15/10/2013 COHEN Sarah L2 Sémiologie générale Pr

SEMIOLOGIE GENERALE – La fièvre, le syndrome inflammatoire
15/10/2013
COHEN Sarah L2
Sémiologie générale
Pr Kaplanski
8 pages
La fièvre, le syndrome inflammatoire
A. Définition
La fièvre est une augmentation régulée de 1 à 4 degrés au dessus de la température corporelle normale. Tout
ceci se fait sous le contrôle su SNC. À la différence de l'hyperthermie qui est un mécanisme non régulé par le
SNC.
→ Chez l'homme : 37°C +/- 0,5.
B. Physiologie
I. Rôle de l'hypothalamus
L'homme est un animal homéotherme, à la différence des reptiles qui sont des animaux poïkilothermes (c'est-à-
dire qui ont besoin de s'exposer à une source de chaleur pour augmenter la température de leur corps).
La température corporelle humaine est fixée par un thermostat situé au niveau du cerveau : c'est l'hypothalamus.
L'hypothalamus est une zone centrale du cerveau, entourée de l'hypophyse, chiasma optique, glande pinéale...
C'est une zone non recouverte de méninges, donc au contact direct de la circulation sanguine. C'est très
important car il reçoit des infos provenant du sang circulant.
L'hypothalamus reçoit les infos afférentes qui proviennent soit de thermo-récepteurs périphériques (ex : peau)
qui donnent des infos sur la température extérieure, soit des infos provenant du sang circulant.
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Plan
A. Définition
B. Physiologie
I. Rôle de l'hypothalamus
II. Mécanismes de maintien de la température
III. Rôle des prostaglandines E2
IV. La fièvre est un constituant de la réaction inflammatoire
V. Effet des glucocorticoïdes endogènes
VI. Mode d'action des antipyrétiques
VII. Effets bénéfiques/néfastes de la fièvre
VIII. Les effets immunologiques de la fièvre
IX. Effets bénéfiques de la fièvre chez l'homme
C. Sémiologie
I. Prise de la température
II. Signes d'accompagnement
III. Enquête étiologique

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Il envoie des infos :
–Vers la périphérie, à destinée corticale, et qui entraînent des modifications du comportement pour
s'adapter à la température extérieure,
–vers les tissus périphériques (peau, foie, muscles...) via des neurones efférents .
Les thermo-récepteurs traduisent des infos provenant de la peau, en rapport avec des modifications de
température extérieure et l'hypothalamus traduit ses infos, afin d'adapter notre comportement pour le maintien
de la température homéotherme.
II. Mécanismes de maintien de la température
Au niveau des tissus périphériques, des modifications permettent de maintenir la température :
–Peau : vasoconstriction (marbrures, pour conserver de la chaleur) ou vasodilatation (transpiration, pour
perdre de la chaleur)
–Foie : capacité de produire de la chaleur via l'hydrolyse du glycogène = glycogénolyse (production de
glucose et d'énergie, au détriment des réserves hépatiques, donc coût métabolique important)
–Muscles : contraction du muscle entraînant l'hydrolyse de l'ATP en ADP et libération d'une quantité de
chaleur (se traduit par le phénomène de frissons : quand la température du corps monte, cela est en
général précédé de frissons)
Au niveau du sang circulant, il y a des substances exogènes qui ont une activité pyrogène (induisent la fièvre).
Ce sont des molécules de haut PM (300 kDa) d'origine microbienne.
–Les bactéries Gram – produisent des lipopolysaccharides
–Les bactéries Gram+ produisent des toxines
Ces molécules sont reconnues par des récepteurs présents à l'état basal sur les cellules de l'organisme, en
particulier les cellules phagocytaires : ce sont les TOLL-LIKE RECEPTEURS (TLR).
Il y a aussi des pyrogènes endogènes.
Expérience :
On utilise une substance irritante qu'on injecte à un lapin, ce qui entraîne une péritonite aseptique et une fièvre
chez le lapin.
