pour votre pratique - Lettre de l`UFCV N°58

La lettre électronique de l’U.F.C.V. n°44
POUR VOTRE PRATIQUE : Jean-Louis GAYET
Orthostatic syndromes differ in syncope frequency.
Le syndrome de tachycardie posturale est défini par l’apparition en orthostatisme d’une tachycardie
(augmentation ≥ 30 bmp) avec des symptômes (malaises, palpitation, troubles visuels, voire secondairement
nausées, vomissements, diarrhée ou constipation …). De véritables syncopes sont possibles mais leur réalité
est souvent contestée. Pour l’apprécier, les investigateurs d’un centre spécialisé dans l’exploration des
dysautosomies a comparé 185 patients avec tachycardie posturale à 328 autres avec hypotension orthostatique
(les uns et les autres sélectionnés sur des critères drastiques parmi 3792 patients d’une base de données). Les
deux populations différent nettement par le sexe (près de 5 fois plus de femmes que d’hommes parmi les
tachycardies posturales, contre la parité pour l’hypotension orthostatique) et par l’âge (moyenne de 26 ± 13 ans
pour les patients avec tachycardies posturales contre 67 ± 17 pour ceux avec hypotensions orthostatiques). Lors
du tilt test, des syncopes ont été observées chez 70 des 185 patients avec tachycardie posturale (38%) contre
71/328 (22%) de ceux avec hypotension orthostatique, soit une différence très significative (p = 0,001). La durée
des syncopes était également plus longue pour les premiers que pour les seconds (19 ± 8 minutes vs
14 ± 8 minutes ; p < 0,0004). De façon remarquable 90% des patients qui avaient des tachycardies posturales
avec syncope au tilt test rapportaient des épisodes de syncopes clinique, contre seulement 30% de ceux du
groupe hypotension orthostatique avec syncope au tilt test (p < 0,0001). Par contre les malaises sur tables
n’avaient pas de lien particulier avec des antécédents cliniques équivalents pour l’une ou l’autre des deux
pathologies. Ce travail montre donc que si les tachycardies posturales sont moins fréquentes que les
hypotensions orthostatiques elles sont plus souvent responsables d’authentiques syncopes et que ces syncopes
sont plus facilement identifiables lors d’un tilt test.
Ojha A, McNeeley K, Heller E, Alshekhlee A, Chelimsky G, Chelimsky TC.Orthostatic syndromes differ in
syncope frequency. Am J Med. 2010 Mar;123(3):245-9.
Pour votre pratique : Ne pas oublier les tachycardies posturales parmi les causes de syncopes : Elles sont
définies par l’apparition en orthostatisme d’une tachycardie (augmentation ≥ 30 bmp) avec des symptômes
(malaises, palpitation, troubles visuels, voire secondairement nausées, vomissements, diarrhée ou
constipation...)
Resumption of sinus rhythm in patients with heart failure and permanent atrial fibrillation undergoing
cardiac resynchronization therapy: a longitudinal observational study.
