Journée du 8 mai 2012 Présentation du cas 1 Membre Inférieur
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SGMC SSCM SSCM Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Journée du 8 mai 2012 Remerciements aux eHnv et au CHUV pour la recherche de cas Présentation du cas 1 Membre Inférieur Patiente, née le 01.01.1952 Hospitalisation 01.-17.03.2012 Diagnosticprincipal: Fracture-luxation bi malléolaire à G, type Weber B Comorbiditésactives: • • • • Maladie de Vidal avec Asthme Polypose nasale de stade III bilatérale Intolérance à l’Aspirine et aux AINS Complication: • Bronchospasme sur prise de Minalgine le 02.03.2012 Comorbiditéspassives: Hypertension artérielle Hypercholestérolémie Syndrome de l’apnée du sommeil appareillé Antécédents: S/p etmoïdectomie bilatérale le 16.01.2009 S/p hémorragie digestive haute sur gastrite érosive chronique en 2001 S/p cholécystectomie en 2001 S/p septoplastie et méatotomie en 1999 S/p hystérectomie en 1980 S/p cure de varices en 1977 S/p appendicectomie S/p amygdalectomie Adresse Daniela Hager, Présidente SGMC/SSCM, Haselgasse 87, 3902 Glis [email protected] / www.sgmc.ch / www.sgmc-sscm.ch SGMC SSCM SSCM Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Interventions: Le 01.03.2012 : Réduction fermée de la fracture bi malléolaire G et immobilisation dans une attelle cruro-pédieuse plâtrée. Le 10.03.2012 : Réduction ouverte et ostéosynthèse bi malléolaire G Rappelanamnestique: En jouant avec son chien, la patiente est heurtée par l’animal qui passe derrière ses jambes, entraînant une chute de sa hauteur avec mouvement de torsion de la cheville G. La patiente consulte son médecin qui nous l’adresse pour la suite de prise en charge. Synthèse‐Évolutionetdiscussion Le 02.03.2012, la patiente présente un épisode de bronchospasme avec désaturation survenant environ une heure après la prise de Minalgine. Le bronchospasme se résout totalement après un aérosol d’Atrovent et Ventolin, cependant une gazométrie artérielle faite à ce moment relève une hypoxémie sévère avec une PO2 à 70 mm Hg sous FIO2 à 50% et la patiente reste O2-dépendante même après la levée du bronchospasme. Au laboratoire nous remarquons une légère hausse des troponines à 0.11 mcg/L. L’électrocardiogramme est superposable à celui de l’entrée hormis un discret aplatissement de l’onde T en III et un T très légèrement plus négatif en aVF. Nous décidons d’exclure une embolie pulmonaire par une scintigraphie ventilationperfusion (allergie à l’iode), qui s’avère négative. En raison de la positivation des enzymes cardiaques nous demandons une échographie cardiaque le 03.03.2012, qui montre un ventricule G non dilaté avec une bonne fonction systolique (fraction d’éjection à 70%) sans dysfonction segmentaire. Les cavités D sont sans particularité, aucune valvulopathie n’est décelée. Compte tenu de l’apparition récente d’une légère dyspnée à l’effort dans un contexte d’hypercholestérolémie de d’hypertension artérielle, nous complétons le bilan par une échocardiographie cardiaque de stress sous Dobutamine le 07.03.2012, qui revient négative et permet ainsi d’exclure une maladie coronarienne. La patiente évolue très favorablement sur le plan clinique, et nous pourrons donc l’opérer en date du 10.03.2012. Les suites opératoires sont ensuite simples et la patiente peut regagner son domicile le 17.03.2012. Traitementàlasortie: • • • Clexane 40mg sc. 1x/jour durant toute la période d’immobilisation plâtrée. Nebilet 5mg 1x/jour Lisinopril 10mg 1x/jour 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 2 SGMC SSCM SSCM • • • • • • • • • Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Torem 5mg 1x/jour Sortis 20mg 1x/jour Sérétide 250 Diskus 1x/jour Ossopam 800 2x/jour Calcimagnon D3 2x/jour Dafalgan 1g 4x/jour Tramal 100mg retard 2x/jour Tramal gouttes 6x15/jour Claritine 1x per os en réserve si prurit Incapacitédetravail: Arrêt du travail à 100% du 28.02.au 30.04.2012, puis à réévaluer Suividesprisesencharge • • • • Immobilisation du membre inférieur G dans une botte de décharge durant 4 semaines puis changement de plâtre pour une botte de marche pendant 4 semaines supplémentaires. Décharge du membre inférieur G durant 4 semaines progressive autorisée dans la botte de marche Pas d’ablation de fils car