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Quelques pistes pour améliorer le système de santé
Marc-André RaetzoMédecin, Groupe médical d’Onex (GE).
Il anime depuis vingt ans ce groupe ainsi que le réseau Delta
Le système actuel bute sur d’importantes difcultés: les caisses ne peuvent prédire l’état de santé de leurs
assurés et les pratiques médicales sont à coût variable. Pour faire baisser les coûts d’une médecine à la doc-
teur Knock, une médecine de réseau intégrant le patient pourrait s’avérer efcace Le système de santé est
un secteur orissant, avec 8-13% du PNB. C’est une véritable industrie, mais une industrie très particulière,
avec des règles de fonctionnement souvent libérales et un nancement en grande partie public. L’efcience
et la coordination des différents acteurs sont rarement maximales. Les coûts augmentent régulièrement.
Plusieurs réactions à l’augmentation des coûts de la santé sont possibles:
– Le problème des coûts de la santé est un faux problème, il est normal que chacun dépense davantage pour
un bien très précieux (la santé), nous sommes beaucoup mieux soignés actuellement qu’il y a cent ans.
– C’est la faute des médecins, des pharmaciens, de l’industrie, des hôpitaux, des inrmières, des assurances,
etc.…
– Il faut rationner, en limitant la liste des prestations.
– Il faut introduire des mécanismes économiques de responsabilisation des individus, en exportant les prin-
cipes de l’économie dans le domaine de la santé.
La recherche d’un bouc émissaire ou le rationnement devraient être le dernier recours possible dans une
société riche et raisonnable. Si on veut gérer le système de santé par des mécanismes économiques, on doit
affronter le fait qu’il existe des malentendus majeurs pour deux choses importantes: la compensation des
risques et le «produit système de santé».
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Adresse : Réseau de soins Delta 3 route de Loex - 1213 Onex

La recherche d’un bouc émissaire ou le rationnement devraient être le dernier recours pos-
sible dans une société riche et raisonnable. Si on veut gérer le système de santé par des mé-
canismes économiques, on doit affronter le fait qu’il existe des malentendus majeurs pour
deux choses importantes: la compensation des risques et le «produit système de santé».
Avec une compensation des risques efcace, les caisses maladies qui prendraient en charge des patients
en mauvaise santé seraient à égalité avec les caisses maladie qui ont sélectionné des assurés en bonne
santé, ces dernières devant leur reverser de l’argent. Les mécanismes économiques habituels (concurren-
ce, etc.) seraient donc possibles. Malheureusement, le calcul actuel de la compensation des risques basé
uniquement sur le sexe et l’âge ne prédit pas les coûts d’un collectif (il existe des personnes âgées en
très bonne santé et des jeunes très malades). Il est possible de rassembler dans une caisse maladie un
pourcentage élevé d’assurés en bonne santé, avec des primes articiellement basses. La compensation des
risques actuelle ne garantit pas la solidarité, la concurrence se fait sur les «bons risques». Le politique
en a pris conscience avec des projets d’amélioration (prise en compte de l’état de santé dans la compen-
sation des risques), mais ces projets restent insufsants pour garantir une vraie concurrence entre caisses.
Une autre raison de la difculté d’utiliser des mécanismes économiques est certainement que le «produit santé»
n’est pas facile à dénir. Dans la plupart des esprits, le parcours d’un patient est simple. Il est malade, il consulte,
le soignant pose un diagnostic, un traitement est prescrit et le patient est guéri. En fait, la chose est plus complexe.
Le patient qui consulte ne vient pas avec une maladie, mais avec un symptôme. Ce symptôme peut être
associé à différentes maladies, avec pour chacune une probabilité et un risque associé. Le travail consiste
à rechercher les informations (interrogatoire, examen physique, examens complémentaires) qui permettent
d’exclure une affection grave ou d’afrmer que l’affection est bénigne. Puis le médecin prend des décisions
le plus souvent sans avoir de diagnostic précis. Il doit obligatoirement affronter et assumer un certain degré
d’incertitude et de risque, sinon il devrait envoyer, par exemple, toutes les personnes qui ont mal à la tête
à l’hôpital pour des investigations radiologiques et une ponction lombaire… C’est le monde du raison-
nement clinique et de l’analyse décisionnelle, avec ses incertitudes et ses risques, impossibles à éliminer.
