deuxième groupe ou G2 : 37 patients atteints de trouble
dépressif récurrent.
Nous avons exclu de notre étude les patients bipolaires
type II.
Nous avons recueilli les données concernant le profil
socio-démographique (âge, sexe, niveau socio-
économique, statut marital, situation professionnelle), les
antécédents familiaux psychiatriques (de trouble bipolaire,
trouble dépressif récurrent, autres), les caractéristiques cli-
niques des épisodes dépressifs (durée, mode de début,
caractéristiques psychotiques, hypersomnie, ralentissement
psychomoteur, agitation, suicidalité), et les particularités
évolutives des troubles (âge de début, nombre et durée
des épisodes thymiques, qualité des intervalles, virage
sous antidépresseur).
Nous avons comparé ces deux groupes selon ces divers
paramètres.
Étude statistique
La saisie et l’analyse des données statistiques ont été
effectuées en utilisant le logiciel EPI INFO version 6.0.
Le test du khi-carré a été utilisé pour déterminer les corré-
lations statistiques significatives, le test ANOVA et le Fis-
her exact pour la comparaison des moyennes. L’intervalle
de confiance accepté était de 95 % et le seuil de significa-
tivité fixé à pinférieur ou égal à 0,05.
Résultats
Description de l’échantillon
Notre population comptait 100 patients, 63 présentant
un trouble bipolaire et 37 présentant un trouble dépressif
majeur récurrent.
L’âge moyen de notre échantillon était de 41,2 ans avec
des extrêmes allant de 23 à 76 ans. Les unipolaires étaient
plus âgés (49,2 ans/36,9 ans). Le sex-ratio était de 1,27.
D. Olfa, et al.
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45 % (n = 45) des patients étaient célibataires, autant
étaient mariés. La moitié était d’un niveau socioécono-
mique moyen et le tiers environ (n = 36) travaillait de
façon stable.
La durée d’évolution moyenne des troubles était de
12,28 ans ; 12,9 ans pour les unipolaires, 11,7 ans pour
les bipolaires.
Le premier épisode était de type dépressif dans plus de
la moitié des cas (n = 55) (tableau 1).
Étude comparative
•Données socio-démographiques
Les deux groupes étaient comparables pour le sexe et la
situation professionnelle.
Il existait en revanche une différence significative pour
le niveau socio-économique (NSE), meilleur chez les bipo-
laires (NSE bon chez 38,1 % G1 vs 18,9 % G2, p = 0,015)
et pour le statut marital avec un taux plus élevé de céliba-
taires et de divorcés dans le premier groupe (71,4 % G1 vs
21,6 % G2, p = 0,000 1) (tableau 1).
•Antécédents familiaux de trouble de l’humeur
Ils ont été plus fréquemment retrouvés chez les bipolai-
res (41,3 % vs 13,5 %, p = 0,003), et particulièrement les
antécédents de trouble bipolaire (28,6 % vs 0, p = 0,000)
(figure 1).
Par ailleurs, 86,5 % des patients bipolaires étaient
décrits comme sociables,actifs et syntones, contre seule-
ment 15 % des déprimés majeurs.
La consommation de produits toxiques était également
répartie dans les deux groupes. (tableau 1).
•Caractéristiques cliniques de l’EDM
Un début brutal était plus fréquent chez les bipolaires
(30,4 % vs 13,5 %, p = 0,05), de même qu’un début en
post-partum, sans que la différence ne soit significative
dans ce cas.
Le ralentissement psychomoteur était également
retrouvé dans les deux groupes.
L’agitation était significativement plus présente dans
les dépressions unipolaires (40,5 % vs 21,7 %, p = 0,05).
La présence de caractéristiques psychotiques ainsi que
celle de signes atypiques étaient plus notées dans les
dépressions bipolaires. L’hypersomnie en particulier était
Tableau 1.Paramètres socio-démographiques et cliniques.
Tr Bipolaires (63 patients) Tr Unipolaires (37 patients) E
´chantillon (100 patients) P
Sexe (%) 0,46
Hommes 57,1 54,1 56
Femmes 42,9 45,9 44
Statut marital (%) 0,000 1
Ce
´libataire 58,7 21,6 45
Marie
´25,4 75,7 44
Veuf 3,2 2,7 3
Divorce
´12,7 0 8
Situation professionnelle (%) 0,76
Travail stable 33,3 40,5 36
Travail irre
´gulier 19 16,2 18
Sans profession 47,6 43,2 46
Niveau socio-e
´conomique (%) 0,015
Bon 38,1 18,9 31
Moyen 52,4 51,4 52
Modeste 9,5 29,7 17
Conduites addictives (%) 8,7 10,8 9,6 0,5
Traits de personnalite
´(%) 0,000 1
Obsessionnel-e
´vitant-sensitif 13,5 85 39
Sociable-actif-syntone 86,5 15 61
45 %
40 %
35 %
30 %
25 %
20 %
15 %
10 %
5 %
0 %
Troubles de
l'humeur
p = 0,003
Troubles
dépressifs
p = 0,3
Troubles
bipolaires
p = 0,0001
Troubles
psychotiques
p = 0,5
Bipolaire
Unipolaire
Figure 1. Répartition en pourcentage des antécédents familiaux
psychiatriques.