utilisation de matériel résorbable Contrôle RX-clinique à 4 et 8 semaines post-opératoires chez le médecin traitant Protocoleopératoiredu01.03.2012 Indicationopératoire: Fracture bi malléolaire de la cheville G, subluxée Interventionsréalisés: Réduction fermée et application d’une attelle plâtrée cruropédieuse au membre inférieur G Descriptiondel’intervention Patiente installée en décubitus dorsale sous anesthésie générale. Installation de la jambe en équin, supination et varus (manœuvre de Quigley). Le contrôle scopique nous montre une bonne réduction tibio-astragalienne. Mise en place d’une attelle plâtrée cruropédieuse. Nouveau contrôle scopique : réduction tout à fait satisfaisante de la cheville. Procedere • Surélévation du membre inférieur G dans une attelle mousse 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 3 SGMC SSCM SSCM • • Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Lit strict sauf WC Prévoir une réduction ouverte et ostéosynthèse bi malléolaire en fonction de l’état cutané Protocoleopératoiredu10.03.2012 Indicationopératoire: Fracture bi malléolaire de type Weber B Interventionsréalisés: Réduction ouverte et ostéosynthèse des 2 malléoles et immobilisation du membre inférieur G dans une attelle plâtrée Descriptiondel’intervention Patiente en décubitus dorsale sous anesthésie générale. Zinacef 1,5g à l’induction. Lavage, désinfection et champtage selon la technique habituelle. Incision arciforme d’environ 5 cm en regard de la malléole médiale. Discision du tissu sous-cutané jusqu’au foyer de la fracture. Ce dernier est préparé afin de pouvoir procéder à la réduction de la fracture à l’aide d’un davier à pointes. Une fois la réduction satisfaisante, nous la maintenons à l’aide de 2 broches de Kirchner puis contrôlons leur emplacement l’aide de la scopie. Nous remplaçons alors la broche postérieure par une vis spongieuse à filetage partiel puis coupons l’extrémité de la broche antérieure, la recourbons et l’impactons. Au contrôle scopique la réduction est anatomique et l’emplacement du matériel est satisfaisant. Incision latérale d’environ 10 cm, discision du tissu sous-cutané jusqu’à l’os. Le foyer fracturaire est préparé. La fracture présente un caractère largement communitif. Nous commençons par fixer un gros fragment intermédiaire à l’aide d’une vis antéropostérieure de 2.7 mm en rappel. La fracture est ensuite réduite sur une plaque 1/3 de tube 8 trous placée en position postéro-latérale. Une fois la réduction satisfaisante, nous fixons la plaque à l’aide de 3 vis distales. Contrôle scopique satisfaisante.La plaie est soigneusement rincée, suite à quoi le tissu sous-cutané est fermé par des points séparés au Vicryl puis la peau à l’aide de points séparés au Dermalon 4-0. Nous procédons de la même manière sur le versant médial. Pansement stérile et confection d’une attelle jambière postérieure plâtrée. Procedere • • Immobilisation du membre inférieur G dans une botte de décharge durant 4 semaines puis confection d’une botte de marche pour 4 semaines supplémentaires Réhabilitation à la marche den décharge stricte du membre inférieur G durant 4 semaines puis charge selon douleurs dans la botte de marche pour 4 semaines supplémentaires. 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 4 SGMC SSCM SSCM • • Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Ablation des fils à J21. Contrôle radio-clinique à la consultation du médecin traitant 4 semaines postopératoires. 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 5 SGMC SSCM SSCM Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Présentation du cas 2 Membre Inférieur Patient né le 01.01.1944 Hospitalisation: 01.03.