On prélève des leucocytes et on recueille le surnageant, qu'on injecte à un autre lapin : fièvre.
→ Les leucocytes sécrètent une substance capable d'induire elle-même la fièvre : mise en évidence des
pyrogènes endogènes.
Dans les années 80, on a identifié la nature de ces pyrogènes endogènes, qui sont en fait des cytokines
(médiateurs solubles sécrétés par les cellules et capables de transmettre une info à une autre cellule)
–IL-1 β (c'est la plus importante)
–TNF α (Tumor Necrosis Factor)
–IL-6
–IFN α/β (Interféron)
Les pyrogènes endogènes sont reconnus par des récepteurs spécifiques qui transmettent des signaux au niveau
de la cellule, qui conduisent à l'activation de facteurs de transcription dans la cellule permettant la production de
prostaglandines E2, via hydrolyse de l'acide arachidonique et d'autres mécanismes d'actions.
→ Réponse inflammatoire
les pyrogènes exogènes sont reconnus par des TLR. Les signaux transmis par les TLR sont les mêmes que ceux
transmis par les récepteurs de l'IL-1.
→ Les pyrogènes endogènes et exogènes vont activer les cellules par des mécanismes communs, et aboutissent
à la production de prostaglandines.
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III. Rôle des prostaglandines E2
L'aspirine est un puissant antipyrétique.
Quand on injecte des lipopolysaccharides ou de l'IL-1 à des souris déficitaires en prostaglandines E2 : pas de
fièvre.
→ L'aspirine a une action anti-prostaglandines.
Lors d'une infection par des bactéries, qui possèdent à leur surface des pyrogènes exogènes, il va y avoir
activation des cellules monocytaires et macrophagiques, qui produisent des cytokines (activité pyrogène
endogène).
Ces molécules (endogènes ou exogènes) sont capables de se fixer sur la surface des cellules de l'endothélium
hypothalamique, qui produit des prostaglandines E2 (molécule de faible poids moléculaire, solubles), qui se
fixent au niveau du récepteur EP3 des cellules hypothalamiques (centre thermorégulateur).
Cela entraîne des modifications de l'AMPc à l'intérieur des cellules hypothalamiques : modification du
thermostat hypothalamique qui monte de 37° à 39° par exemple.
Cela se fait par des mécanismes de conservation et production de chaleur en périphérie (vasoconstriction,
marbrures, frissons...) → fièvre
IV. La fièvre est un constituant de la réaction inflammatoire
La réaction inflammatoire est un mécanisme de défense apparu très tôt dans l'évolution des espèces, qui nous
défend contre les infections.
Les cytokines ont une action au niveau du SNC, notamment au niveau cortical, ou elles induisent une sensation
de somnolence, fatigue, malaise, perte d'appétit, anorexie...
Au niveau hypothalamique, cela entraîne la production de prostaglandines E2 et donc la fièvre, et les PGE2
permettent la production de CRF puis d'ACTH.
Au niveau hépatique, les cytokines induisent la synthèse accrue de protéines (CRP, fibrinogène, haptoglobine...)
qui sont signe de fièvre.
D'autres protéines voient leur synthèse diminuer comme l'albumine et la transferrine, et toutes les molécules qui
s'y lient sont moins actives (ACTH, corticoïdes...).
L'action principale se fait au niveau de l'endothélium+++ et des épithéliums+++ par des mécanismes de
vasodilatation, d'augmentation de la perméabilité capillaire et d'infiltration leucocytaire, qui induit le passage
des globules blancs dans les tissus à partir de la circulation sanguine.
Enfin, il y a une action au niveau des cellules du système immunitaire, au niveau des cellules mononucléées,
qui augmentent leur capacité de phagocytose et leur capacité de destruction des agents infectieux ; ainsi qu'au
niveau de l'activation lymphocytaire avec une augmentation du nombre de récepteurs à l'IL2 (stimulation LB
par les LT), du nombre de LB et de NK.
