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Compte rendu congrès n°1-13 :nouvelles AFIC n°1vol5 28/02/13 14:42 Page25
Compte rendu de congrès
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Véronique Laroche
membre de l’AFIC
Rencontres de la
cancérologie française
L
a 5e édition des « Rencontres de la cancérologie
française » a eu lieu les 27 et 28 novembre derniers
à Lyon.
Les thèmes étaient variés et fort intéressants notamment par leur nouveauté.
Dès l’introduction, le ton était donné en abordant les
enjeux des développements de la cancérologie.
L’accent a été mis sur la nécessité de continuer de
développer et d’accroître les réseaux ville/hôpital, la prise
en charge ambulatoire, notamment avec les thérapies
ciblées (surtout per os).
Pour Josy Reiffers d’Unicancer, il est indispensable de
revoir les modèles économiques des hôpitaux, et notamment la T2a, basée sur le séjour patient.
Il est nécessaire de rendre l’innovation accessible à
tous les patients et sur tout le territoire.
Pour Véronique Trillet-Lenoir (Conseil national de cancérologie), la coopération interprofessionnelle est incontournable (par exemple, la validation des prescriptions
médicales déléguée aux infirmier(e)s en matière de « OK »
chimio)
Serge Uzan, directeur de l’Institut Pierre et Marie Curie
(Conseil National de Cancérologie) a insisté sur la nécessité d’une réflexion à mener sur des conventions innovantes tant dans le secteur public que privé (par ex., la
radiothérapie).
Thierry Philippe pense, quant à lui, qu’il faut développer l’oncogériatrie, faire des réseaux de recherche
nationaux et internationaux.
En deuxième lieu, nous avons pu assister à une intervention sur la médecine 4P : Préventive, Prédictive, Participative et Personnalisée.
J. Reiffers a souligné l’importance des facteurs environnementaux dans la prévention des cancers. Pris un
par un, ces facteurs présentent peut-être peu de risque
mais leur addition l’augmente considérablement.
Bulletin Infirmier du Cancer
Cette intervention a permis d’aborder le thème suivant
sur l’accès aux molécules innovantes. Agnès Buzin, présidente de l’INCa a annoncé un nouveau programme de
recherche clinique : AcSé pour l’accès aux thérapies ciblées
lors d’autorisation de mise sur le marché (AMM). Il faut :
- développer les études cliniques ;
- suivre les ARU ;
- développer les plates-formes informatiques
Actuellement, il existe 17 thérapies ciblées ayant l’AMM
(+ de 450 en développement, 10 % arrivent jusqu’à
l’AMM), tous les patients accèdent à la biologie moléculaire. Hors AMM, l’autorisation temporaire d’utilisation
(ATU) ne sécurise pas le patient, les traitements individuels sont sous la seule responsabilité des médecins. Il
est donc nécessaire de mettre en place un cadre réglementaire de la recherche biomédicale, en assurant la sécurité des patients (notamment par les recueils de données),
arrêter un traitement non efficace pour un individu donné.
Il faut une égalité d’accès sur le territoire : 250 centres
ayant des équipes d’ARC.
Le programme AcSé concerne des études de phase II
exploratoires multicentriques. Il recherche les anomalies
moléculaires, spécifiques, quelle que soit l’histologie de
la tumeur initiale, solide ou hématologique. Il concerne
une maladie localement avancée, métastatique validée.
Les indications sont différentes des AMM.
Les plates-formes INCa assurent les criblages moléculaires. Il faut un promoteur institutionnel et le pilotage
est établi pour chaque essai par l’INCa, le promoteur et
l’investigateur. Il est mis en place une recommandation
temporaire de traitement (RTU).
Pour Gilles Bouvenot, de la Commission de transparence de la HAS, il faut une utilisation contrôlée des médicaments en matière d’innovation. La HAS est extrêmement favorable à l’innovation, si sa démonstration
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2010 : présentation de 11 nouvelles molécules, 8 ont
été reconnues par la HAS ;
2011 : présentation de 12 nouvelles molécules, 8 ont
été reconnues par la HAS ;
2012 : sur 15 nouvelles molécules, 11 ont été reconnues.
La note attribuée donne la recommandation sur le prix
du médicament.
Certains utilisateurs ne sont pas prévus : Commission
du médicament et des dispositifs médicaux stériles
(COMEDIMS), Conseils d’hospitalisation (médicaments
pouvant ou non être intégré à la T2a).
La difficulté se situe aussi dans l’évaluation des produits novateurs : il faut des critères pertinents, notamment
la survie globale du patient, car la plupart des essais fournit la survie globale sans progression.