-06.03.2012 Diagnostic: Fracture Weber C de la cheville D Antécédentsetcomorbidités: Status post prostatectomie Causalité,étiologie: Patient victime d’une chute en glissant sur une plaque de glace occasionnant la lésion susmentionnée d’où l’indication opératoire. Traitement,intervention,opération: Le 02.03.2012 : Réduction ouverte et ostéosynthèse de la cheville D. Discussionetévolution L’opération est bien supportée par le patient et les suites sont simples et afébriles. L’évolution a été favorable tant du point de vue local que général. Dès J2, la rééducation à la marche s’est faite en décharge à l’aide d’une botte plâtrée parallèlement à la physiothérapie de mobilisation et de tonification musculaire. Le contrôle radiologique post-opératoire est satisfaisant. À sa sortie la plaie opératoire est calme et le patient se mobilise bien au niveau de l’étage. Le 06.03.2012 le patient peut gagner son domicile. Suitedetraitement: Poursuite de la marche en décharge à l’aide d’une botte plâtrée pour une durée de 4 semaines suivi par 4 semaines avec une botte de marche. Prochain contrôle radio-clinique prévu à la policlinique avec changement de pansement et changement de la botte plâtrée. Ensuite ablation de la botte de décharge et mise en place d’une botte de charge. Médicamentsàlasortie: • • • Clexane 40 mg sous-cutané 1x/jour pendant 6 semaines avec contrôles hebdomadaires des plaquettes. Dafalgan 1 g 4x/jour Tamal 50 mg 4x/jour en réserve 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 6 SGMC SSCM SSCM Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Protocoleopératoiredu02.03.2012 Indication,diagnosticettyped’opération: Fracture Weber C1 de la cheville D Révision de la malléole interne, ablation corps libre et suture du ligament deltoïdien associés à une ostéosynthèse de la malléole externe Description Après savonnage, désinfection, champtage et une dose de Zinacef, on fait une incision interne, qui nous permet d’aller voir le deltoïde et déchirer un rideau. La cheville est subluxée et il y a un corps libre dans la cheville, qui est réséqué. Il y a une petite lésion de la joue astragalienne par contusion. Le fragment venait probablement de la région très postérieure du tibia. Une fois qu’on a révisé interne, on va externe, où on voit qu’il y a une déchirure du ligament péronéo-tibial antérieur, une fracture bifocale du péroné, une petite lésion aussi sur l’astragale en externe, mais qui est plus minime que celle en interne. Puis on réduit le fragment intermédiaire et on fixe avec une vis de traction. On réduit le reste de la fracture sur une plaque. À la fin, en raison d’une petite instabilité antéro-postérieure essentiellement, on met une vis qui passe par la plaque et qui tient dans la métaphyse du tibia. On a alors une cheville congruente, un astragale qui bouge correctement. On suture le ligament. On rince et on ferme exclusivement le sous-cutané et la peau. 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 7 SGMC SSCM SSCM Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Présentation du cas 3 Membre Inférieur Patiente née le 01.01.1944 Hospitalisation: 01.-03.03.2012 Diagnosticprincipal: 2ème orteil D en griffe. Comorbidite(s)&antecedent(s): − Status post-arthroplastie totale du genou gauche pour gonarthrose en janvier 2010. − Status post-appendicectomie dans l’enfance. − Status post-hystérectomie il y a 20 ans. − Status post-greffe inter-transverse de la colonne lombaire L5-S1 bilatérale sur spondylolyse en 1987. − Syndrome métabolique avec HTA, hypercholestérolémie avec diabète de type 2 non insulino-requérant. − Kyste biliaire du segment hépatique IV et nodule d’origine indéterminée de 12 mm du segment hépatique 8 avec status post-cholécystectomie laparoscopique en 2008. − Status post-subluxation de l’articulation métatarso-phalangienne et orteil en griffe du 2ème rayon du pied gauche. − Status post péri-arthrite scapulo-humérale calcifiante de l’épaule gauche opérée. − Status post-hémorroïdes. Intervention: Arthrodèse IPP O2 droite. Anamneseetproblemeactuel: Il s’agit d’une patiente de 68 ans connue pour un orteil en griffe du 2ème rayon du pied droit, déjà opérée du pied gauche il y a environ 4 ans pour le même problème. Depuis environ 6 mois, elle présente des douleurs en péjoration progressive qui l’empêchent de porter des chaussures serrées. Statusd'entree: Status cardio-vasculaire : sp. Status respiratoire : sp. 