Vérification de l`avantage de l`audibilité avec Lyric

Field Study News
Juin 2014
Vérification de l’avantage de l’audibilité avec Lyric
Mesure de l’oreille réelle (Real Ear Measurement - REM)
Introduction
Depuis 2008, Lyric offre aux personnes souffrant d'une perte auditive légère à moyenne une solution unique: une technologie de
port permanent avec un positionnement profond dans le conduit auditif qui offre des avantages acoustiques tout en étant
parfaitement imperceptible.
Bien que les avantages esthétiques et la simplicité d'utilisation de Lyric soient évidents, les avantages acoustiques et l'amélioration
de l'audibilité découlant du positionnement profond de l'appareil dans le conduit auditif peuvent être plus difficiles à évaluer pour
les audioprothésistes. Ainsi, certains audioprothésistes ont attribué à tort «l'avantage Lyric» uniquement à des facteurs esthétiques et
de simplicité d'utilisation, sans tenir compte de la capacité de l'appareil à répondre à leur principal objectif: améliorer l'audibilité.
Dans cet article, nous discuterons du rôle fondamental que les mesures de l’oreille réelle jouent pour démontrer et vérifier l'avantage
d'audibilité de Lyric.
Présentation de Lyric
L'aide auditive Lyric est le premier et le seul appareil à port permanent et positionnement profond pour les patients atteints d'une
perte auditive légère à moyenne. Depuis 2008, Lyric offre à ses utilisateurs de nombreux avantages basés sur son approche innovante
combinée: un positionnement profond dans le conduit auditif et un port permanent. Le positionnement profond dans le conduit
auditif offre des avantages acoustiques clés ainsi qu'une imperceptibilité totale de l'appareil, tandis que le port permanent libère
l'utilisateur d'une insertion et d'un retrait quotidiens, du changement des piles et de l'entretien de l'appareil.

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Avantages d'un positionnement profond
dans le conduit auditif
Comme décrit dans plusieurs articles de recherche suite à
l'apparition des appareils CIC à positionnement profond (par ex.
Chasin, 1994 ; Mueller et Ebinger, 1996), le positionnement
profond d'un appareil dans le conduit auditif peut offrir
plusieurs avantages acoustiques, notamment:
• Augmentation du gain et du niveau de sortie
• Plus grande dynamique
• Réduction de l'effet d'occlusion
• Meilleure directivité
• Réduction du bruit du vent
Le design et le positionnement uniques de Lyric (Figure 1)
rendent ces avantages possibles car l'appareil est placé à au
moins 4 mm à l'intérieur du conduit auditif, laissant le pavillon
et la conque dégagés. L’écouteur est situé à environ 4 mm de la
membrane tympanique, réduisant ainsi la cavité résiduelle du
conduit auditif (Arbogast et Whichard, 2009).
De plus, pour que tous les patients bénéficient de ces avantages
acoustiques, le système de mesure et d'insertion de l'appareil
utilisé pour Lyric est conçu pour permettre un positionnement
approprié de l'appareil par un audioprothésiste spécialement
formé à Lyric.
Figure 1
Aide auditive Lyric par Phonak
L'importance de l'audibilité
Afin que les patients profitent pleinement des avantages
acoustiques décrits ci-dessus, le logiciel d'appareillage de Lyric
est conçu pour prendre en compte les facteurs spécifiques à un
positionnement profond et générer une sortie optimisée, pour
une audibilité d’une large dynamique d’entrée et d’une bande
passante étendue, sans aucune gêne.
Bien que les niveaux de gain/sortie réels requis pour les
différentes pertes auditives de chaque patient puissent donner
matière à débat, il ne fait aucun doute que l'audibilité est la
pierre angulaire de l'aide auditive. Pour paraphraser David Pascoe
(1980), même s'il est vrai que la pure détection du son ne
garantit pas sa reconnaissance, il est encore plus vrai que sans
détection, la probabilité d'une identification correcte est
considérablement réduite.
