Trouble d`opposition avec provocation Trouble des conduites

Trouble d’opposition avec provocation
Trouble des conduites
Martin Gignac, MD, FRCPC
Professeur-adjoint de clinique
Université de Montréal
Pédopsychiatre
Institut Philippe-Pinel de Montréal
Comportement
antisocial
Faible
TDAH estime de
seul
soi
Âge (ans)
Comportement
perturbateur
Peu de
compétences
sociales
Retard d’apprentissage
6
Trouble op- Exclusion à
positionnel
ll’école
école
avec provoAbus de
cation
substances
Dysthymie
Trouble des
conduites
Comportement difficile Manque de
motivation
DA
complexe
10
14-16
DA = difficulté d’apprentissage
Tremblay et al. Montréal
Child characteristics:
 hyperactivity,
 disruptiveness,
 anxiety,  prosociality
Family characteristics:
 adversity,  supervision,
 rules
Adolescence outcomes:
Delinquency, substance use,
deviant peer group
involvement
Adult outcomes:
Criminal behaviors,
antisocial personality
1
«Un trouble du
ICI ET MAINTENANT»
Troubles
Académiques
Relations
Occupationelles/
vocationelles
Difficultés
légales
Pauvre
estime
ti
TDAH
Accidents
De la route
Blessures
Tabagisme et
toxicomanie
Adolescence
Adolescence
Structuring the chaos
2
Développement social:
identité-diffusion des rôles
• Pré-conformisme
• Influence parentale
• Conformisme
• Influence des paires
• Post-conformisme
• Individualité
ADHD & Délinquence 84 Adolescents
Barkley et al. JAACAP 1991
Tb des
conduites
12%
P<0.001 vs. Controls
21%
Vandalisme
27%
Assault
43%
Vol
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
TOP et Trouble conduite- TDAH
% AD
DHD
100
80
60
40
20
0
ODD
CD
• Among those with ODD, 32% had comorbid CD
Biederman J et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996;35:1193-1204
3
TDAH et trouble des conduites
• Psychiatrie
– TDAH: 50% avec tb
conduites
• Communauté
– TDAH: 30% avec tb
conduites
• Pédiatrie
• Pronostic sombre:
– agression continue
– délinquance
q
– abus/dépendance
aux substances
– personnalité
antisociale
– TDAH: 9-25% avec tb
conduites
comorbidités
ADHD only
31 %
ODD
40 %
Tics
11 %
Anxiety
34 %
CD
14 %
(n = 579)
Mood disorder 4 %
MTA Cooperative Group. Arch Gen Psych 1999; 56:1088–96
Troubles de comportement
Classification
Trouble sévère
de comportement
Trouble déficit
d'attention/hyperactivité
Trouble oppositionnel
TED
Déf. Intel.
Trouble des conduites
Trouble pychotique
Trouble humeur
Toxicomanie
Maladie affective
bipolaire
4
Hospitalisation en pédopsychiatrie
Tb anxieux
3%
Tb psycho
4%
TED
5%
Tb anx/TDC
7%
Tbhumeur
8%
TED/TDC
10%
%
TDC
28%
tb hum/TDC
35%
0
10
20
30
40
Blader et coll. JAACAP 2004
Troubles sévères de comportement
• Entité clinique: vague et hétérogène
• Aggressivité et irritabilité:
– Sx retrouvés a/n plusieurs dx
– Exemple: mal de gorge
• Sensibilité élevée pour le strep
• Specificité basse (la plupart des maux de gorge ne
sont pas des strep)
Trouble des conduites (CD):
Critères DSM-IV
Caractère essentiel du trouble des conduites
• Comprtements répétitifs et persistents se
mannifestant par:
Violation des droits fondmentaux des individus ou
Violation des règles/normes sociales
(généralement appropriées à l’âge
développemental)
5
Trouble des conduites
• Prévalence: 1-10%.
• Sévère= agression
g
interpersonnelle
p
+++.
• Enfance= pronostic sombre et vulnérabilité
neuropsychiatrique plus grande.
• Majorité ne devient pas antisocial.
