Référentiel EPP Polyarthrite Rhumatoïde Phase d`état

EPP POLYARTHRITE RHUMATOÏDE À LA PHASE D’ETAT – Version juillet 2008 – Commission Projet EPP
CFMR
La polyarthrite rhumatoïde est un rhumatisme inflammatoire chronique caractérisée par des douleurs articulaires associées
à un enraidissement matinal et un gonflement articulaire.
L’évolution de cette affection se fait par poussées et est à l’origine de destruction articulaire, de déformations et d’un
handicap fonctionnel.
La polyarthrite s’accompagne également d’une altération importante de la qualité de la vie et d'un retentissement sur les
plans professionnel et social. Cette dimension s’avère aussi importante à prendre en compte que les plaintes
fonctionnelles et les dégâts structuraux.
Son évolution s’accompagne d’une augmentation de la mortalité avec un ratio standardisé de mortalité variant de 1,68 à
2,3 selon les études. Le retentissement douloureux, fonctionnel et social peut être prévenus ou du moins améliorés par une
prise en charge précoce et adaptée.
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Objectifs :
L'objectif général est d'avoir un impact positif sur la prise en charge quotidienne des patients atteints de PR, afin d'en
limiter le retentissement douloureux, fonctionnel, socioprofessionnel.
Les objectifs opérationnels sont :
-
Mettre en œuvre un suivi rapproché du patient à l'aide d'outils validés.
Améliorer la prise en charge thérapeutique aux fins de réduire l'activité de la PR, son retentissement sur le
plan structural, fonctionnel, douloureux et socioprofessionnel.
Prendre en charge également les co-morbidités liées à la PR, notamment cardiovasculaires et osseuses.
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Méthodologie :
La boucle d’EPP selon la méthode de l’Audit Clinique se déroulera en 3 réunions et 2 saisies de données sur une période
de 6 à 8 mois:
1° réunion :
- Mise en place
- Identifications des référentiels
- Choix des indicateurs
2° Réunion :
- Analyse des données mesurées
- Plan d’amélioration de la pratique
3° réunion
- Analyse des données d’amélioration
- Synthèse et actions de suivi
- Mise en place de la boucle d’EPP suivante
Au cours de ces différentes réunions, il est important d’utiliser une méthode d’animation qui permette d’assurer la
participation effective de tous, en maîtrisant « l’effet leader ». C’est le métaplan ou remue-méninges. Sur chaque
question, l’animateur passe successivement la parole à tous les participants qui donnent leur avis brièvement, sans
motiver cet avis et sans que personne n’intervienne ou ne commente cet avis. L’animateur note tous les avis sur un paperboard, ou des post-it puis les regroupe par réponses identiques ou convergentes de façon à définir un ensemble aussi
restreint que possible de réponses à discuter.
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1ère réunion
a) mise en place de l'action d'EPP
b) identification des référentiels
c) choix des indicateurs de qualité
Les 22 indicateurs de qualité ci-dessous sont issus des référentiels ou recommandations.
Les éléments suivants sont présents dans le compte-rendu de la dernière consultation :
1- Nombre d’articulations douloureuses
2- Nombre d’articulations gonflées
3- EVA douleur
4- Niveau global d’activité évalué par le patient
5- Niveau global d’activité évalué par le médecin
6- Durée du dérouillage matinal
7- DAS 28
8- VS
9- CRP
10- information adressée au médecin traitant sur tout fait nouveau diagnostique ou thérapeutique pertinent.
Les éléments suivants sont présents dans le dossier :
11-Date de début et posologie du traitement de fond
12-Recueil périodique de la tolérance du traitement de fond
13-Date de début et posologie de la corticothérapie (le cas échéant)
14-Nature et posologie du traitement anti-inflammatoire non stéroïdien
15-Nature et posologie du traitement antalgique
16-Radiographies des mains, des pieds et des articulations douloureuses datant d’au plus un an.
17-Radiographies des mains, des pieds et des articulations douloureuses datant d’au plus un an, et décrites par le
rhumatologue.
18-Radiographies des mains, des pieds et des articulations douloureuses datant d’au plus un an, décrites par le
rhumatologue et comparées à des radiographies antérieures, si elles existent.
19-Des manifestations extra-articulaires (nodule rhumatoïde, vascularite, manifestations cardiaques, pulmonaires,
neurologiques etc…) ont été recherchées au moins une fois.
20-Les facteurs de comorbidité cardio-vasculaire (consommation de tabac, lipidogramme, tension artérielle, glycémie,
IMC) ont été recherchés au moins une fois.
21- Les facteurs de co-morbidité osseuse (ménopause précoce, corticothérapie, IMC, etc…)
22-Le retentissement fonctionnel (score HAQ par exemple) a été évalué, il y a au plus un an.
Ce sont les participants qui doivent choisir eux-mêmes les indicateurs de qualité qui leur paraissent les mieux adaptés,
compte tenu des spécificités de leur pratique et des marges d’amélioration qu’ils pressentent.
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Chaque participant s’exprime brièvement au cours d’un tour de table, sur chacun des indicateurs, en indiquant sa pratique
:
a) Utilise déjà
b) Ne l’utilise pas, mais, d’accord pour l’utiliser à l’avenir