Pour augmenter la probabilité d'une programmation initiale
appropriée de l'appareil Lyric pour chaque patient (c'est-à-dire,
répondant aux objectifs d'audibilité, de confort et de bonne
qualité sonore), le préréglage du logiciel d'appareillage s'appuie
sur une formule d'appareillage standard, NAL-NL2, tout en
captant les attributs acoustiques uniques de l'aide auditive à
positionnement profond Lyric. De par les différences entre
individus en termes d'acoustique du conduit auditif et
l'interaction associée avec le positionnement de l'aide auditive,
l‘audioprothésiste devrait vérifier que les réglages initiaux ont
atteint leur objectif d'audibilité.
Aperçu de la méthode de vérification de
l'audibilité
Les audioprothésistes ont recours à toutes
sortes de techniques de vérification pour
documenter l'impact combiné des facteurs
acoustiques et des paramètres de
programmation sur l'audibilité du patient. Parmi ces techniques,
il existe une méthode subjective d'interaction avec le patient,
parfois appelée l'«empirisme contrôlé». Bien qu’il soit important
d’évaluer subjectivement la satisfaction du patient avec les
réglages de ses aides auditives lors du processus de vérification,
il existe un certain nombre de limites à compter uniquement sur
cette approche.
Par exemple, les types/niveaux de signaux utilisés pendant cette
procédure peuvent être extrêmement variables (par ex. non
contrôlés, inégaux) et peuvent ne pas nécessairement faire état
de toutes les performances de l'appareil en situation réelle sur
plusieurs niveaux d'entrée.
La nature de cette approche induit également une certaine part
d'erreur car elle implique une réponse comportementale là où il
existe sans aucun doute une certaine variabilité de
reproductibilité du test. Cette variabilité peut rendre difficile
d'évaluer systématiquement si la modification d'un réglage
particulier est appropriée et si elle entraînera une amélioration
bénéfique de l'audibilité.

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Le «gain porthétique tonal» est une autre
méthode parfois utilisée par les
audioprothésistes pour vérifier les performances
de l'aide auditive (Figure 2). Cette technique
est utile pour évaluer le son le plus faible qu'un patient peut
entendre pour différentes fréquences et, à cette fin, peut fournir
des informations précieuses sur les performances auditives avec
amplification. Elle peut également être utile dans les cas
problématiques de mesure de l’oreille réelle (REM) où
l'introduction d'une sonde induit un effet larsen ou dans les
rares cas où l'aide auditive bloque la sonde contre la partie
osseuse incompressible du conduit auditif.
Toutefois, comme le soulignent plusieurs auteurs (Dillon, 2001 ;
Scollie et Seewald, 2001), il existe plusieurs limitations à la
technique du gain prothétique tonal qui influencent la capacité
à évaluer correctement les performances de l'aide auditive. Par
exemple, cette technique évaluera uniquement les performances
de l'appareil à un seul niveau d'entrée, le niveau auquel le seuil
est obtenu. Il est clair que les aides auditives avec traitement de
compression modifient leur performance (gain) en fonction du
niveau d'entrée. Par conséquent, le bénéfice (gain fonctionnel)
déterminé pour les niveaux d'entrée faibles (avec et sans
appareillage) ne refléterait pas nécessairement le bénéfice
apporté pour des niveaux d'entrée plus forts.
De même, le gain prothétique tonal vise uniquement à nous
informer des performances de l'appareil aux fréquences discrètes
utilisées pendant le test, nous ne saurions pas ce qu'il se passe
pour les nombreuses fréquences se situant dans les régions entre
les fréquences audiométriques (c'est-à-dire, évaluer toute
crête/chute de la réponse en fréquences). Une part d'erreur est
également introduite dans le processus de vérification par la
nature de cette approche impliquant une réponse
comportementale et la variabilité de reproductibilité du test. En
réalité, certains chercheurs (Hawkins et al., 1987 ; Stuart,
Durieux-Smith et Stenstrom, 1990) ont découvert que les
différences de seuils doivent être d'au moins 10-15 dB pour que
l'on puisse conclure que la différence mesurée (l'impact de la
modification d'un réglage) constitue une «véritable différence».
Les seuils avec appareillage pour les personnes présentant une
audition quasi-normale à n'importe quelle fréquence seront
également souvent invalides du fait du masquage par le bruit
environnant ou le bruit de fond de l'aide auditive (Dillon, 2001).