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 8 SGMC SSCM SSCM Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Status locomoteur : 2ème orteil du pied droit en griffe avec oignon de la 2ème phalange. Pas de signe inflammatoire ni infectieux. Mobilisation de l’orteil possible mais douloureuse. Discussionetevolution: La patiente est donc opérée pour arthrodèse de l’IPP du 2ème orteil droit en date du 02.03.2012. Les suites opératoires sont simples et afébriles permettant un retour à domicile dès le lendemain de l’intervention. Nous préconisons à la patiente de marcher en charge sous protection d’une chaussure Barouk pour une durée de 6 semaines. Elle sera revue contrôle radio-clinique et ablation des fils à 2 semaines. La patiente sera revue une nouvelle fois à 6 semaines pour ablation des broches et contrôle radiologique. Un dernier contrôle est prévu à 12 semaines avec des radiographies. Traitementdesortie: • • • • Reprise du traitement habituel. Dafalgan 1 g 4x/jour en réserve. Irfen 400 mg 3x/jour. Tramal 20 gttes 4x/jour en réserve. Protocoleopératoiredu02.03.2012 Opération: Arthrodèse IPP O2 droite. Description: Patiente installée en décubitus dorsal sous rachianesthésie et bloc poplité. Antibioprophylaxie par Zinacef 1.5 g. Lavage, désinfection et champtage du MID. Garrot stérile à la cheville. Double incision arciforme centrée sur la face dorsale de l’IPP O2. Arthrotomie de l’IPP. Mise en évidence de la tête de P1 qui est sectionnée à la scie oscillante et de la base de P2 qui est sectionnée au Luer. Ténotomie extenseur commun des orteil 2ème orteil et capsulotomie dorsale MTP2 en percutané. Embrochage de P3-P2-P1-M1 2ème orteil par une broche de Kirschner 1.4. Rinçage. Désinfection. Fermeture de la peau. Traitementpostopératoire Marche en charge selon douleurs sous protection d’une chaussure Darco. Contrôle radio-clinique à 3 semaines, puis à 6 semaines où l’on procédera à l’ablation de la broche. 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 9 SGMC SSCM SSCM Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Présentation du cas 4 Membre Inférieur Patiente née le 01.01.1962 Hospitalisation: 01.-03.03.2012 Motifd'hospitalisation: Douleurs avant-pied bilatérales Diagnostic: Hallux valgus bilatéral. Antécédent(s)etcomorbidité(s) Status post cure de varices bilatérales. Goitre euthyroïdien. Rhinite allergique. Anamnèse: Patiente qui se plaint de douleurs aux deux pieds depuis 3 à 4 ans, en péjoration depuis la fin de l'année passée. Actuellement, la patiente ne supporte même plus le contact avec ses propres draps. Ses douleurs sont localisées au niveau des premiers rayons bilatéraux. Les investigations radiologiques des pieds face - profil en charge montrent un hallux valgus bilatéraux avec pincement des espaces articulaires métatarso-phalangiens sans réaction ostéophytaire ni géodique significative. Subluxation latérale à ces deux niveaux. Orteils en marteau D et G. Statusd'entrée: Patient en bon état général. Afébrile. Status cardio-vasculaire : rythme régulier à 75/min. Pas de souffle ausculté. Pas d'œdème des membres inférieurs. Pouls périphériques palpés aux 4 membres. Status respiratoire : murmure vésiculaire symétrique, pas de foyer ausculté. Status digestif : abdomen souple et indolore. Pas de défense, pas de détente. Status uro-génital : loges rénales souples et indolores. Status locomoteur : membres inférieurs normo-axés, affaissement des voûtes plantaires D et G Hallux valgus D et G. Présence de callosités sur la tête des 1er et 5ème métatarsiens D et G, pas de trouble neurovasculaire. Mobilité et motricité conservé dans tous les plans. Discussionetévolution Les suites opératoires sont simples et afébriles. La mise en route d'une antalgie per os adaptée a permis un sevrage du cathéter péridural le 03.03.2012. 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 10 SGMC SSCM SSCM Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Une rééducation à la marche en charge complète dans des chaussures Barouk a été débutée et durera 6 à 8 semaines. Un retour à domicile après contrôle de la plaie est possible le 03.02.2012. À son départ, la cicatrice est calme, sans signe d'infection. L'ablation des fils se fera à J21 à notre policlinique. Un contrôle clinique et radiologique aura lieu à 6 et 12 semaines. Traitementàlasortie • • • • • • Dafalgan 1 g 4x/j. Tramal 20 gttes 4x/j. + 2x/j. en réserve. Pantozol 40 mg 1x/j. Irfen 400 mg 3x/j. Clexane 0,4 ml 1x/j. jusqu'à J21. Condrosulf. Protocoleopératoiredu02.03.2012 Operation: Ostéotomie crescentrique de la base du 1er métatarsien ddc + Akin P1 O1 Description: Patiente sous rachianesthésie et cathéter poplité bilatéral, installée en décubitus dorsal. Antibioprophylaxie par