Les insuffisants cardiaque en fibrillation auriculaire ont un pronostic plus péjoratif que ceux qui sont restés en
rythme sinusal, notamment lorsqu'ils réunissent les critères habituels de resynchronisation (FE <35% et QRS ≥
120 ms). Le bénéfice de la resynchronisation a été reconnu chez ces patients au même titre que chez ceux qui
sont encore en rythme sinusal. Il existe des données (éparses) suggérant que la resynchronisation pourrait
favoriser le retour au rythme sinusal. Pour le vérifier, une étude internationale (Pavie, New-York et Rennes) a
évalué l'effet de cette technique chez 330 insuffisants cardiaques consécutifs en FA permanente et ayant les
critères d'indication de resynchronisation. Ces patients avaient une moyenne d'âge de 70 ± 9 ans, avec 44% de
cardiopathies ischémiques et 18% de diabétiques. Ils recevaient dans de bonnes conditions les traitements
ème
ème
préconisés pour l'insuffisance cardiaque. Avec un suivi médian de 42 mois (19 - 65 pour les 25
et 75
percentiles) la restauration du rythme sinusal (confirmé à un mois d'intervalle) a été observé chez 34 d'entre eux
(10,3%, soit 4,5 pour 100 patients par an) avec un recul médian de 4,4 mois. Ces 34 patients se sont vu ajouter
une électrode atriale dans les deux mois suivant la restauration du rythme sinusal (sans complications
infectieuses mais avec 5 hématomes au site d'implantation et 2 thromboses sous-clavières). Parmi
14 envisagés, les facteurs prédictifs de retour en rythme sinusal identifiés ont été un plus petit diamètre
télédiastolique VG, un plus petit diamètre auriculaire (< 50 mm), un QRS raccourci après implantation
(< 150 ms), ainsi qu'une ablation du nœud AV (réalisée chez 76% des patients). Par rapport aux patients qui
avaient 0, 1 ou 2 des facteurs la probabilité de restauration du rythme sinusal était multipliée par 3,5 en
présence de 3 facteurs et par 5,7 en présence des 4 facteurs. Au terme du suivi, 153 des 330 patients sont
décédés, le plus souvent de cause cardiaque. Le taux de décès a été de 5% parmi les patients revenus en
rythme sinusal contre 44% de ceux qui sont restés en fibrillation auriculaire. Analysé en échographie, le
remodelage a été plus important en cas de retour au rythme sinusal mais sans que la différence soit
statistiquement significative par manque d'effectif. Les auteurs de ce travail souligne que l'identification des
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patients les plus susceptibles de repasser en rythme sinusal pourrait avoir des conséquences pratiques. Il
s'agirait en particulier, dans cette catégorie de patients de prévoir, dès la pose initiale du stimulateur,
l'implantation d'une électrode auriculaire qui éviterait d'exposer aux complications d'une reprise, sans pour
autant faire courir les risques d'une électrode inutile à une majorité de patients qui n'en auront probablement pas
besoin.
Gasparini M, Steinberg JS, Arshad A, et coll. Resumption of sinus rhythm in patients with heart failure and
permanent atrial fibrillation undergoing cardiac resynchronization therapy: a longitudinal observational study. Eur
Heart J. 2010 Apr;31(8):976-83.
Pour votre pratique : Il est possible de prédire avec une assez bonne fiabilité quels sont les insuffisants
cardiaques en fibrillation auriculaire chez lesquels la resynchronisation favoriserait le retour en rythme
sinusal et ceci avec des conséquences pratiques importantes.
Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation.
Bien qu’elle représente environ un tiers des formes symptomatiques de fibrillation auriculaire (FA), son risque
thrombo-embolique spécifique, comme le bénéfice du traitement anticoagulant attachés à la FA paroxystique
(FA-parox) restent mal connus. Pour tenter d’éclairer ces points, les auteurs d’un travail suédois ont repris, pour
les comparer, tous les cas de FA-parox (855 patients) et de FA permanente (FA-perm, 1126 patients) vus
(hospitalisation ou ambulatoire) à l’Hôpital Sud de Stockholm en 2002. Etaient exclus les patients avec FA
persistante, ayant déjà fait un AVC ou décédés au cours du séjour de référence. Le suivi moyen a été de 2,8 ±
13 ans. Les patients avec FA-parox diffèrent à de nombreux égards de ceux avec FA perm. Les premiers sont
plus jeunes, ils ont moins souvent d’autres facteurs de risque d’AVC et ils sont surtout moins souvent traités par
warfarine (28% vs 49% ; p < 0,0001) et plus souvent par aspirine (49% vs 41% ; p < 0,0001). Le critère principal
d’évaluation était la survenue d’un AVC quelle qu’en soit la forme (en particulier ischémique ou hémorragique).