Enfin, le gain prothétique tonal ne nous permet pas d'évaluer les
capacités de sortie maximum de l'aide auditive afin de
déterminer si cet aspect important de la performance est
approprié sur toute la réponse en fréquences fournie par
l'appareil.
Figure 2
Seuils moyens en champ libre avec et sans appareil (n=74) pour Lyric (d'Arbogast
et Whichard, 2009)
La norme de mesure de l’oreille réelle
Parmi les différentes approches utilisées pour
évaluer et vérifier les performances acoustiques
des aides auditives, la mesure de l'oreille réelle
(REM) est la méthode de référence. Cette
technique de vérification est disponible depuis plusieurs années
et est largement considérée par la communauté d'audiologie
comme étant la meilleure approche pour la vérification des aides
auditives. Outre le fait de garantir le bon fonctionnement des
aides auditives, la REM permet à l'audioprothésiste d'évaluer
objectivement l'audibilité sur toute une gamme de niveaux
d'entrée et d'utiliser ces informations pour les réglages fins. De
plus, la REM pallie les défauts des autres techniques de
vérification car elle est fiable, offre une meilleure résolution
fréquentielle, permet d'évaluer les performances à différents
niveaux d'entrée et n'est pas influencée par les seuils avec
appareillage masqués.
« …la mesure de l'oreille réelle…est
largement considérée par la
communauté d'audiologie comme
étant la meilleure approche pour la
vérification des aides auditives.»
Bien que la REM implique une certaine charge de travail
supplémentaire lors du processus d'appareillage et de vérification,
elle a le potentiel de faire gagner du temps à l’audioprothésiste
en guidant sa prise de décision. Par exemple, cette approche
permet d'évaluer objectivement les compromis nécessaires entre
réduction des niveaux d'audibilité et résolution des problèmes de
qualité sonore (par ex. finesse). La REM peut également être
utilisée pour anticiper différents problèmes du côté du patient.
Par exemple, un manque d'audibilité dans certaines régions de
fréquence particulières sur différents niveaux d’entrée peut être
observé et résolu via des modifications de réglages en observant
les réponses mesurées.

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Audibilité, mesures de l’oreille réelle et
Lyric
Dans le cas des appareils Lyric, la REM peut être utilisée pour
documenter objectivement l'impact combiné des composants
acoustiques mentionnés ci-dessus et prouver que les bénéfices
de Lyric vont au-delà de la simplicité d'utilisation et de l'aspect
esthétique.
Les figures 3 et 4 ci-dessous et à la page suivante montrent un
ensemble de REM réelles réalisées sur deux patients porteurs de
Lyric, appareillés au Centre de recherche clinique Lyric.
Le format « SPLogramme » montré sur ces figures est censé
remplacer l'approche par gain prothétique tonal et permet une
comparaison directe de la sortie de l'aide auditive avec le seuil
du patient et des niveaux de sonie inconfortables pour évaluer
l'adéquation des performances de l'appareil. Les graphiques
indiquent le niveau de pression acoustique (SPL) de l'oreille
réelle par fréquence afin que toutes les comparaisons (c'est-à-
dire entre la sortie de l'appareil et le champ dynamique du
patient) puissent être visualisées sur la même échelle. Les seuils
en dB HL du patient sont convertis en valeurs dB SPL et
présentés en tant qu'O rouges (oreille droite) ou X bleus (oreille
gauche) tandis que les niveaux d'inconfort (LDL) prédits (ou
mesurés) sont représentés par des astérisques (*).
Les courbes de mesure des aides auditives supérieures à la ligne
de seuil du patient (X ou O) sont réputées audibles tandis que
celles inférieures aux LDL du patient (*) ne sont pas
inconfortables. À l'aide de ce SPLogramme, l’audioprothésisten
peut rapidement évaluer si l'objectif d'audibilité a été atteint
(c'est-à-dire, la sortie de l'aide auditive est supérieure au seuil
d’audition et inférieure aux LDL). Le système REM peut
également être utilisé pour évaluer la correspondance du
préréglage avec une cible calculée par une formule d’appareillage
pour différents niveaux d'entrée de la parole (+).