Certains vont demander des analyses qui débouchent sur un diagnostic qui n’a pas de traitement, d’autres
vont faire «trop souvent» des analyses à la recherche d’un diagnostic très peu probable et d’un intérêt thé-
rapeutique discutable. On trouve donc une importante variabilité des pratiques et des coûts. Comme il est
impossible de normaliser l’acceptation d’un risque, il devient difcile d’utiliser des outils économiques.
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Une fois posé un diagnostic, le médecin prescrit un traitement. Malheureusement, tous les traitements ne
sont ni totalement efcaces ni totalement anodins. Il faut décider en pesant les probabilités d’effets secon-
daires, tout en tenant compte de l’utilité du traitement, ce qui nous éloigne d’une médecine mécanique,
d’un processus «protocolé», industrialisé, car chacun a une vision différente des risques et des bénéces.
Lorsque l’on dit que le médecin prescrit un traitement, et le patient est guéri, on est ici dans l’illusion de la médecine
patriarcale, où le patient obéirait au médecin. Beaucoup de patients ne suivent pas les conseils de leur médecin.
Les théories actuelles du changement insistent sur le fait qu’on ne change pas simplement par la connais-
sance, mais par le fait qu’on se sent concerné. «Avant je savais, maintenant, je le sais…», disent ceux qui
s’impliquent dans leur prise en charge.
Nos systèmes de santé, hérités du passé, fragmentés, travaillant «en silo», sont organisés pour pren-
dre en charge des maladies aiguës. Or, on est de plus en plus dans le monde de la maladie chroni-
que. Il est de plus en plus rare de «guérir». Avec de petits entrepreneurs dispersés (les médecins),
payés à l’acte, en concurrence avec un service public hospitalier, nancé par un budget public, l’or-
ganisation d’une médecine en réseau autour des maladies chroniques est très difcile à organiser.
Depuis Jules Romain et son docteur Knock, on sait qu’une personne en bonne santé est un malade qui s’igno-
re. C’est la mode du check-up, qui s’adresse aux personnes en bonne santé. L’individu, qui n’est pas malade,
pourrait le devenir, ce qui peut impliquer une prise en charge au long cours, souvent sans tenir compte du niveau
de risque. La bonne santé devient donc une maladie chronique massivement investie par l’industrie pharma-
ceutique, alors qu’il est maintenant établi que c’est le plus souvent notre mode de vie qu’il faudrait modier.
En fait, il faudrait gérer sa santé comme on gère des actifs nanciers, en tenant compte des ris-
ques. Les théories du changement discutées ci-dessus sont aussi absolument nécessaires,
car ce sont nos comportements qui sont concernés, or quoi de plus difcile que de changer?
Si on accepte les raisonnements ci-dessus, les pistes à creuser sont évidentes:
1) revoir la compensation des risques (décision politique);
2) développer le raisonnement clinique et l’analyse décisionnelle (politique de formation)
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3) communiquer sur l’absurdité du «risque zéro» et l’impossibilité d’éviter une certaine dose d’incertitude
et de risque (politique de communication);
4) enseigner l’entretien motivationnel aux soignants (politique de formation);
5) réconcilier les acteurs privés et publics autour de la prise en charge des maladies chroniques (décision
politique);
6) investir dans la prévention. Utiliser les théories pédagogiques sur le changement et privilégier comme
cible les changements de comportements (décision politique).
Les réseaux, dont on parle beaucoup, peuvent certainement être le lieu d’une révolution culturelle, notam-
ment au niveau de la gestion partagée (entre professionnels et avec les patients) du risque et des incertitu-
des. En fédérant les médecins de premier recours, les réseaux pourraient permettre de construire la gestion
des maladies chroniques en partenariat avec tous les autres acteurs du système de santé, public ou privé.
Il faut utiliser tous les moyens pour obtenir un système de santé le plus efcace possible au moin-
dre coût, car son nancement, en concurrence avec d’autres besoins communautaires (édu-
cation, sécurité, transports, etc.) est de plus très mal scalisé, donc potentiellement injuste.
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