Trouble unipolaire –trouble bipolaire : comparaison clinique et évolutive
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significativement plus souvent rencontrée chez les bipolai-
res. (19,6 % vs 2,7 %, p = 0,018).
Les dépressions unipolaires se distinguaient par une
durée plus longue (4,7 mois vs 0,78 mois, p = 0,000 1) et
un taux plus élevé de tentative de suicide (37,8 % vs
19,6 %, p = 0,05) (figure 2).
•Caractéristiques évolutives
Nous avons relevé que sur 55 dépressions inaugurales,
18 se sont avérées par la suite des dépressions bipolaires
confirmées, soit un taux de 32,7 %.
D’autre part, parmi les patients bipolaires, plus du quart
(28,6 %) ont débuté leur maladie par un épisode dépressif
majeur.
Concernant l’âge de début de la maladie, il était signifi-
cativement plus bas chez les bipolaires (25,9 vs 36,4,
p = 0,000 1) dont plus de la moitié amorçaient leur maladie
avant l’âge de 25 ans contre seulement 2,7 % des unipolai-
res.
Le nombre d’épisodes thymiques était plus élevé chez
les bipolaires (3,6 vs 2,3, p = 0,02).
En revanche, la durée moyenne des épisodes thymiques
était plus longue chez les unipolaires (4,7 mois vs
1,16 mois, p = 0,001).
Par ailleurs, nous avons relevé deux fois plus de virage
sous antidépresseurs dans le groupe des bipolaires par rap-
port à celui des unipolaires. (10,9 % vs 5,4 %, p = 0,3).
Les intervalles étaient de meilleure qualité chez les bipo-
laires (79,3 % vs 37,8 %, p = 0,000 1) (tableau 2).
Discussion
Profil socio-démographique
Nous avons retrouvé un taux plus élevé de célibataires
et de divorcés dans le groupe des patients bipolaires. (71 %
vs 21 %).
Cela a été relevé par des études précédentes qui ont éga-
lement rapporté un taux dans les deux groupes supérieur à
la population générale [17, 19].
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
70 %
Caractéristiques
psychotiques
p = 0,2 %
Hypersomnie
p = 0,018
Ralentissement
psychomoteur
p = 0,18
Début brusque
p = 0,05
Agitation
p = 0,05
Début lors du
post-partum
p = 0,3
TS
p = 0,05
Bipolaire
Unipolaire
Figure 2. Caractéristiques des épisodes dépressifs.
Tableau 2.Caractéristiques évolutives des troubles.
Tr bipolaires
(63 patients)
Tr unipolaires
(37 patients)
P
A
ˆgedede
´butdelamaladie
(ans)
25,9 36,4 0,000 1
Moyenne des e
´pisodes
thymiques
3,6 2,3 0,02
Dure
´e moyenne des
e
´pisodes thymiques
(mois)
1,16 4,7 0,001
Virage sous
antide
´presseurs (%)
10,9 5,4 0,3
Mauvaise qualite
´des
intervalles (%)
20,7 62,2 0,000 1
D. Olfa, et al.
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Les antécédents familiaux de trouble de l’humeur ont
été plus fréquemment notés chez les bipolaires, et ce
d’autant plus qu’il s’agit d’antécédents de trouble bipo-
laire.
En effet, la plupart des études confirment ces résultats et
avancent l’argument de l’importance des facteurs généti-
ques dans la maladie bipolaire [4, 5].
86,5 % des patients bipolaires étaient décrits comme
sociables, actifs et syntones. Ces traits de personnalité
pourraient refléter la présence d’un tempérament hyperthy-
mique.
En effet, ce dernier, quand il est associé à des dépres-
sions récurrentes fait partie du spectre bipolaire [1, 7, 11,
14].
Concernant les conduites addictives, leur association
aux troubles bipolaires est très fréquente, atteignant
même les 60 % selon certains auteurs [7]. Ce taux est lar-
gement supérieur à celui retrouvé dans notre étude (8,7 %).