c) Pas d’accord pour l’utiliser, (à justifier)
Une discussion est animée selon la méthode du remue-méninge
Il est procédé à un vote simple, dont les résultats sont recueillis dans un tableau :
pour
justifier
la
position
TABLEAU
1 à n = Libellé des indicateurs
A à Z = Initiales des Médecins
Vote pour chaque indicateur par chaque médecin : a, b ou c
Total a, b, c = total des scores a, b et c obtenus pour chaque indicateur
Nombre de votants = nombre de votes exprimés
Après analyse des votes le groupe décide du nombre d’indicateurs retenus (4 à 10). Les indicateurs totalisant le plus fort
score de réponse « b » sont ceux qui présentent la plus forte marge d’amélioration, et donc sont à priori les plus
pertinents.
Le
choix
doit
aussi
tenir
compte
de
la
faisabilité
pratique.
Ils seront saisis sur une feuille Excel mise en ligne sur le site du CFMR : http://www.cfmr.net/.
Les indicateurs de qualité N° 11 à 15 correspondent à un consensus professionnel de bonne pratique, qui n’est pas
spécifique du suivi de la PR. Tous les autres indicateurs sont issus des recommandations HAS et ont donc une identique
légitimité à servir de base à cette EPP. Compte-tenu de leur nombre, deux cycles d’audit clinique sur le même sujet
peuvent s’avérer nécessaires.
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Méthode de Recueil individuel des indicateurs
 Critères d’inclusion :
Tout patient chez lequel le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde a été porté par un rhumatologue et suivi depuis au moins
un an.
 Sélection des dossiers :
Il faut déterminer un mode de sélection aléatoire, à l’avance, et le respecter. Ce mode de sélection peut être rétrospectif ou
prospectif. Par mode de sélection rétrospectif, on entend qu’on sélectionne par exemple les dossiers des X derniers
patients conformes aux critères d’inclusion, ayant consulté antérieurement à une date tirée au sort.
Par mode de sélection prospectif, on entend qu’on sélectionne, par exemple, les dossiers des X patients répondant aux
critères d’inclusion, vus consécutivement.
Concrètement, pour des raisons de facilité, la sélection prospective sera la plus fréquemment retenue. Mais si la
sélection des dossiers peut être prospective, le recueil des données, quant à lui, doit être strictement rétrospectif. Si
on remplit la fiche d’auto-évaluation au cours d’une consultation, c’est évidemment avec les données de la précédente
consultation, déjà présente au dossier, et non pas en interrogeant et examinant le patient.
 L’auto-évaluation porte sur au moins 10 et au plus 20 dossiers répondant aux critères d’inclusion. Et cela
en fonction des modalités d’exercice et du recrutement de chaque praticien
 Saisie individuelle des indicateurs
 Chaque médecin saisit soit en ligne en se connectant sur « l’espace perso » du site CFMR, soit sur papier
Grille de recueil des informations
Notez une seule réponse par case :
O si la réponse est OUI
N si la réponse est NON
NA si le critère ne s’applique pas à ce patient ou à votre pratique (précisez dans la zone de commentaires). N’hésitez pas à
ajouter des informations qualitatives !
N° d’anonymat :
Date :
Temps passé à cette évaluation :
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CRITERE 1 CRITERE 2 CRITERE 3 CRITERE …
1
2
3
n
2e réunion
a) analyse des données (à compléter)
b) plan d’amélioration
Les données saisies anonymement par chaque médecin sont recueillies et analysées lors de la deuxième réunion, avec
recherche des points forts et des points faibles.
Par la méthode du remue-méninges et des « post-it » il est procédé à des tours de table successifs, pendant lesquels
l’animateur veille à ce que tous les participants s’expriment pour mettre en évidence des variations de pratiques, leur
conformité
aux
référentiels,
puis
rechercher
des
solutions
d’améliorations
possibles.
Par la méthode du vote simple, il est procédé au choix des actions d’amélioration.
Une grille d’indicateur d’amélioration est réalisée et mise à disposition des médecins comme à l’étape précédente.
3e réunion
a) analyse des données d’amélioration
La troisième réunion permet d’analyser les résultats des données d’amélioration, avec mesure des écarts éventuels par
rapport aux données du précédent recueil et aux objectifs.
Le groupe recherche des actions d’amélioration possibles.
b) synthèse et action de suivi
c) mise en place de la boucle d'EPP suivante
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REFERENCES :
1- Polyarthrite rhumatoïde : prise en charge à la phase d’état Recommandations professionnelles HAS 2007 en cours de
diffusion
2- Recommandations SFR (CRI) juin 2007.
ANNEXE 1 :
Interprétation de vos résultats
Que pensez-vous de vos résultats (points forts et points à améliorer de votre pratique) ?
Sont-ils conformes à ce que vous attendiez ?
Comment expliquez-vous les éventuels écarts observés pour certains critères d’évaluation ?
Quelles actions d’amélioration allez-vous mettre en place ?
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ANNEXE 2
Evaluation de la satisfaction des participants :
Coter de 1 à 4 selon votre degré croissant de satisfaction.
- Le choix du thème
1

2

3

4

- La méthode d’EPP
1

2

3

4

- L’organisation
1

2

3

4

1
2
3
4
- L’impact sur votre pratique




- La faisabilité
1

2

3

4
