Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux

Ostéotomie de Weil
des métatarsiens latéraux
Historique, définition
Cette ostéotomie a été pratiquée par L. S. Weil
(Chicago) depuis 1985. C’est une ostéotomie
oblique distale métatarsienne, maintenant bien
connue, qui procure une décompression longitudi-
nale mais qui peut aussi procurer un déplacement
transversal médial et latéral.
En 1992, L. S. Weil vint à Bordeaux pour
participer à la première journée française sur le
scarf, et au cours d’une opération «live », il a
pratiqué le premier cas d’ostéotomie de Weil en
Europe. Depuis lors, les chirurgiens présents à
cette opération ont pratiqué l’ostéotomie de
Weil et ont étudié cette ostéotomie, maintenant
très connue à travers le monde. Elle procure une
grande amélioration dans ses indications spéci-
fiques de la chirurgie de l’avant-pied. Ces indi-
cations sont principalement celles d’une décom-
pression longitudinale qui peut être précise,
contrôlée et doit prendre en considération l’har-
monie de la courbe métatarsienne.
Le problème principal de cette ostéotomie
est, mais surtout a été, la raideur de la MP prin-
cipalement en flexion plantaire. Nous verrons
comment nous pouvons éviter et traiter cette
raideur, grâce aux choix des indications, à
l’amélioration de la technique et au manage-
ment postopératoire.
Beaucoup d’auteurs ont déjà écrit sur cette
technique [13, 15, 32, 70, 75, 84, 85, 90, 93, 97,
108, 118, 126, 127, 133].
115Les techniques – Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux
Fig. 17a1. Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux.
Cette technique représente un réel progrès dans le traitement des déformations transverses des orteils latéraux
(2), des métatarsalgies (3), des luxations MTP (4) et, d’une façon générale, dans tous les désordres nécessitant
une décompression longitudinale. Notons qu’une recoupe est très souvent nécessaire (4), de même qu’il faut
respecter la parabole métatarsienne (5).

Anatomie chirurgicale
Nous avons étudié cette anatomie chirurgicale,
essentiellement au point de vue osseux. Nous
avons surtout remarqué que le bord plantaire
était aigu. Ceci résultait en la formation d’un
pic osseux qui est l’extrémité proximale du frag-
ment distal et ce pic n’est certainement pas à
laisser dans le but d’améliorer la stabilité et la
mobilité métatarsophalangienne. Pour ne pas le
laisser, une seconde recoupe est nécessaire (voir
Fig. 17a2). Au point de vue musculaire, comme
remarqué par Sobota, Sarrafian [113], et aussi
par E. Pisani et T. Leemrijse, il faut noter que le
2emétatarsien a seulement des interosseux dor-
saux et non plantaires (Fig. 17a7). Dans cette
étude nous remarquons aussi les relations avec
la pente métatarsienne, notamment avec les
études de B. Valtin, T. Leemrijse et M. Benichou.
Nous pouvons combiner les études de Benichou
et Valtin pour mettre en avant qu’il n’y a pas
116 Reconstruction de l’avant-pied
Fig. 17a2. Ostéotomie de Weil. Anatomie chirurgicale de l’extrémité distale des métatarsiens latéraux.
1. La section au niveau du col montre que le bord plantaire (pb) est saillant.
2, 3. Ainsi la réalisation de l’ostéotomie de Weil laisse à l’extrémité proximale du fragment distal,
une pointe, spike (s). Il peut aussi sans recoupe exister une instabilité interfragmentaire.
4, 5. Afin d’éliminer ce spike et pour améliorer l’instabilité, une deuxième coupe est nécessaire
dans les larges reculs.
6, 7. Dans le plan sagittal, la partie la plus épaisse de la tête est au niveau proximal (a) ; cela implique
de mettre en place la vis dans cette partie proximale afin d’avoir une meilleure prise, d’éviter l’instabilité
du fragment plantaire et également de placer la vis à égale distance des deux extrémités du fragment distal.

