Déclaration de sinistre habitation

RÉPONDEZ RAPIDEMENT ET SOIGNEUSEMENT À CE QUESTIONNAIRE, toute déclaration incomplète risquant d’entraîner un
retard important dans la gestion de votre dossier.
RECOMMANDATION IMPORTANTE
• SINISTRE DU HEURE
Jour Mois Année
Adresse précise du lieu du sinistre : ___________________________________________________________________________________________________
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• ASSURÉ N° DE CONTRAT lettre
Nom : _______________________________________________________________ Prénom : ________________________________________________________
Profession : ______________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse complète du DOMICILE PRINCIPAL : _______________________________________________________________________________________
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N° de Téléphone Domicile : _________________________________ Travail : __________________________________________________________
Email : ____________________________________________________________________________________________________________________________________
• BIENS SINISTRÉS
IL S’AGIT DE VOTRE :
❏ Résidence principale ❏ Autre (à préciser) ______________________________
❏ Résidence secondaire __________________________________________________
LE SINISTRE ATTEINT UN IMMEUBLE DONT VOUS ÊTES :
❏ Propriétaire ❏ Copropriétaire ❏ Locataire ❏ Autre (à préciser) _____________
LES BIENS SINISTRÉS FONT L’OBJET D’UN ❏ Crédit ❏ Crédit-Bail
LES BIENS SINISTRÉS FONT-ILS L’OBJET D’UNE AUTRE ASSURANCE ? ❏ OUI ❏ NON
Nombre de pièces atteintes par le sinistre : _________________________________________________________________________________________
• ADVERSAIRE
Nom : _______________________________________________________________ Prénom : ________________________________________________________
Lien de parenté avec l’ASSURÉ : ______________________________________________________________________________________________________
Profession : ______________________________________________________________________________________________________________________________
Adresse complète : _____________________________________________________________________________________________________________________
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Société d’assurances : ____________________________________________ Contrat N° : _____________________________________________________
Agent ou courtier : _______________________________________________ Adresse : ________________________________________________________
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RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES
CADRE RÉSERVÉ À LA SOCIÉTÉ
DÉCLARATION DE SINISTRE
MULTIRISQUE VIE PRIVÉE
PROTEC BTP
Société anonyme à directoire et conseil de surveillance
Entreprise régie par le code des assurances - Au capital de 28 140 200 € entièrement versé
Identifiée sous le numéro SIREN 411 360 472 au RCS de PARIS
N° de TVA intracommunautaire : FR 92 411 360 472
Siège social : 56, rue Violet - 75015 PARIS
Pour déclarer votre sinistre, imprimez et renvoyez le
formulaire complété à votre centre de gestion sinistres :
PROTEC BTP - 35, rue Pastorelli - CS 21092
06002 NICE CEDEX 1

RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES (suite)
• RAPPORT DÉTAILLÉ sur les causes et circonstances du sinistre.
Si un plan est nécessaire, l’établir sur une feuille annexe et l’agrafer à la déclaration.
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• CONSTAT D’HUISSIER - RAPPORT DE POLICE OU DE GENDARMERIE DRESSÉ PAR
Me : _________________________________________________________ Huissier à : ________________________________________________________________
Commissariat de : _________________________________________ Quartier ou arrondissement : ___________________________________________
Gendarmerie de : _______________________________________________________________________________________________________________________
• TÉMOINS (nom et adresse) : _____________________________________________________________________________________________________________
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• DOMMAGES MATÉRIELS (description sommaire des dommages occasionnés) : _________________________________________________
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ÉVALUATION APPROXIMATIVE DES DOMMAGES :
Immeubles : _____________________________________________ euros
Meubles - vêtements ___________________________________ euros
• DOMMAGES CORPORELS (morts et blessés)
Lien de Date de Durée de
Nom - Prénom - Adresse parenté naissance Profession l’arrêt de Nature des blessures
avec l’assuré travail
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• INCENDIE, FOUDRE, BRIS DE VITRES, DÉGÂT DES EAUX, DOMMAGES ÉLECTRIQUES...
Réparation possible ?
Désignation du bien Prix d’achat initial
endommagé Date d’achat (joindre la facture OUI NON
d’achat)
Coût approximatif Valeur de remplacement
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VEUILLEZ VOUS REPORTER À LA (AUX) RUBRIQUE(S)
CORRESPONDANT À LA NATURE DU SINISTRE
• DOMMAGES CONSÉCUTIFS À UN ÉVÉNEMENT CLIMATIQUE
Veuillez fournir les coupures de journaux faisant état de l’événement climatique dans votre région.
L’événement climatique a-t-il été suivi d’un dégât des eaux ? ❏ OUI ❏ NON
Si OUI, combien de temps après ? ______________________________________________________________________________________________________
• ACCIDENT PROVOQUÉ PAR UN VÉHICULE
Marque : ___________________________________________________________ Type : ______________________________________________________________
Numéro d’immatriculation du véhicule : ______________________________________________________________________________________________
Nom et adresse du conducteur (si celui-ci n’est pas l’adversaire désigné en première page) : _________________________________
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• VOL
VEUILLEZ JOINDRE :
- le certificat de dépôt de plainte,
- l’état détaillé des objets volés certifié sincère et véritable.
• INDIVIDUELLE ACCIDENTS
L’ACCIDENT EST SURVENU :
❏ pendant le travail,
❏ pendant le trajet de votre domicile à votre travail ou inversement,
❏ dans le cadre de la vie privée.
VEUILLEZ JOINDRE :
- un certificat médical décrivant les blessures et prescrivant l’arrêt de travail.
A ADRESSER IMMÉDIATEMENT A VOTRE CENTRE DE GESTION SINISTRES
PROTEC BTP - 35, rue Pastorelli - CS 21092
06002 NICE CEDEX 1
À __________________________________ le ___________________________________
Signature

Réf. 15644 - 10/13