Diagnostic d`une paralysie réccurentielle gauche

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Diagnostic d'une paralysie réccurentielle gauche
Author : dr-jahidi
I - DEFINITION - INTERETS
La paralysie récurrentielle gauche est la conséquence d’une atteinte du nerf récurrent gauche qui peut être
d’origine compressive ou lésionnelle. Le récurrent gauche est plus souvent atteint en raison de son trajet
plus long notamment thoracique.
Cette affection est intéressante à plusieurs titres :
- Elle réalise la cause la plus fréquente de paralysie laryngée
- Si son diagnostic clinique est simple, ses causes sont multiples englobant les
causes néoplasiques cervicales et thoraciques, qu’il convient de rechercher
Systématiquement au cours d’un bilan exhaustif.
- Enfin cette paralysie peut avoir une incidence fonctionnelle sur la voix et un
retentissement psycho-affectif qui peut remettre en cause un aptitude professionnelle
Après un rappel anatomique, nous envisagerons successivement les diagnostics positif, différentiels, et
étiologiques d’une paralysie récurrentielle gauche.
II - RAPPEL ANATOMIQUE.
Le nerf récurrent gauche est un nerf moteur de l’hémilarynx gauche. Branche thoracique du nerf
pneumogastrique duquel il se détache au niveau de la face antéro-externe de la crosse de l’aorte, il
contourne la face inférieure de l’artère avant de monter verticalement dans l’angle trachéo-oesophagien
vers la gouttière crico-thyroïdienne.
Le nerf récurrent gauche entretient sur son trajet des rapports avec les éléments de voisinage dont les
modifications pathologiques peuvent être à l’origine de sa compression.
- à son origine: il se situe entre la face inférieure de l’aorte et la face antéro-supérieure de la bronche
souche gauche, en dehors du ligament artériel.
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- dans sa portion thoracique: le nerf chemine vers le haut sur la paroi antérieure de l’oesophage qui
déborde en arrière le bord postérieur de la trachée qui est latéro-déviée à droite. La carotide primitive
gauche se situe dans un plan antérieur.
- dans sa portion cervicale: le nerf reste pré-oesophagien et latéro-trachéal à la base du cou, entouré d’un
tissu cellulo-ganglionnaire. Il est croisé en dehors par la crosse du canal thoracique. Le récurrent reste
postérieur au paquet vasculaire du cou formé par la carotide primitive recouverte du tronc veineux
brachio-céphalique.
- dans son segment sous thyroïdien: le nerf reste en arrière et en dedans de l’artère thyroïdienne inférieure
au sein d’un tissu celluleux contenant la chaîne ganglionnaire récurrentielle de Gougenheim.
- le nerf est ensuite rétro-thyroïdien: restant en arrière de l’artère thyroïdienne inférieure, il est postérieur
au ligament de Grüber qui amarre le lobe thyroïdien aux 2° et 3° anneaux trachéaux. La parathyroïde
inférieure est en arrière du récurrent.
- au dessus du ligament de Grüber: le récurrent décrit une crosse à concavité interne et s’engage sous le
constricteur inférieur du pharynx pour gagner la gouttière crico-thyroïdienne. Le repère de ce point de
pénétration est la petite corne du cartilage thyroïde au niveau de C6.
- La terminaison: intralaryngé, le récurrent se divise en deux branches:
une branche postérieure sur la face externe des crico-aryténoïdiens qui réalise l’anse de Gallien en
s’anastomosant avec le laryngé supérieur et donnant des rameaux au crico-aryténoïdien postérieur seul
dilatateur des cordes vocales et à l’intrearyténoïdien.
une branche antérieure avec des rameaux pour les muscles crico-aryténoïdien latéral et thyro-
aryténoïdien.
III - DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic positif est clinique.
La découverte se fait généralement à l’occasion d’un signe fonctionnel majeur.
- La dysphonie: à type d’enrouement de voix bitonale ou simplement éteinte avec impossibilité de
projection et aggravation en fin de journée. Elle peut être progressive avec des périodes de rémission ou
brutale.
- Il s’y associe parfois une sensation de gêne, de picotement ou de corps étranger intra-laryngé.
- Plus rarement la découverte se fait au cours du bilan clinique d’une tuméfaction cervicale notamment de
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la thyroïde ou d’une tumeur thoracique et exceptionnellement lors d’un examen systématique.
- Les autres signes laryngés tel la dysphagie; les fausses routes alimentaires sont exceptionnels car la
fonction du sphincter glottique est conservée étant sous la dépendance du nerf laryngé supérieur. Devant
un tel tableau.
L’interrogatoire va préciser.
- les antécédents du patient, sa profession avec notion de malmenage vocal et les habitudes de vie.
- L’ancienneté de la dysphonie, le mode d’installation et son caractère permanent ou intermittent.
- Enfin les caractéristiques de la dysphonie: modification du timbre (voix couverte, enrouée) modification
de la hauteur (voix plus grave), modification de l’intensité ( perte de l’élévation de la voix et de la voix
projetée).