d’élévation de la tête, mais au contraire un léger
abaissement surtout dans les rayons latéraux.
Mais cela est moins important au niveau des
4eet 5erayons puisque la mobilité proximale
(cuboïde) est plus importante.
L. S. Weil et W. Graff ont fait une étude géo-
métrique. L’incidence radiologique oblique
médiale est utile pour tenter d’évaluer la pente
métatarsienne des métatarsiens latéraux.
Une étude vasculaire très utile a été faite par
B. Valtin et T. Leemrijse (Fig. 17a3).
Dans un plan transversal la parabole métatar-
sienne a été un apport de Lelièvre et Viladot, étudié
par Tanaka [122], Maestro, Ragusa et Besse [24, 88].
Attention, ce plan n’est pas le seul et le sagit-
tal doit être aussi pris en considération surtout
pour les relations entre M2 et M3, avec l’inci-
dence oblique médiale (voir pages 223 et 321).
117Les techniques – Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux
Fig. 17a3. Vascularisation des têtes des métatarsiens latéraux.
1. Vue dorsale : les artères dorsales intermétatarsiennes donnent des petites branches métaphysaires
capitales (a).
2. Vue plantaire : la vascularisation principale est une artère plantaire métaphysaire (c),
une pour chaque tête métatarsienne, qui provient de l’artère intermétatarsienne correspondante
(b). Cette artère spéciale pénètre la tête à sa face latérale à travers la capsule. L’ostéotomie de Weil
(lame de scie S) ne risque pas de léser cette artère et c’est probablement la raison pour laquelle
il n’y a pas de nécrose de tête dans cette ostéotomie. Cette vascularisation a été étudiée
par B. Valtin et T. Leemrijse (Paris, Bruxelles) qui ont fourni ces images. Cette étude a été menée
sur sept pieds de cadavres après injection artérielle de latex.

118 Reconstruction de l’avant-pied
Fig. 17a4. Ostéotomie de Weil. Relation avec la pente métatarsienne 1.
M. Benichou (Montpellier, France), qui nous a fourni ces images, a étudié la pente moyenne des métatarsiens
(1) et leur relation avec l’ostéotomie de Weil (4, 5, 6) : le trait (20 à 25 mm de long) peut être horizontal
pour le 2emétatarsien, mais il doit être incliné en plantaire pour les métatarsiens ayant une pente moins
importante, c’est-à-dire les trois derniers.
2. Le cliché de profil en charge peut évaluer seulement la pente du 1er métatarsien ; pour les autres,
le cliché en incidence oblique médiale (3) ne quantifie pas la pente, mais évalue la pente relative
entre chaque métatarsien.
Fig. 17a5. Ostéotomie de Weil. Relation avec la pente métatarsienne 2. Aspect scanner.
Les études menées par B. Valtin et T. Leemrijse (Paris) avec un scanner 3D montrent le trait de Weil
dans les différents métatarsiens. Sur le deuxième, le trait est horizontal ou légèrement dorsal (4).
Sur le 3e, le 4eet le 5e, le trait est incliné en plantaire (5).

119Les techniques – Ostéotomie de Weil des métatarsiens latéraux
Fig. 17a6. Ostéotomie de Weil. Relation avec la pente métatarsienne 3.
– Pour M2, la lame de scie de 25 mm peut être horizontale et coupe entièrement le métatarsien
mais le fragment plantaire présente une pointe proximale (s).
– Pour M3, M4 et M5, si la pente est de 10° au moins, la lame de scie devrait être longue de 35 mm
pour rester dans un plan horizontal. La lame de scie de 25 mm coupe entièrement le métatarsien mais avec
une inclinaison plantaire qui induira un abaissement du métatarsien et va augmenter la pointe proximale (s).
Ces trois dernières figures (a4, a5, a6) démontrent la nécessité de réaliser un second trait dans la plupart
des cas. Le second trait associé à un large raccourcissement réduit l’insuffisance de flexion plantaire décrit
par Trnka et Myerson [127].
Fig. 17a7. Muscles interosseux de l’avant-pied.
1. Image du livre d’anatomie de Sobota.
a) Les interosseux plantaires ne sont localisés qu’au 3e, 4eet 5emétatarsiens.
b) Les interosseux dorsaux sont localisés sur les quatre derniers métatarsiens.
2. Image du livre d’anatomie de Sarrafian [113]. Quelques observations sur les interosseux dorsaux
et plantaires. Ces observations expliquent que la flexion plantaire active est plus difficile pour le 2eorteil
que pour les autres orteils.