Diagnostic d`une paralysie laryngée unilatérale droite

UPR ORL
Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat
http://orl-fmpr.com
Diagnostic d'une paralysie laryngée unilatérale droite
Author : dr-jahidi
Une paralysie laryngée unilatérale droite est définie par l’altération des fonctions sphinctériennes,
respiratoires et phonatoires du larynx, dans les suites d’une atteinte motrice et sensitive.
Les lésions causales se situent :
- soit au niveau du X, et peuvent survenir sur tout le trajet allant de son noyau d’origine jusqu’au
récurrent droit, y compris sur le nerf laryngé supérieur droit qui assure la sensibilité de l’épilarynx et
donc la fermeture glottique.
- soit plus rarement, au niveau des effecteurs.
L’intérêt de la question réside dans l’importance de la relation existant entre l’étiologie et le siège de la
lésion :
- Les atteintes évidentes font suite à un traumatisme ou à la chirurgie,
- Les formes isolées sont le plus souvent dues à une cause tumorale ou dégénérative.
I) Rappel anatomique :
Tous les muscles intrinsèques du larynx sauf le crico-thyroïdien sont innervés par le nerf récurrent.
A) Le nerf récurrent droit : trajet uniquement cervical (à la différence du récurrent gauche).
1) Origine : se détache du X au bord supérieur de l’artère sous clavière droite et décrit une crosse pré,
sous, et rétro artérielle, au dessus du dôme pleural.
2) Trajet :
- remonte dans le tissu celluleux de la loge viscérale du cou, oblique en avant et en dedans, vers la
gouttière crico thyroïdienne. Son trajet s’inscrit comme la bissectrice de l’angle carotido trachéal.
- Croise la face postérieure de l’artère carotide primitive, puis se place en dedans d’elle (segment
sous thyroïdien) ;
- Croise le bord droit de l’œsophage pour atteindre le bord postérieur de la trachée. En dehors de lui
monte parallèlement l’artère thyroïdienne inférieure dans le tissu cellulo ganglionnaire (chaîne
récurrentielle de Gougenheim).
1 / 9

UPR ORL
Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat
http://orl-fmpr.com
- La portion rétro thyroïdienne présent un contact étroit avec la face postéro interne du lobe
thyroïdien, appliqué sur les 2-3 premiers anneaux trachéaux par le ligament de Grüber dans lequel il est
inclus. Elle passe ensuite en avant du segment horizontal ou entre les branches de l’artère thyroïdienne
inférieure. La parathyroïde inférieure est à 1-2cm en dehors du croisement artère-nerf.
- Puis forme une crosse à concavité interne et s’engage sous le faisceau inférieur du constricteur
inférieur, dans la gouttière crico-thyroïdienne. Ce point de pénétration intra laryngé se situe au niveau de
la petite corne du cartilage thyroïde (C6).
3) Terminaisons : le nerf se divise en :
- branche postérieure qui réalise l’anse de Galien en s’anastomosant avec le nerf laryngé supérieur,
- la branche antérieure ;
4) Assure l’innervation :
- des constricteurs de la glotte (thyro-aryténoïdiens, crico-aryténoïdien latéral, inter-aryténoïdiens).
- du crico-aryténoïdien postérieur (dilatateur de la glotte).
A) Le nerf laryngé supérieur :
1) Trajet :
Il naît du X au niveau du pôle inférieur du ganglion plexiforme dans l’espace sous parotidien (ESP), puis
se plaque sur la paroi pharyngée et descend jusqu’à la grande corne de l’os hyoïde où il se divise en deux
branches (interne et externe).
2) Innervation :
- Motrice par la branche externe : pour le cricothyroïdien (tenseur de la corde vocale) ;
- sensitive par la branche interne : pour la muqueuse du larynx.
I) Le diagnostic positif est le plus souvent facile et repose sur la clinique :
A) Dès lors qu’il est possible, l’interrogatoire précise :
1) Les signes fonctionnels avec :
a) la dysphonie :
2 / 9