Lorsque l'agent infectieux est détruit par les globules blancs, la production de cytokines inflammatoires
diminue, donc leur taux dans le sang diminue, l'hypothalamus reçoit moins d'informations pro inflammatoires,
donc arrêt progressif de la fièvre et de la réaction inflammatoire.
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V. Effets des glucocorticoïdes endogènes
Les glucocorticoïdes endogènes ont une action anti-inflammatoire, donc régulatrice de la température
corporelle.
Les glucocorticoïdes sont des agents lipidiques, qui passent la membrane, et quand il arrivent dans le noyau, se
fixent à certaines régions de l'ADN qui s'appellent GRE (glucocorticoïde response element).
Ces zones de l'ADN vont contrôler négativement la transcription des gènes pro-inflammatoires (notamment
ceux de l'IL-1 et du TNF par exemple). Donc en même temps qu'il y a une réaction pro-inflammatoire qui se
produit, son rétrocontrôle se fait quasi immédiatement pour diminuer l'intensité de cette réaction inflammatoire.
En effet, le prof a fait remarqué que seulement quelques nanogrammes d'IL1 seraient susceptibles d'entrainer
la mort de la personne, ce rétrocontrôle est donc hyper important.
VI. Mode d'action des antipyrétiques
L'aspirine, le paracétamol et les anti-inflammatoires bloquent la synthèse des PG à partir de l'acide
arachidonique. Les corticoïdes agissent plus haut, en inhibant la synthèse de l'acide arachidonique à partir des
phospholipides. Le résultat final est le même : pas de réaction inflammatoire.
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VII. Effets bénéfiques/néfastes de la fièvre
La fièvre peut avoir des effets bénéfiques :
–Jusqu'a 39,5°, elle augmente les mécanismes de défense de l'organisme, les réponses immunitaires sont
un peu plus actives
–Elle permet en même temps un diminution de la croissance bactérienne jusqu'à 38-39° car il y a
diminution de la transferrine.
MAIS :
–Si T > 42° : danger de lésions neurologiques centrales
–Dans le cas des nourrissons, elle peut provoquer des convulsions hyperthermiques qui reste bénin si la
température baisse vite, sinon cela entraine des lésions neurologiques ; et dans le cas des vieillards elle
peut provoquer confusion et coma.
En règle générale, il faut savoir qu'au dessus de 39°, les cellules commencent à souffrir.
VIII. Les effets immunologiques de la fièvre
Les polynucléaires neutrophiles augmentent leurs capacité de chimiotactisme, phagocytose et bactéricidie.
Au niveau des lymphocytes, on observe :
–Augmentation du recrutement des lymphocytes T naïfs au niveau des organes lymphoïdes secondaires
–Augmentation de la prolifération des lymphocytes T en réponse à l'antigène
–Augmentation de la production d'anticorps
IX. Effets bénéfiques de la fièvre chez l'homme
Rhinovirus Les antipyrétiques augmentent la
contagiosité et les signes ORL,
mais diminuent la production
d'anticorps
Bactériémies Pas de différence Dupont (1969)
Bactéries Gram - La survie est x2,5 si la température
est de 38,5° mais diminue si la
température est > 39,5
Bryant (1971)
Sepsis polymicrobien La survie est x2,5 si la température
est de 38,5° mais diminue si la
température est > 39
Mackowiak (1980)
Péritonite bactérienne Augmentation de la survie si la
température est > 38°
Weinstein (1974)
Pneumopathies communautaires Survie de 96% contre 71% si la
température est autour de 39° et
qu'on a une hyperleucocytose
> 10 000
Akhee (1997)
Conclusions
La fièvre est une réaction adaptative de l'organisme, partie intégrante d'une réaction de défense, qui est la
réaction inflammatoire.
Elle a des effets bénéfiques jusqu'à 39°, en fonction du terrain, car son coût métabolique est important.
Elle a des effets bénéfiques en stimulant les réponses immunitaires innées et adaptatives.
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