Zinacef 1.5 g. Lavage, désinfection et champtage des deux membres inférieurs. Garrot gonflé à la cuisse. On débute par le côté droit avec incision cutanée dorsalement dans le 1er espace inter-métatarsien afin de libérer la sangle sésamoïdienne externe au bistouri et d’effectuer une capsulotomie horizontale puis incision au bord interne de la MT-P1 se prolongeant distalement jusqu’à l’articulation inter-phalangienne et proximalement jusqu’à la tarso-métatarsienne 1ère Capsulotomie à la jonction tiers moyen tiers inférieur. Mise en évidence du 1er métatarsien et de la 1ère phalange. Mise en place de la broche dans la base de M1 suivie de l’ostéotomie à la scie oscillante crescentrique. Correction manuelle de cette ostéotomie que nous stabilisons ensuite par une broche. Mise en place d’une plaque LCP en croix taille medium stabilisée par quatre vis 2.4 à stabilité angulaire. Ostéotomie de fermeture médiale au niveau de la diaphyse de la 1ère phalange stabilisée par une agrafe mémo-métal. Mise en charge qui montre un avant-pied harmonieux. Rinçage. Fermeture de la capsule puis du plan cutané. Désinfection. On passe ensuite du côté gauche où l’on effectue exactement la même intervention mais en mettant une plaque en croix taille grande. Pansements stériles. Traitementpostopératoire • Marche en charge selon douleur sous protection de chaussures Barouk pendant 6 à 8 semaines postopératoires. 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 11 SGMC SSCM SSCM • • • • Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Réfection intermédiaire du pansement à 10 jours. Ablation des fils à trois semaines. Prochains contrôles radiocliniques à 6 et 12 semaines Clexane 40 mg sc 1x/j pendant 3 semaines postopératoires. 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 12 SGMC SSCM SSCM Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Présentation du cas 1 Membre Supérieur Patiente née le 01.01.1987 Hospitalisation: 01.-06.03.2012 Diagnosticprincipal: Instabilité antérieure gléno-humérale droite. Comorbidité(s)&antecedent(s): Asthme. Status post-ablation des végétations. Allergie aux pollens et poils de chat. Intervention: Le 02.03.2012: refixation antérieure de la capsule et du bourrelet de l’épaule droite sur instabilité antérieure chronique. Anamnèseetproblèmeactuel: Patient de 25 ans qui présente une instabilité résiduelle de l’épaule droite suite à une luxation antérieure avec lésion de Bankart en décembre 2005. Il présente de nombreuses luxations antérieures spontanément réductibles depuis l’accident de 2005. Statusd'entrée: Status général : dans les limites de la norme. Status local : épaule droite : absence de tuméfaction. Palpation indolore. Rotation interne douloureuse. Reste de la mobilisation libre et indolore. Pas de trouble neurovasculaire au membre supérieur D. Discussionetévolution: Les suites opératoires sont simples. Immobilisation du membre supérieur D dans un gilet orthopédique pour 5 semaines, puis mobilisation par les physiothérapeutes. Cicatrice calme à la sortie. Ablation des fils au 14ème jour. Contrôle à 5 et 11 semaines post-opératoires. Arrêt de travail à 100% pour 3 semaines, à réévaluer (patient demande un arrêt de travail le plus court possible). • • • • _ Seretide en réserve. _ Dafalgan 1 g 4x/jour en réserve. _ Tramal 20 gttes 4x/jour en réserve. _ Irfen 400 mg 3x/jour. 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 13 SGMC SSCM SSCM • Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica _ Pantozol 40 mg 1x/jour. Protocoleopératoiredu02.03.2012 Operation: Refixation antérieure de la capsule et du bourrelet de l'épaule droite sur instabilité antérieure chronique. Description: Arthroscopie de l'épaule droite : patient en position semi-assise. Introduction de l'arthroscope par voie postérieure, antéro-supérieure et antérieure muni de canule. Biceps sans lésion, sous-scapulaire bien visible. Lambeau du ligament coracohuméral désinséré de l'humérus et flottant dans l'articulation. Arthrose du cadran inférieur. Désinsertion de tout le bourrelet antérieur. Coiffe sans lésion. Par les deux abords antérieur et supérieur, on avive à la Rasp le bord antérieur de la glène et on décolle la capsule antérieure pour pouvoir la mobiliser en haut et en avant. Gêné par la languette