UPR ORL
Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat
http://orl-fmpr.com
- maître symptôme,
- brutale ou progressive, elle va de l’enrouement à la voix cassée ; elle est de faible intensité ou
bitonale.
- Elle peut être accentuée dans la journée, ou n’apparaître qu’à la fatigue.
- Le sons aigus sont difficiles à obtenir et les phrases sont courtes.
b) la dysphagie :
- elle est rare et volontiers paradoxale (surtout pour les liquides) ;
- à type de fausses route (qui augmentent avec l’abduction des cordes vocales).
c) la dyspnée :
elle est généralement modérée, et peut survenir pendant la conversation.
1) Les circonstances de découverte :
Elles sont variables et peuvent se présenter
- comme signe d’appel d’une affection ;
- dans le cadre d’un bilan de tuméfaction thyroïdienne ou de tumeur œsophagienne ;
- lors d’un examen systématique.
1) Les antécédents :
- Médicaux recherchent un épisode viral récent, ou une IOT ;
- Chirurgicaux avec une notion de chirurgie cervicale.
A) L’examen clinique :
1) Au niveau local : l’examen laryngé :
a) La laryngoscopie indirecte :
réalisée au miroir, elle montre :
- Pour une paralysie laryngée récente : une corde vocale droite immobile à la respiration et à la
phonation ; en position médiane ou paramédiane ou intermédiaire.
3 / 9

UPR ORL
Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat
http://orl-fmpr.com
- Dans les formes vues plus tardivement :
Une corde vocale amincie, raccourcie, flaccide ; avec cartilage aryténoïde droit basculé en avant ;
une corde saine dépassant parfois la ligne médiane pour compenser la fuite.
a) La fibroscopie laryngée :
- Est réalisée sous anesthésie locale des fosses nasales et du pharynx, devant un réflexe nauséeux
important ou une configuration anatomique particulière ;
- Elle permet une étude anatomique, motrice et sensitive (par contact direct) du larynx.
1) Le reste de l’examen ORL et général :
a) Au niveau du cou :
- L’inspection recherche une cicatrice de thyroïdectomie,
- La palpation élimine une tumeur thyroïdienne, des adénopathies jugulo-carotidiennes,
b) L’examen des paires crâniennes :
S’intéresse particulièrement aux paires IX, X, XI, XII.
c) Une rhinoscopie postérieur permet d’exclure une tumeur du cavum.
A) Les examens paracliniques sont adaptés en fonction de la clinique :
1) Les examens locaux regroupent :
a) La vidéo stroboscopie :
Qui, bien que non fondamentale, montre au mieux l’aspect typique de la corde vocale et permet de juger
de l’ancienneté ; et retrouve souvent une corde vocale animée passivement par les flux aériens sous
glottiques.
b) L’EMG :
permet de confirmer l’origine neurogène d’une immobilité laryngée, en mesurant l’activité au niveau de
la plaque motrice.
4 / 9

UPR ORL
Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat
http://orl-fmpr.com
1) Les examens régionaux comportent :
a) l’échographie cervicale :
elle recherche une tumeur thyroïdienne ou para thyroïdienne, sur le trajet du récurrent, mais également
dans le reste du cou.
b) la scintigraphie thyroïdienne peut compléter l’échographie.
c) L’œsophagoscopie et la TDM : recherchent une lésion œsophagienne.
1) Les examens généraux reposent sur :
- la TDM de la base du crâne et de l’ESPP,
- l’IRM de la fosse cérébrale postérieure recherche une affection tumorale ou dégénérative.
I) Le diagnostic différentiel :
A) Eliminera d’emblée les formes bilatérales :
- Elles sont évoquées devant l’aspect elliptique de la glotte,
- Et sont généralement dues aux maladies musculaires (myosites, dystrophies).
B) Les formes unilatérales regroupent :
1) Les dysphonies organiques :
a) Les formes inflammatoires et infectieuses avec :
Notamment l’atteinte crico aryténoïdienne (associée à de la fièvre, une dysphagie, une otalgie).
b) Les formes tumorales du larynx et de la sous glotte (qui imposent la LDS) ;
c) Les formes post traumatiques avec l’ankylose crico-arythénoïdienne post intubation (EMG
normal) ;
1) Les dysphonies fonctionnelles :
Elle regroupent le coup de fouet laryngien, et toute dysfonction de la voix parlée ou chantée.
2) L’aphonie hystérique :
5 / 9