En dépit d’un léger excès numérique (25 vs 21 pour 1000 patients année) et même après ajustements,
l’incidence des AVC ischémiques n’était pas significativement plus importante dans le groupe des FA-perm
(rapport de risque 1,10 ; IC95% entre 0,78 et 1,56). Des AVC hémorragiques ont été observés avec une
incidence de 2 pour 1000 patients par an en cas de FA-parox et de 6 pour 1000 patients par an en cas de FAperm, soit, après ajustements, un risque largement divisé par deux mais non significatif (seulement
23 événements en tout). Les AVC ischémiques ont été 10 fois plus fréquents que les AVC hémorragiques chez
les patients avec FA-parox. Quel que soit l’âge et le sexe, par rapport à la population générale de Stockholm,
l’incidence des AVC ischémiques était deux fois plus élevée pour les patients avec FA-parox. alors que celle des
AVC hémorragiques était comparable. Même si ces données n’apportent pas la preuve du bien fondé du
traitement anticoagulant en cas de FA-parox mais elles vont tout de même dans le sens des recommandations
européennes de 2006 puisque ces patients ont deux fois plus de risque que l’ensemble de la population de faire
un AVC ischémique et, par rapport à ceux en FA-perm, moins de risque d’hémorragie cérébrale (probablement,
dans l’état actuel de sous-prescription, deux fois moindre).
Friberg L, Hammar N, Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial fibrillation: report from the Stockholm Cohort of
Atrial Fibrillation. Eur Heart J. 2010 Apr;31(8):967-75.
Pour votre pratique. La sous-prescription des AVK chez les patients avec FA-paroxystique, contraire aux
recommandations actuelles (même traitement antithrombotique quelle que soit la forme clinique, niveau
de preuve B), ne semble pas justifiée.
Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis
(International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial
L'étude multicentrique internationale ICSS (International Carotid Stenting Study) est une nouvelle étude
comparative entre chirurgie et stenting pour le traitement des sténoses carotidiennes symptomatiques.
Les patients inclus devaient avoir plus de 40 ans et une sténose carotidienne d'au moins 50% (critères
NASCET), devenue symptomatique depuis moins d'un an. Ils devaient aussi pouvoir être traités indifféremment
par l'une ou l'autre des deux techniques, choisie par randomisation. Seule l'adjudication des événements
observés était faite dans l'ignorance du traitement réalisé. Le critère principal d'évaluation était la survenue d'un
AVC fatal ou invalidant dans les 3 ans suivant la procédure mais des analyses intermédiaires étaient prévue au
protocole dont celle à trente jours en intention de traiter présentée ici. Ses critères principaux (tout AVC, tout
décès ou IDM) et secondaires devaient permettre de faire un point sur les complications les plus fréquemment
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rencontrées avec l'une ou l'autre des deux procédures. La comparaison porte sur 855 patients pour
l'endartériectomie et 858 pour le stenting.
Il y a eu significativement plus d'AVC tous types confondus (risque x 1,92 ; p = 0,002) et de décès toutes causes
confondues (risque x 2,76) dans le groupe stenting que dans le groupe endartériectomie. Pour les AVC, la
différence tient surtout aux AVC non invalidants car elle est statistiquement significative pour le risque de décès
ou d'AVC tous types confondus (risque x 1,86 ; p = 0,001), alors qu'elle ne l'est pas pour celui de décès ou
d'AVC invalidant (risque x 1,28 ; p = 0,34) qui sera la base du critère principal d'évaluation à 3 ans. L'ajout du
risque d'IDM à la combinaison des AVC et des décès, l'un et l'autre toutes causes confondues, n'apporte pas
grand-chose, l'excès de risque étant du même ordre (risque x 1,69 ; p= 0,006). Toutefois, dans le détail, il y a eu
3 IDM mortels dans le groupe stenting et 4 non mortels dans le groupe endartériectomie. Inversement il y a eu
moins de paralysies de nerfs crâniens avec le stenting (1 vs 45) et aussi moins d'hématomes locaux (31 vs 56 ;
p = 0,0197).
Réunis en méta-analyse avec ceux de deux études précédentes comparables (SPACE et EVA-3S), les données
disponibles à ce jour montrent que la chirurgie est significativement plus efficace pour réduire le risque d'AVC à
relativement court terme. En attendant les résultats portant sur le critère principal à trois ans de cette étude
ICSS, ses données intermédiaires incitent à ne pas proposer trop vite aux patients de l'endartériectomie au
stenting carotidien.
International Carotid Stenting Study investigators, Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, et coll. Carotid artery
stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid
Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2010 Mar 20;375(9719):985-97.
Pour votre pratique : Les résultats des comparaisons disponibles jusqu'à présent entre endartériectomie
et stenting carotidien n'incitent pas à abandonner la première pour le second mais plutôt à rechercher
des indications respectives privilégiées.