du ligament coraco-huméral, on la résèque au Vapr. Puis on passe une ancre Lupine à 5 h au bord antéro-inférieur de la glène. À l'aide des passes-fils Mitek, on tente de passer le fil de l'ancre Lupine au travers du bourrelet antérieur. Mais le bourrelet est très bas serré sur le col, difficilement mobilisable. Pour ne pas perdre davantage de temps, on décide de convertir l'arthroscopie en arthrotomie antéro-inférieure. On prolonge alors l'incision antérieure distalement. Dans le sillon delto-pectoral, on accède à la face antérieure de l'épaule. Désinsertion en L du sous-scapulaire à 1 cm de la gouttière bicipitale. Ouverture de la capsule verticalement au bord antérieur de la glène et luxation postérieure de l'humérus. On constate que l'ancre qui a été mise en place l'a été dans la zone d'arthrose inférieure de la glène. Les fils en sont retirés et deux nouvelles ancres Lupine sont placées, l'une à 6 h, l'autre à 4 h. La capsule antérieure ayant déjà été mobilisée par arthroscopie, on la repère facilement. A l'aide des passes-fils Mitek, on peut alors passer les fils des ancres Lupine au travers de la capsule et la ramener au bord de la glène. Puis après retrait des écarteurs, les fils sont passés aussi au travers de la capsule antérieure pour la ramener sur la glène. Enfin, en position neutre de rotation, le tendon du sous-scapulaire est réinséré. Sans résistance, le bras peut être donc positionné à 0 ° de rotation et à 45 ° d'abduction. Plan sous-cutané, agrafes à la peau. Pansement sec, gilet orthopédique. Suitesoperatoires: - immobilisation de l'épaule pendant 4 semaines puis mobilisation progressive ablation des agrafes à 2 semaines 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 14 SGMC SSCM SSCM Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Présentation du cas 2 Membre Supérieur Patiente née le 01.01.1972 Hospitalisation: 01.-06.03.2012 Diagnostic Rupture du tendon sous-épineux droit. Anamnèse Patient qui chute en effectuant de la planche à roulette le 12.01.2012 avec réception sur le coude et l'épaule droits. Apparition de fortes douleurs à l'épaule droite. La patiente relate une diminution de la mobilité sans véritable symptomatologie douloureuse, hormis le port de charge lourde. La physiothérapie prescrite ne permet pas d'améliorer ni la mobilité ni la symptomatologie. L'arthro-IRM révèle une rupture complète du sus-épineux. Au vu de l'âge du patient, il est décidé de pratiquer une intervention. Statusd'entrée Status ostéo-articulaire : pas de douleur à la palpation de l'épaule droite. Mobilité réduite en abduction et en rotation externe. Rotation interne conservée. Hawkins et Jobe positif à droite. Opération(s)‐Intervention(s) Réparation du tendon du muscle sus-épineux de l'épaule droite, associée à une acromioplastie, le tout par arthrotomie. Discussionetévolution Les suites post-opératoires sont simples et afébriles. Une attelle d'abduction est mise en place à 90° pour 6 semaines avec de la physiothérapie. Traitementàlasortie • • • • Tramadol 20 gttes 4 x/jour en réserve Pantozol 40 mg 1 x/jour Dafalgan 1 g 4 x/jour Novalgin 1 g 3 x/jour en réserve 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 15 SGMC SSCM SSCM Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Protocoleopératoiredu02.03.2012 Indication Rupture transfixiante du tendon du muscle sus-épineux droit. Intervention Réparation du tendon du muscle sus-épineux de l'épaule droite, associée à une acromioplastie, le tout par arthrotomie. Protocole‐description Patient sous bloc inter-scalénique et sédation, installé en position semi-assise. Antibioprophylaxie par Zinacef 1,5g. Lavage, désinfection et champtage libre du membre supérieur droit. Abord antéroexterne d'environ 10 cm centré sur le bord antéro-externe de l'acromion. Section du sous-cutané et hémostase à la demande. Section longitudinale du deltoïde avec le faisceau antérieur et moyen qui sont détachés de l'acromion. Ablation de la bourse sous-acromiale. Libération de l'intervalle entre la coiffe des rotateurs et le deltoïde à la Rugine. Repérage de la partie intra-articulaire du long chef du biceps qui est intact et qui a un aspect sain, raison pour laquelle nous ne faisons pas de geste à ce niveau-là. Mise en évidence de la rupture du tendon sus-épineux