Trouble des conduites (CD):
Critères DSM-IV
• Au moins 3 symptômes DSM-IV au cours des 12
derniers mois
• Au
A moins
i un symptôme
ô présent
é
au cours des
d 6
derniers mois
• 15 critères:
 Agression personnes animaux (7)
 Destruct. propriété (2)
 Mensonges ou vols (3)
 Violation des règles (3)
Trouble des conduites;
• Manifestations hétérogènes.
• Étiologies retrouvées avec trouble de
comportement perturbateur:
–
–
–
–
–
–
inattention, hyperactivité, impulsivité
trouble de l ’humeur (dysphorie, manie)
toxicomanie
dommages cérébraux et épilepsie
psychose, dissociation
abus physique, sexuel, émotionnel
6
Facteurs environnementaux
• Facteurs prénataux
• Abus:
– littérature abondante sur le sujet.
j
– Bowlby: déprivation émotionnelle mène
dépression et mort.
– Négligence: pauvres relations avec pairs et
agressivité.
– Abus physique et surtout sexuel: effets
cognitifs, émotionnels, et physiologiques.
Facteurs sociaux
• 1995: jeunes 15-24
– Angleterre: 38 morts par homicide
– ÉU: 6 224 morts par homicide
• Courtwright 1998
–
–
–
–
–
familles: facteur influent
jeunes sans figure parentale
consommation excessive d’alcool ou drogues
pauvres systèmes de valeur et aspirations sociales
accessibilité des armes et juridiction
7
Influence des Média
• Conclusions des études:
– Effet négatif sur les jeunes vulnérables.
– Modèle, désinhibition, désensibilisation, éveil
du sentiment agressif, prise de risque.
• Vulnérabilité:
– Jeune âge (capacité à percevoir souffrance
faible).
– Fonctionnement intellectuel: jugement,
violence gratuite versus justifications.
Phénomène de gangs
•
•
•
•
Facteur le plus puissant en toxicomanie.
Perte du sentiment individuel.
Déshumanisation stéréotypes.
Déshumanisation…
stéréotypes
Société hétérogène plus violente:
– É-U > Japon.
• Agir en groupe = anonyme.
Approche Psychosociale Nécessaire
crise
PRN
Indiv. CBT
Group Hab. Soc.
Parent
Famille
Environnement
Société
Habilités
parentales
Communication
Milieu de vie
Approche communitaire
8
Ingrédients de la thérapie par
contingence
•
•
•
•
Remplacer attention négative par la positive
Commandes claires et concises
Récompenses conséquences
Récompenses-conséquences
Aucun abandon face aux crises (temper
tantrum)
1,2,3 Magic!
• Ne pas parler trop
• Éviter les émotions intenses
• 1) Avertissement
• 2) Rappel
• 3) Conséquence
« Paniers »
Ne pas mettre ses œufs dans le même panier…
• Pour les situations complexe: manque de
flexibilité mentale et explosivité
• Panier A: Non,
Non impossible danger
–
–
–
–
Enjeux qui vaut une crise
Capacité de l’enfant de faire autrement
Tenir son bout
Aptitude A: adultes comme figure d’autorité
9
« Paniers »
Ne pas mettre ses œufs dans le même panier…
• Panier B:
–
–
–
–
Facilité la réflexion, communication, résolution de pb
Empathie, invitation,
Contraire à la majorité des ouvrages-contingence
Aptitude B: flexibilité et tolérance à la frustration
• Panier C:
– Majorité des comportements
– Aptitude C: limites réels du jeune
Risque de récidive violente
•
•
•
•
Image soi grandiose
Fiabilité, mannipulation
Rech stimulation
Manque de remord,
empathie
• Impulsivité, diff
attentionnelle
• Déresponsabilisation
• Attitude négative
• Gestes criminels
hétérogènes
• Parisitaire
per ision
• Échec de ssupervision
• Mauvais tx durant enfance
• Rejeté
• Réussite scolaire
• Consommation
• QI
Paradigme?