Pour les laboratoires Roche, par la voix de Jean-François Chambon, il y a plus de 100 essais, dans plus de 1 000
centres. Cela représente la moitié des molécules en
recherche dans son laboratoire.
Actuellement, la situation budgétaire est contraignante,
il y a des exigences en termes de sécurité, l’évolution est
réglementée.
Pour V. Trillet-Lenoir, l’évolution thérapeutique n’a de
sens que si elle est évaluée (prix des médicaments, traitement des malades ou pour tout traitement alternatif).
raliste ainsi que l’intérêt de l’infirmier(e) de coordination.
Des thèmes plus novateurs sont également travaillés : les
nouveaux critères des HDJ, la préparation anticipée des
chimiothérapies, l’éducation thérapeutique du patient
(ETP).
Ces forums sont un laboratoire d’idées qui permet une
banque de données, une envie de « faire une photo des
HDJ », l’essai d’élaborer des fiches de partage d’expérience.
L’idée est de faire participer des associations de
patients.
Pour son HDJ, l’hôpital européen Georges Pompidou
a mis en place une plate forme d’appel pour les patients
à J-2 : un(e) infirmier(e) diplômé(e) d’état (IDE) travaillant
à l’extérieur mais connaissant l’équipe répond aux appels
des patients sur divers sujets (effets secondaires et leur
gestion...). Cela permet d’enregistrer en prévisionnel environ 10 % d’annulation de rendez-vous.
À J-1, et avant 10 heures, le médecin valide le dossier
du patient afin de donner le « OK fabrication » à la pharmacie pour les patients du lendemain.
Une intervention a eu lieu sur le parcours patient lors
d’une table ronde qui réunissait Nathalie AMIOT (Institut Mutualiste Montsouris, Paris), Benoît Hombourger
(pharmacien au Centre Alexis Vautrin de Nancy) et Lionel Uwer (même centre à Nancy).
Il existe un projet de coopération à l’HAS pour donner le « OK chimio » par les IDE. Ils définissent la coordination comme « l’ensemble des activités et moyens
conscients qui visent à assembler et synchroniser les tâches
de nature différente, réalisé par des professionnels de la
santé ». La création d’une telle coordination est liée aux
plans cancer : mesure 40 du plan 1, mesures 18 et 20 du
plan 2
Pour L. Uwer, en HDJ, il est important de confirmer la
venue du patient la veille de la séance, nécessaire d’avoir
une continuité de la présence médicale constante, et de
respecter un ratio patients/médecins.
Le mardi 27 novembre, était organisé un forum « Hôpitaux de jour (HDJ) ».
Serge Bologna du CHU de Nancy, a expliqué que ces
forums sont nés avec l’apparition d’une thérapie ciblée
(rituximab). Ces thérapies montrent qu’il existe des difficultés dans la gestion de ces thérapies, d’où la naissance
de ces réunions de partage. Le 1er forum a eu lieu en
novembre 2005 à Lyon et a permis 2 jours d’échanges.
Il existe 3 grands principes :
– vouloir partager l’expérience de chacun ;
– participer à des ateliers ;
– faire une synthèse en séances plénières.
Cette organisation permet une forte implication de
chacun. Le comité de pilotage (COPIL) est constitué de
médecins, cadres, infirmier(e)s, pharmaciens, aides-soignantes, ce qui permet des choix thématiques.
Les maîtres-mots sont : partage d’expérience,
échanges, convivialité, adaptabilité (choix des thèmes,
idées de progression).
Les thèmes traités sont la planification, la gestion de
l’interface avec la pharmacie, la ville et le médecin généBulletin Infirmier du Cancer
Un autre forum a été très intéressant : le forum
« Proches/patients », sur les grandes avancées actuelles
et à venir dans la prise en charge du cancer.
Actuellement, nous connaissons la chronicisation de
la maladie cancéreuse qui fait que pour les patients et
leurs proches, il faut « vivre avec ». Il y a de plus en plus
de patients (certains que l’on ne traitait pas il y a 20 ans),
pris en charge sur des périodes de plus en plus longues
et avec des moyens de plus en plus coûteux. Il existe donc
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une charge économique de plus en plus lourde ainsi
qu’une charge sociale suivant la même courbe.
Aujourd’hui, les décisions thérapeutiques relèvent d’une
approche probabiliste (risque de récidive). Il ne faut pas
oublier qu’un médicament met 25 ans à être développé.
Les patients sont intervenus pour parler des essais thérapeutiques. Ils s’impliquent de plus en plus et deviennent parties prenantes de la recherche contre le cancer.
Ils font part de leur expérience, de leurs différents questionnements.