qui est transfixiante. Acromioplastie à la scie oscillante, puis égalisation de la face inférieure à la fraise. Mise en évidence du point d'insertion du sus-épineux au niveau de la tête humérale. Mise en place de deux ancres Healix BR de 5,5mm au niveau de l'insertion du sus-épineux. On y attache le sus-épineux par plusieurs points afin de bien le plaquer au niveau de son insertion et d'étanchéifier cette coiffe. Réinsertion des faisceaux antérieur et moyen du deltoïde par des points trans-osseux au niveau de l'acromion. Fermeture du fascia superficialis du deltoïde. Quelques points sous-cutanés. Agrafes à la peau. Désinfection par pansement stérile. Immobilisation du membre supérieur droit dans un coussin d'abduction pour 6 semaines. • Ablation des agrafes à J14. • Mobilisation douce active-assistée dès la 6ème semaine. • Contrôle clinique à 6 semaines à la consultation du chef de clinique. 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 16 SGMC SSCM SSCM Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Présentation du cas 3 Membre Supérieur Patient né le 01.01.1935 Hospitalisation: 01.-06.03.2012 Diagnosticprincipal: Tendinopathie de la coiffe des rotateurs (sous-épineux et sous-scapulaire) et du long chef du biceps D avec arthropathie acromio-claviculaire D. Antécédentsetcomorbidités: • • • • • • • • • Status post infiltration sous-acromiale de l’épaule D le 06.07.2010 Status post réparation de la coiffe des rotateurs de l’épaule G Paralysie bilatérale des cordes vocales d’origine centrale avec Status post aryténoïdectomie D en 1995 et Status post syndrome bulbaire en 1975 d’origine indéterminée Status post appendicectomie Status post cure de hernie inguinale bilatérale Hypertension artérielle Dyslipidémie Status post prostatite aiguë Dysfonction érectile Traitement,intervention,opération02.03.2012: Ténotomie du long chef du biceps D par arthroscopie, acromioplastie et résection de la clavicule distale D. Discussionetévolution: Les suites opératoires sont simples tant sur le plan local que général avec des plaies calmes, pas de trouble sensitivo-moteur du membre supérieur D. Les radiographies du contrôle post-opératoire sont satisfaisantes. La mobilisation libre de l’épaule D est bien tolérée par le patient. Suitedetraitement: Ablation des fils à la consultation du médecin traitant à J15 postopératoire. Prévoir contrôle à la polyclinique. 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 17 SGMC SSCM SSCM Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Protocoleopératoiredu02.03.2012 Indication,diagnosticettyped’opération: Tendinopathie du long chef du biceps D Acromioplastie et résection partielle de la clavicule distale arthroscopique Description Patient installé en décubitus dorsal en position semi-assise. Anesthésie combinée par bloc interscalénique et générale. Antibioprophylaxie par Zinacef 1,5 g à l’induction. Insufflation de l’articulation gléno-humérale ave 40 cc de NaCl à 0.9./… Voie d’abord postérieure, introduction de l’arthroscope, le bilan intra-auriculaire met en évidence une tendinopathie du long chef du biceps avec une lésion de type SLAP I. On note par ailleurs, une tendinopathie du sus-épineux à sa portion insertionnnelle sans évidence de rupture transfixiante. La tête humérale est le siège d’une chondropathie de stade II. Par abord antérieur, ténotomie du long chef du biceps au VAPR. Passage dans l’espace sous-acromial. Mise en évidence d’une bursite sousacromiale. Bursectomie sous-acromiale. L’arcomial est le siège d’ostéophytes antérieur et latéral. On note des signes de conflit sous-acromial avec des lésions dégénératives en miroir au niveau du sus-épineux dans sa partie antérieure sans évidence de rupture transfixiante. Par un abord latéral, acromioplastie à la fraise emportant les ostéophytes sur 8 mm environ. Résection partielle de la clavicule distale. Contrôle de l’hémostase. Retrait de l’instrumentation. Points séparées à la peau. 