Approche diagnostique
Buitelaar 2003
Approche symptomatique
Kutcher 2004
Différencier les sydromes
Cibler les symptômes
Analyser l’effet spécifique
des psychotropes sur les
symptômes
Envisager une intervention
pharmacologique
10
Trouble des
conduites
Toxicomanie
Trouble des
conduites/TDAH
Trouble des
conduites/MAB
MPH et Tb des conduites/TDAH
• Klein Arch Gene Psych 1997 (EN 5066)
– Une seule étude examine spécifiquement
aggression
gg
dans une population
p p
tb conduites
– 40mg/jour
– MPH efficace
– Majorité des jeunes sans rémission complète de
l’aggressivité
MPH et Tb des conduites/TDAH
• Klein Arch Gene Psych 1997
41 sujets MPH
83 sujets
5 semaines
42 sujets placebo
11
MPH et Tb des conduites/TDAH
CGI- > 4
% Significativement amélioré
100
80
40
68%
p=0.001
30
20
10
11%
0
MPH
Placebo
Klein (1997) Arch. General Psych., 54
MPH et Tb des conduites
• Analyse post hoc
–
–
–
–
Risperdone + stim.
Profile effet sec. similaire
Paramètres finaux similaires
Co-thérapie semble correcte
Klein (1997) Arch. General Psych., 54
Options: Tb conduites/TDAH
• Amphétamines
12
Options non-stimulants:
Tb conduites/TDAH
• ATMX
Oppositional Subscale
0
-2
-4
***
-6
-8
Pl
**
**
0.5-1.2mg/kg
-10
-12
• Clonidine
Efficacité:
3 études controllées: TDAH
Études ouvertes- efficacité a/n aggression, impulsivité,
trouble sommeil associé au TDAH
Stimulants et usage illicite
Association?
TDAH & Toxicomanie
13
Nomenclature des drogues récréatives
• Cannabinoids
• Opioids
• Depressants
• Stimulants
– BZD
– GHB
• MDMA
• Dissociative/anesth.
– PCP
– Ketamine
• Inhalants/Solvents
• Hallucinogens
• Anabolic Steroids
– LSD/meskaline
– Psilocybin
Stimulants: tous les mêmes?
Euphoria
Abuse Mood
Liability Effects
Cardiovascular
Neurological
MPH
+
+/-
+
+
-
AMPH
+
+
+
+
-
METHamph
+++
+++
+++
+++
++
(Wilens & Spencer, Beh Pharm 1998; Psych Cl N Am, 2000)
Taux d’augmentation des drogues (Striatum)
(Volkow et al., J Neurosci, 2001)
IV MPH
Uptake
e (%/cc)
IV Cocaine
Rapid
20
40 60 80 100
Time (min)
ORAL MPH
Rapid
20
40 60 80 100
Time (min)
Slow
20
40 60 80 100
Time (min)
- Cocaine (IV) & méthylphenidate (IV) produisent “euphorie” mais le
méthylphenidate (PO) ne produit pas pas ce genre d’expérience
- Le montée progressive du méthylphenidate (PO) permet un
traitement efficace du TDAH sans euphorie
14
O
H 2N
CH
3
N
H
NH
2
MPH
layer #1
MPH
layer #2
Push
compartment
Les tchnologies diminuent le potentiel d’abus.
Utiliser les formes longue durée ou
L’ATMX
Stimulants: mécanisme d’action
diffuses into
Presynaptic Neuron AMPH
vesicle, causing DA
AMPH blocks
uptake into vesicle
AMPH
release into cytoplasm
Storage
Cytoplasmic DA
AMPH is taken up
into cell, causing DA
release into synapse
Vesicle
DA Transporter
Protein
MPH and
AMPH inhibit
Receptors
DA=Dopamine; Wilens TE, Spencer T. Pharmacology of Amphetamines. In: Tarter et al,
eds. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology, Tarter RE,
Ammerman RT, Ott PJ, eds. New York: Kluwer Academic Publishers; 1998:501
15
Voie DA Mésocorticale
Basal ganglia
Nucleus accumbens
Ventral tegmental
area
•Attention
•Éveil
•Concentration
•Autres fns cognitive
Stabilisateurs de l’humeur
Tb des conduites &
aggressivité
16
Lithium & Aggression
Lithium
• Malone (2000) Arch. General Psych. Vol. 57
20 sujets sur Lithium
2 semaines Placebo
86
4 semaines
20 sujets sur Placebo
Lithium & Aggression
CGI- > 4
% Significativement amélioré
100
80
16/20
40
p=0.004
30
20
6/20
10
0
Lithium
Placebo
Malone (2000) Arch. General Psych., 57
Divalproex & Aggression
Divalproex
• Steiner 2003 (J. Clin. Psych.)