Ils souhaitent conserver leur qualité pour « faire ce que
j’ai envie de faire » dit une patiente. Pour eux, il faut intégrer les protocoles de recherche dans le parcours du
patient, avant, pendant et après, quelles que soient les
modifications des soins du traitement.
Ils soulignent que la communication et la relation en
toute transparence avec le médecin sont des éléments
essentiels de la prise en charge.
Les patients trouvent que la période d’inclusion est
très longue, voire trop longue : « est-ce vraiment utile ? ».
Ils soulignent que les résultats ne sont pas visibles pour
eux, même pour les plus anciens.
Ils ont encore du mal à concevoir qu’en participant à
un essai, ils s’exposent à davantage d’injections, « de
piqûres », de prélèvements, de radios, de fatigue. Pour
eux, l’impact sur leur qualité de vie et la famille sont très
importants.
Ils se questionnent de plus en plus sur leur reconnaissance par la société, notamment dans cette prise de
risque. L’un d’eux souligne : « On n’en parle pas dans les
médias, il n’y a pas de reconnaissance ni de valorisation ».
Les patients souhaiteraient avoir davantage d’informations sur l’essai auquel ils participent : nombre d’inclusions, précisions sur les effets indésirables , sur les différences entre les hommes et les femmes. Ils demandent
que les résultats des essais leur soient donnés.
Les questionnaires de qualité de vie ne tiennent
compte que de la qualité de vie avant la maladie. Ils soulignent la nécessité d’un livret de liaison, qui serait en
même temps explicatif pour leur médecin traitant.
Ils mettent en avant les inégalités locales et régionales
d’accès aux essais thérapeutiques : le plus souvent, ces derniers ne sont accessibles que dans les gros bassins de vie.
Ils notent également l’importance d’accès ou non en fonction de la prise en charge ou non du coût de transport.
Le développement d’Internet permet aux patients
d’avoir de plus en plus accès aux informations médicales
et sur la recherche, notamment les comptes-rendus de
Bulletin Infirmier du Cancer
congrès comme l’American Society of Clinical Oncology
(ASCO), et ils cherchent ainsi à avoir les derniers traitements. Ils font davantage confiance aux informations
livrées sur Internet que dans les médias.
Il existe une demande concernant un registre de tous
les essais cliniques en cours, même s’il en existe un sur
le site de l’INCa. Ils demandent une information claire,
accessible et référencée.
Pour Damien Dubois (Décision Santé, et association
de patients), « le patient est à la fois acteur et co-contributeur avec les médecins et les laboratoires pharmaceutiques ».
C. Cerisey souligne que « le patient est au centre du
cercle », c’est-à-dire qu’il participe et ne fait pas que subir.
Lors de la 2e journée du congrès, il a été beaucoup
question de l’après-cancer.
Pour le Pr Grunfeld, il faut impérativement augmenter la coordination médico-psycho-sociale, instaurer une
véritable articulation et un vrai dialogue ville/hôpital afin
de prendre en compte les soins et le travail, les réseaux,
les associations. Il est nécessaire de tenir compte du suivi
médical, de l’accompagnement et des soins de support,
des séquelles (maladie et traitements), des handicaps et
de l’incertitude des rémissions/rechutes.
Il faut également travailler sur l’accès aux prêts, les
inégalités dans la santé (sociales, sur le plan des ressources), de l’environnement, de l’inégalité des systèmes
de soins, des territoires de soins.
Il convient de promouvoir de nouveaux thèmes de
recherche : le risque environnemental, comportemental,
etc., thèmes repris par l’INCa.
Il a aussi été abordé la problématique des séquelles
psycho-sociales et professionnelles par B. Asselin. Une
enquête menée auprès de salariés et de médecins du travail a montré qu’il faut mieux évaluer les difficultés rencontrées par les salariés atteints de cancer lors de leur
reprise de travail : il faudrait mieux anticiper le retour au
travail car souvent la fatigabilité, les séquelles (même
visibles) ne sont pas prises en compte. Dans un quart des
cas, la visite de reprise est demandée par le salarié, dans
seulement 8 % des cas, le médecin du travail a été en
contact avec les soignants, les liens sont très rares entre
médecin du travail et médecin de la sécurité sociale.
- 84 % des salariés ont retrouvé le même poste après
la maladie, plus ou moins aménagé,
- 61 % disent être plus fatigables qu’avant,
- 14 % ont des douleurs chroniques,
- 41% ont des troubles du sommeil,
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Compte rendu de congrès
Les gains en reviendraient en matière de santé
publique, aussi bien aux patients qu’aux professionnels
médicaux et infirmiers.
Ont été présentés quelques exemples de coopérations
validées et mises en place.