Cela est très probablement en rapport avec une sous-
estimation de cette co-occurrence dans notre pays, du fait
du caractère illicite de la consommation de toxiques. Nous
n’avons pas relevé de différence entre les deux groupes
concernant ce paramètre. Ce résultat pourrait être expliqué
en partie par le fait que nous avons exclu de notre échan-
tillon les patients bipolaires type II, qui seraient selon cer-
tains auteurs plus vulnérables à l’abus de substance.
Caractéristiques cliniques
des épisodes dépressifs majeurs
La dépression bipolaire se distinguait de façon signifi-
cative par un début brutal et par l’hypersomnie ; deux fac-
teurs considérés par Akiskal comme prédictifs de bipolarité
[4].
Quant à la présence de signes atypiques au début en
post-partum et à la présence de caractéristiques psychoti-
ques, ils ont été plus fréquemment retrouvés chez les bipo-
laires, mais la différence n’était pas significative. Cela
pourrait être lié à l’effectif réduit de notre échantillon (46
dépressions bipolaires vs 37 dépressions unipolaires).
Ces facteurs ont été rapportés par plusieurs auteurs
comme étant discriminants [6], en particulier les deux der-
niers, qui ont été reconnus par Akiskal puis validés par
d’autres auteurs comme facteurs prédictifs de bipolarité
[4].
Mitchell, Parker et al. [16], en étudiant la symptomato-
logie des dépressions unipolaires et bipolaires au travers de
nombreuses publications d’auteurs sur le sujet, précisent
que les traits psychotiques seraient plus fréquents dans les
dépressions bipolaires (Guze et al. en 1975), en revanche,
les idées de référence et les hallucinations auditives se ver-
raient plus souvent dans les dépressions unipolaires (Broc-
kington et al. en 1981).
De nombreuses études signalent que les formes unipo-
laires de dépression paraissent caractérisées par des épiso-
des plus longs et plus sévères, avec des symptômes moins
variables, une insomnie initiale, une perte de poids, une
confusion des pensées, des plaintes somatiques et des
intentions suicidaires. L’activité psychomotrice y serait
plus grande.
La dépression bipolaire, quant à elle, paraît s’accompa-
gner de variations nycthémérales (diurnalité), d’aggrava-
tion matinale, de labilité de l’humeur et de déréalisation.
Elle se caractériserait également par moins d’anxiété et
d’agitation.
Dans notre étude, nous avons pu vérifier certains de ces
facteurs et notamment l’agitation, la durée plus longue et
les tentatives de suicide qui étaient plus souvent associés
aux dépressions unipolaires.
Caractéristiques évolutives des troubles
L’âge de début dans notre échantillon était significati-
vement plus bas chez les bipolaires (25,9 ans vs 36,4 ans).
Les auteurs situent l’âge de début entre 18 et 33 ans pour
le trouble bipolaire et 27 et 41,6 ans pour le trouble unipo-
laire [9, 12, 19, 20].
De plus, 57 % de nos patients bipolaires démarraient
leur trouble avant l’âge de 25 ans.
Le début avant 25 ans est un facteur prédictif de bipola-
rité [1, 7].
Le nombre total d’accès thymiques était plus important
chez les bipolaires, donnée partagée par de nombreux
auteurs.
Autant pour Bourgeois ce résultat serait dû au fait que
les bipolaires débuteraient plus tôt leur trouble et auraient
ainsi une durée d’évolution de la maladie plus longue [9] ;
autant pour d’autres auteurs, les récurrences thymiques
seraient liées à des facteurs génétiques [5, 12].
Par ailleurs, nous avons relevé deux fois plus de virage
sous antidépresseur dans le groupe des bipolaires. Akiskal
considère que le virage sous antidépresseur est rare dans les
dépressions unipolaires [11]. Dans la même optique,
Ghaemi a publié récemment des critères diagnostiques
pour le spectre bipolaire parmi lesquels figure la manie
ou l’hypomanie pharmaco-induite [14, 15].
Quant aux intervalles, nous avons relevé dans notre tra-
vail qu’ils étaient de moins bonne qualité en cas de trouble
unipolaire avec persistance d’une irritabilité et d’une tris-
tesse chronique pouvant évoquer une symptomatologie
dysthymique. En effet, plusieurs études ont montré une
plus forte association dysthymie-trouble unipolaire par rap-
port à la dysthymie-trouble bipolaire. (12,1 % vs 2,2 %
Gassab et al.), (42 % vs 5 à 14 % Akiskal et al., Gershon
et al., Schatzberg et al.) [12, 13, 20].
Intérêt des critères prédictifs de bipolarité
Dans une étude rétrospective, D.L Dunner et al. trou-
vent que 21 % des patients bipolaires type I et bipolaires
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