– Unité correctionnelle
– Doses faibles (125mg) v/s doses élevées
(1000mg)
– Doses élevées ont des résultats probants
17
Risperidone
• 8 études
• Aman 2002 (Am. J. Psych.)
• Findling 2004 (Am
(Am. JJ. Psych
Psych.)) EN 6730
– Extension 48 semaines
• Croonenbergs 2005 (JAACAP)
– Étude ouverte de 504 sujects
Risperidone
Aman et coll. Am. J. Psych. Vol.159; 2002
Risperidone N=55
118 sujets
Tb conduites
QI: 36-84
Placebo N=63
Risperidone
Aman et coll. Am. J. Psych. Vol.159; 2002
18
Risperidone
Findling et coll. Am. J. Psych. Vol.159; 2002
Risperidone N=10
20 sujets
10 semaines
Tb conduites
Placebo N=10
Risperidone
>4
*
Placebo
Risp.
Ch
Change
*
3
*
12
1-2
0
*P<0.05
-2
-2.4
-2.6
-1.9
-4
Sem 0
CGI: 1-7
RAPP: 1-5
CGI
Sem
7-10
RAAPP
CGI
Sem 10 Sem 10
Findling et al., AJP 2004
Quetiapine
Findling et coll. JAACAP Vol.45; 2006
• Étude ouverte, 17 sujets trouble des conduites
• Quetiapine: 8 semaines, dose moy=150mg
19
Olanzapine
• Étude ouverte, 16 sujets tb de comportement/Intell limite
(QI<80)
• Olanzapine: 8 semaines, dose moy=13,5mg
• ES: Prise de poids +++
5,6
* 4,4
*
5-6
3,9
3-4
3
4
Olan
Ch
Change
1-2
*P<0.002
0
-2
-4
-1,2
CGI
Sem 0
CGI: 1-7
CGI
Sem4
-1.7
CGI
Sem 10
Tx concomittant:
-Lithium - Stim
-Ac valp - Busp
-Guenfac -Topir
-Antidep
Handen et al., JAACAP 2006
Olanzapine
•
•
•
•
Stephens 2003(J. Child Adol. Psychopharm.)
Tourettes (10 sujets)
Étude ouverte
Benefice:
– Aggressivité
– Tics
Comorbidités fréquentes
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
42%
40%
30%
69%
Tb cond + MAB
Tb cond
Kowachs
Kutcher
Biederman
Pliszka
Biederman et al. (2003).Biological Psychiatry 53(11). Kovacs et al. (1995). JACAAP 34(6)
Kutcher et al. (1989). Canadian Journal of Psychiatry 34(6). Pliszka et al. (2000). AJP 157(1).
20
Pediatric-Onset Bipolar Disorder:
Comorbidity With Conduct
Disorder
Diagnostic Overlap Between CD and BPD
BPD
N = 116
N = 76
N = 110
CD
Biederman J et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:468-476.
Pediatric-Onset Bipolar Disorder:
Comorbidity With Conduct Disorder
100
BPD Symptom Profile
*
Percen
ntage
80
60
40
20
Mania
Mania + CD
0
*P
< 0.01.
Biederman J et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:468-476.
Pediatric-Onset Bipolar Disorder:
Comorbidity With Conduct Disorder
100
CD Symptom Profile
Percen
ntage
80
CD
Mania + CD
60
40
20
0
Biederman J et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:468-476.
21
Pediatric-Onset Bipolar Disorder:
Spectrum With Conduct Disorder
Rate of Hospitalization
50
CD + Mania
Mania
CD
40
30
Percentage
20
10
P < 0.01
vs
CD
P < 0.01
vs
CD
0
Biederman J et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:468-476.
There is still hope …
Apprentissage?
Qu’avez-vous retenu?
22