À l’Institut Paolis-Calmette (CLCC de Marseille), une
coopération existe depuis 2011, concernant les myélogrammes qui sont maintenant réalisés par les IDE, en HDJ
de chirurgie. Cela a permis de garantir une offre de soins
aux patients, de libérer du temps médical, de limiter les
coûts en matière de transport, de valoriser l’exercice infirmier et d’obtenir un niveau d’expertise.
À l’hôpital Saint-Antoine de Paris, a été mise en place
une coopération concernant le « OK chimio orale » par les
IDE, a dit F. Maindrault-Goebel. Le protocole a été accepté
la semaine précédant le congrès. Un nouveau pôle a donc
été créé dans cet établissement : le pôle anticancéreux
oral, au sein de l’hôpital de jour de l’établissement.
Une partie de la surveillance à domicile a été déléguée à un(e) IDE, la relation ville/hôpital est simplifiée,
le parcours patient est assuré (vérification du bilan, consultation, traçabilité du dossier, création de la fiche de poste
infirmière, réalisation d’une fiche produit pour chaque
produit administré.
L’HAS a donné son agrément le 8 novembre 2012, avec
l’appui de Conseil national de cancérologie. Les critères
requis pour les IDE sont : un diplôme de plus de 5 ans,
une expérience en oncologie supérieure à 3 ans, une formation théorique sur les anticancéreux oraux et les techniques d’entretien. L’objectif est un diplôme d’université
validant, une connaissance des chimiothérapies, un savoir
en communication, un savoir travailler en équipe, et
notamment savoir solliciter l’aide d’un médecin.
Les actes dérogatoires sont validés par l’HAS.
- 33 % des troubles de la mémoire,
- 38% prennent des psychotropes et 29 % ont un score
élevé d’anxiété.
Par ailleurs, il est important de souligner qu’un certain
nombre de patients reprenant leur travail sont rétrogradés, ont moins de responsabilités. Il existe donc une pénalisation de la maladie cancéreuse souligne B. Asselin.
Certaines de ces différences peuvent être prédictives,
en fonction de la durée de l’absence (supérieure à 1 an),
du traitement (plus souvent lorsqu’il y a une chimiothérapie), et les salariés non-cadres sont souvent plus concernés. En revanche, ne sont pas prédictifs le sexe, l’âge, la
nature de l’entreprise.
L’enjeu du retour au travail est important, c’est un
moment qui « remet dans la normalité », il y a une perte
des anciens repères, une atteinte dans la perception de
sa propre identité, et « il faut refaire sa place dans l’entreprise ».
Pour conclure, quelques mots sur la table ronde qui
a eu lieu sur les protocoles de coopération.
Pour Hélène Esperou d’Unicancer, « les coopérations
sont un outil pour combler le fossé entre les IDE (BAC +
3) et les médecins (BAC + 10) sur le plan de la reconnaissance ». Les coopérations sont le moyen de cette
reconnaissance.
L’article 51 de la loi HPST met en place un cadre au
niveau de la cancérologie qui est un modèle dans la pluridisciplinarité ancienne et la collaboration qui existe dans
les faits en matière de protocoles interprofessionnels. La
coopération va faire évoluer le champ de compétences,
de sécurisation par la délégation. Elle permettra de reconnaître les compétences de nouveaux(les) IDE et de leurs
nouvelles responsabilités assurées.
Pour Pascale Dielenseger, présidente de l’Afic, c’est
« un pas vers de nouveaux métiers ». Mais quid de la valorisation salariale de ces nouveaux métiers ? De leur reconnaissance statutaire ?
Ces coopérations existent déjà dans d’autres pays avec :
les spécialistes cliniques infirmiers, la collaboration entre
les professionnels de santé, les évaluations cliniques infirmières, la relation de compétences et non la délégation.
C’est un vrai rôle pour les infirmier(e)s diplômé(e)s
d'état . Il faut toutefois souligner qu’il existe un réel besoin
en matière d’acquisition de connaissances, de compétences
(nouveaux diplômes), de reconnaissance des actes réalisés dans le secteur libéral (domicile) comme à l’hôpital.
Bulletin Infirmier du Cancer
Marie Bombail, directeur de soins à l’Institut Claudius
Régaud de Toulouse et membre du Conseil d’administration de l’AFIC a présenté un travail de coopération entre
professionnels sur la consultation infirmière et le « OK
chimio ». Le dossier a été déposé au mois de juin 2012 à
l’ARS. Il concerne la délégation sur l’analyse de la numération formule sanguine , la prescription d’ordonnances
types sur les effets secondaires, la prescription biologique
et le « OK chimio » lors de la consultation infirmière. Le
dossier est à la Haute Autorité de santé depuis juillet 2012.
D’autres protocoles de coopération sont en cours dans
différents établissements.
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