Tandis que l'intérêt d'utiliser la REM pour guider le réglage d'un
appareil afin de correspondre précisément à une cible
particulière puisse être discuté, il ne fait aucun doute que les
détails du champ dynamique (c'est-à-dire, la zone entre le seuil
d’audition et les LDL) permettent de savoir clairement si un
signal amplifié sera audible sans excéder un niveau considéré
comme étant inconfortable.
À titre d'exemple, la figure 3 représente une REM obtenue pour
l'oreille droite d'un patient avec un réglage initial pour leur
perte auditive. Comme on peut l'observer, l'audibilité du spectre
vocal moyen à long terme (LTASS) pour la parole faible (courbe
verte), la parole modérée (courbe rose) et la parole forte (courbe
bleue) a été fournie entre ~250 et 3000 Hz.
À titre de référence, les graphiques affichent également les
cibles NAL-NL2 (+) correspondantes, telles que générées par cet
équipement de mesure de l'oreille réelle pour chaque niveau
d'entrée. Les résultats suggèrent également que la sortie
maximum (MPO) de l'appareil n'excèdera pas les LDL prédits (*)
pour le patient.
Figure 3
Mesures de l'oreille réelle représentées en niveau de pression acoustique (dBSPL) (niveau sonore dans le conduit auditif) en fonction de la fréquence pour l'oreille
droite d'un patient équipé d'un Lyric avec un réglage initial. L'audiogramme en dB HL du patient est affiché à droite. Les seuils normaux (ligne pointillée inférieure) et
les seuils du patient (O) et les niveaux d'inconfort prédits (LDL) (*) sont représentés sur le SPLogramme. Les réponses avec appareil dans l'oreille réelle (REAR) pour la
parole faible, modérée et forte, les cibles REAR correspondantes (+) pour ces niveaux d'entrée et la réponse de saturation dans l'oreille réelle (RESR) pour une entrée
en son pur de 85 dB SPL.

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Un réglage fin supplémentaire de l'aide auditive peut être
effectué à ce stade pour modifier l'audibilité et/ou s'approcher
davantage des cibles calculées par la formule d'appareillage.
La figure 4 montre les REM obtenues pour les oreilles droite et
gauche d'un autre patient Lyric suite au réglage fin minimal de
l'aide auditive pour s'approcher des cibles générées par la
formule d'appareillage. Comme nous pouvons l'observer, les
mesures indiquent que l'audibilité a été fournie pour le LTASS de
la parole faible (courbe verte), modérée (courbe rose) et forte
(courbe bleue) pour les deux oreilles entre ~ 250 et 4000 Hz.
Par ailleurs, nous pouvons observer une concordance étroite avec
les cibles NAL-NL2 (+) correspondantes, telles que générées par
cet équipement de mesure de l'oreille réelle pour chaque niveau
d'entrée. Enfin, les résultats suggèrent que la sortie maximum de
l'appareil Lyric n'excèdera pas les LDL prédits (*) bilatéralement
pour le patient. Il est possible que les résultats REM ne
fournissent pas toujours une réponse d'audibilité aussi « idéale »
pour chaque patient équipé d'un appareil Lyric. La REM donne
toutefois à l'audioprothésiste la possibilité de prendre une
décision éclairée concernant l'adéquation d'un réglage ou d'une
aide auditive particulière pour un patient particulier et de guider
la prise de décision concernant la nécessité de modifications de
la programmation et leur impact sur l'audibilité.
Figure 4
Mesures de l'oreille réelle représentées en niveau de pression acoustique (dB SPL) (niveau sonore dans le conduit auditif) en fonction de la fréquence pour l'oreille
droite et gauche d'un patient équipé d'un Lyric après réglage fin selon les cibles générées par la formule d'appareillage. Les seuils normaux (ligne pointillée inférieure)
et les seuils du patient (X et O) et les niveaux d'inconfort prédits (LDL) (*) sont représentés sur chaque SPLogramme. Sont également affichées les réponses des aides
dans l'oreille réelle (REAR) pour la parole faible, modérée et forte, les cibles REAR correspondantes (+) pour ces niveaux d'entrée et la réponse de saturation dans
l'oreille réelle (RESR) pour une entrée en son pur de 85 dB SPL.