L’examen clinique.
Face à un tel tableau; l’examen clinique est centré sur la naso-fibroscpie avec manoeuvre de Valsalva
pour déplisser le sinus piriforme.
* Elle remplace avantageusement la laryngoscpie indirecte et l’épipharyngoscopie. Elle est mieux
supportée et ne nécessite qu’une anesthésie locale. Elle permet dans le même temps l’examen d’une
fosse nasale, du rhinopharynx, de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx.
* On obtient une image non inversée de: la base de la langue, de l’épiglotte, de la margelle laryngée,
des cordes vocales, des sinus piriformes et de la paroi pharyngée postérieur.
La mobilité des cordes vocales est appréciée en faisant respirer (elles s’écartent) puis dire i ou é (elles se
rapprochent).
La position de la corde paralysée est variable:
- Elle peut être fixée en position médiane ou para médiane c-à-d en adduction avec affrontement
possible et dysphonie peu marquée.
- En abduction complète avec affrontement impossible et dysphonie marquée avec voix saccadée et
reprises inspiratoires.
- Le plus souvent la corde est bloquée en position intermédiaire en semi abduction.
Quelques particularités sont à noter:
- lorsque la paralysie est récente, la corde vocale n’est pas déformée.
- lorsque la paralysie est ancienne, on note une atrophie et abaissement de la corde vocale
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avec bascule antérieure de l’aryténoïde du côté paralysé; avec un phénomène de
compensation de la corde saine qui dépasse la ligne médiane.
Par ailleurs la muqueuse de recouvrement est normale.
La sensibilité laryngée appréciée par contact avec le fibroscope est conservée.
les examens complémentaires.
permettent d’affirmer avec certitude la paralysie récurrentielle et de suivre son évolution.
* Une laryngoscopie directe en suspension (LDS):permet d’éliminer de façon formelle une lésion
infiltrante du larynx et une ankylose de l’aryténoïde par sa mobilisation.
* Un EMG pour étudier le potentiel de dénervation.
* Une vidéostroboscopie à l’épipharyngoscopie: objective un déphasage vibratoire entre les deux
cordes vocales.
* La spectrographie acoustique: étudie la voix et permet d’obtenir un sonogramme.
IV - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
A)Dysphonies à larynx anormal:
* les tumeurs malignes du larynx et du sinus piriforme qui donne une lésion proliférative, ulcéro-
bourgeonnante, indurée et saignant au contact.
* Les tumeurs bénignes des cordes vocales (polypes, nodules, papillomes).
* Les traumatismes laryngés externes évidents ou internes (intubation trachéale traumatique ou
prolongée) qui laissent des anomalies morphologiques.
* Les ankyloses crico-aryténoïdiennes peuvent prendre le masque d’une paralysie laryngée mais il
n’existe pas de bascule aryténoïde ni d’atrophie laryngée.
* Les arthrites crico-aryténoïdiennes qui se présentent à l’examen avec oedème et inflammation de
l’aryténoïde, dysphagie, otalgie et une mobilisation douloureuse de l’aryténoïde.
B)Dysphonies à larynx normal:
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* Le coup de fouet laryngien: dû à un forçage vocale avec mobilité cordale conservée, mais
diminution de l’amplitude vibratoire et disparition de l’ondulation muqueuse.
* Les laryngopathies fonctionnelles: se traduisent par un défaut d’affrontement des cordes vocales
en phonation mais sans paralysie.
* Les paralysies supra-récurrentielles: consistent en une atteinte du pneumogastrique entre son
origine bulbaire et l’émergence du nerf récurrent. L’atteinte récurrentielle n’est plus isolée mais
associées à d’autres signes neurologiques en fonction du niveau lésionnel.
* Les affections dégénératives sont diagnostiquées par un EMG et évoluent généralement dans un
contexte de maladie générale ou inflammatoire.
* L’aphonie pithiatique: d’origine psychologique caractérisées par la parfaite conservation de la
mobilité laryngée à l’inspiration et à la toux.
V- DIAGNOSTIC etiologique
Le reste du bilan clinique et paraclinique permet le diagnostic étiologique et s’intéresse à tous les étages
du trajet anatomique.
* L’examen cervical par l’inspection et la palpation permet de déceler une tuméfaction cervicale
(adénopathie ou tumeur thyroïdienne).
* L’examen neurologique et des paires crâniennes permet de différencier une paralysie récurrentielle
gauche isolée ou intégrée dans un tableau neurologique.
* L’auscultation cervicale et cardiaque recherche une cause cardio-vasculaire.
* L’examen pleuro-pulmonaire recherche une cause thoracique.
* Enfin sur le plan général on recherche une AEG et une hyperthermie.
Sur la plan paraclinique on pratiquera systématiquement une prise de sang avec
- NFS et VS à la recherche d’un syndrome infectieux ou inflammatoire.
- une glycémie à jeun.
- une radiographie thoracique de face et profil.
D’autres examens seront réalisés selon l’orientation diagnostic.
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