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 18 SGMC SSCM SSCM Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Présentation du cas 4 Membre Supérieur Patiente née le 01.01.1945 Hospitalisation du 01.03.2012 au 10.03.2012. Diagnosticprincipal: Arthrose gléno-humérale D sur lésion étendue de la coiffe des rotateurs Diagnosticssecondaires: Nihil Complications: Nihil Comorbiditéspassives: Nihil Antécédents: Hypothyroïdie traitée Status post acromioplastie épaule D 12.2009 Status post prothèse totale genou G 09.2010 Status post opération de scoliose en 1956 Status post gastrectomie partielle en 1970 pour ulcère gastrique Status post méniscectomie D en 1974 Status post curetage en 1971 Status post opération de la cataracte bilatérale en 2007 Status post péricardite en 1993 Status post cure d’hernie inguinale D en 1973 et cure d’éventration Interventiondu02.03.2012: Arthroplastie totale de l’épaule D par implant aequalis inversé et transfert du grand dorsal. Rappelanamnestique: Patiente de 67 ans, qui présente des douleurs de l’épaule D depuis quelques années (notion d’accident de ski il y a une quarantaine d’années). Acromioplastie et débridement arthroscopique en mars 2010. Amélioration partielle et transitoire. Actuellement elle se plaint de douleurs et de limitation fonctionnelle de l’épaule D entraînant un handicap durant les activités quotidiennes. Prend irrégulièrement un comprimé de Dafalgan. 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 19 SGMC SSCM SSCM Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Synthèse,évolutionetdiscussion: Les suites opératoires sont simples et afébriles. La radiographie de contrôle postopératoire s’avère satisfaisante. Dès J1, début de la physiothérapie de mobilisation active assisté en abduction, élévation et rotations. L’évolution est favorable sur le plan de la mobilité avec une élévation ainsi qu’une abduction à 110°à la sortie. La cicatrice opératoire est calme Traitementàlasortie Immobilisation du membre supérieur D dans un gilet orthopédique pendant 6 semaines. − Poursuite de la physiothérapie en ambulatoire. − Euthyrox 125 g 1x/j − Aspirine Cardio 100 mg 1x/j − Blopress 8 mg 1x/jour − Estrofem 1 mg1/2 comprimé/jour − Omeprazol 20 mg 1x/jour − Cacimagnon D3 1x/jour − Dafalgan 1g 1x/jour − Tramal 20 gouttes 4x/jour en réserve Modedesortie: Domicile Suiviaprèslasortie: Ablation des fils le 16.03.2012 à la polyclinique. Prochain contrôle radioclinique le 13.04.2012. 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 20 SGMC SSCM SSCM Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Codierung Société Suisse de Codage Médical Società Svizzera di Codificazione Medica Protocoleopératoiredu02.03.2012 Indicationopératoire: Arthropathie gléno-humérale D sur lésion étendue de la coiffe des rotateurs Descriptiondesinterventions: Arthroplastie totale de l’épaule D par implant aequalis inversé et transfert du grand dorsal Patiente en décubitus dorsal en positions semi-assise. Anesthésie combinée par bloc intescalénique et général. 1,5 g de Zinacef. Abord deltopéctoral. Les sus-épineux, sous-épineux et petit rond sont absents. Il reste la partie inférieure du sus-scapulaire. Le long biceps est rompu. Usure de la tête humérale avec nécrose centrale. Usure dans la partie supérieure de la glène. Tenotomie du sous-scapulaire, luxation de la tête humérale, ostéotomie de la tête pour la mise en place d’une tige Aequalis Reverse 6.5, épiphyse 36 placée avec 10° de rétroversion. Compte tenu de la petite taille de la patiente, il est nécessaire de préparer la métaphyse à la mèche de Pohl. Préparation de la glène et mise en place de la plaque de base fixée à l’aide de 4 vis, dont l’une dans l’épine. Toutes les vis ont une excellente tenue. Mise en place de la sphère 36. Réduction avec l’espaceur 6. Bonne stabilité. Desinsertion du grand dorsal qui est passé en arrière de la tête humérale. Le grand dorsal est préparée et monté à l’aide d’un point d’Ethibon2, et placé en postérolatéral en transosseux. Cimentage de l’implant huméral définitif après obturation de la diaphyse avec un bouchon 8 mm aminci pour obtenir une taille de 6.5 mm. Réduction avec le polyéthylène 6 mm, flexion/abduction possible au-delà de 90°, rotation externe coude au corps 50°, rotation interne 70°. Le fil de fixation du grand dorsal est noué en position de tension. Réinsertion du sous-scapulaire par 2 points en croix de Polylène 1 mm et 1 point d’Ethibon 2. Redon. Fermeture du sillon deltopéctoral par un surjet de vicryl 0. Fermeture sous-cutanée de la peau en 2 plans. 1205_SSCM_Cas.docx 8.5.2012 21
