la toxoplasmose

Para6-Toxoplasmose
LA
TOXOPLASMOSE
Parasite
cosmopolite
très
répandu
Maladie
bénigne
passant
inaperçue
sauf
quand
‐
toxoplasmose
congénitale
:
conséquences
très
graves
pour
l’enfant
‐
complications
très
graves
chez
les
immunodéprimés
(sidéens,
greffés)
I.
Agent
pathogène,
cycle
de
développement
Toxoplasma
gondii,
isolé
des
le
début
du
XXe
siècle.
Cycle
complexe
:
cycle
complet
élucidé
en
1969.
Hôte
définitif
:
chat
et
félidés
sauvages.
Chez
le
chat
a
lieu
la
gamogonie.
Potentiellement
beaucoup
d’hôtes
intermédiaires
facultatifs
:
tous
les
vertébrés
homéothermes
Le
parasite
va
alors
se
multiplier
uniquement
sous
sa
forme
asexuée.
Cycle
(p15)
:
Particularités
importante
du
cycle
:
les
hôtes
intermédiaires
peuvent
se
contaminer
entre
eux
par
carnivorie.
Chez
le
chat
:
Toutes
les
phases
d’une
coccidie
intestinale
monoxène.
Multiplication
sexuée
dans
les
entérocytes
avec
rejet
d’oocystes
dans
les
selles
(5‐15µm).
Ces
oocystes
vont
maturer
pendant
2‐3jrs
dans
le
milieu
extérieur
avec
formation
de
2
sporocystes
à
4
sporozoïtes.
Les
oocystes
peuvent
survivre
plus
d’un
an
dans
de
bonnes
conditions
(sol
humide).
Chez
l’hôte
intermédiaire
facultatif
(aussi
chez
le
chat)
Pas
de
cycle
intestinal
(pas
de
colonisation
des
entérocytes).
Dissémination
sous
formes
de
trophozoïtes.
Tachizoïtes
:
multiplication
rapide
dans
les
cellules
parasitées
par
endodyogénie
Ils
ont
une
forme
de
virgule/croissant
(3µm
sur6)
effilés
au
pôle
antérieur
et
arrondi
au
pôle
postérieur,
se
multiplient
dans
les
macrophages
(comme
leishmaniose
mais
mécanisme
d’échappement
différent).
Résistance
à
la
destruction
par
inhibition
de
la
fusion
phagosome/lysosome.
Présence
d’une
vacuole
parasitophore
avec
élément
d’origine
parasitaire.
Quand
la
cellule
contient
quelques
dizaines
de
parasites
elle
va
être
détruite
et
les
tachyzoïtes
vont
migrer
vers
d’autres
cellules
hôtes.
Il
y
a
une
réaction
immunitaire
humorale
(Ac)
et
cellulaire
(Th1).
1
Para6-Toxoplasmose
La
multiplication
asexuée
va
alors
s’arrêter
après
un
certain
temps
(15jrs)
et
il
y
aura
transformation
en
bradizoïtes.
Bradizoïtes
:
ils
vont
se
retrouver
dans
des
kystes
situés
dans
des
cellules
pérennes
(vivant
toute
la
vie
:
neurone,
muscle,
cellule
rétinienne).
Multiplication
qui
continue
avec
colonisation
du
cytoplasme.
Formation
d’une
membrane
épaisse
autour
de
la
cellule
de
double
origine
(cellule
hôte
et
parasite)
:
protection
de
10
à
1000
bradizoïtes
entre
20
et
200µm.
Les
kystes
vont
être
abondant
dans
le
SNC,
les
muscles
et
les
yeux
et
assureront
un
stimulus
antigénique
permanent.
Toute
la
vie
de
l’hôte
il
y
aura
présence
d’Ac
spécifiques
qui
seront
utilisés
pour
le
dépistage.
On
garde
ces
kystes
toute
sa
vie
et
en
cas
de
déficience
immunitaire
il
y
aura
libération
des
kystes.
Le
kyste
est
résistant
et
n’est
pas
détruit
a
température
moyenne
(20min
à
60°C).
La
congélation
tue
le
parasite
si
elle
est
maintenue
de
façon
prolongée
(‐20°C
pendant
15jrs).
Les
kystes
sont
également
résistants
aux
sucs
gastriques.
Contamination
par
ingestion
de
viande
crue
ou
insuffisamment
cuite.
Les
bradizoïtes
passent
par
l’intestin
et
redeviennent
tachizoïtes.
Chez
un
chat
qui
mange
des
kystes,
il
y
aura
multiplication
asexuée
dans
les
entérocytes
et
formation
de
mâles
et
femelles
pour
la
reproduction
sexuée.
II.
Epidémiologie
Toxoplasmose
acquise
(chez
le
sujet
immunocompétent)
Ingestion
d’oocystes
(après
2
jours
de
maturation
minimum
dans
les
excréments
de
chats).
Ingestion
de
kystes
tissulaires
(plus
fréquent)
lors
de
viande
insuffisamment
cuite
ou
fumée
surtout
pour
les
ovins.
En
France
:
environ
60%.
On
la
rencontre
partout,
mais
la
fréquence
dépend
du
climat
et
du
mode
de
vie
(Scandinavie
et
RU
:
25%).
Toxoplasmose
congénitale
Passage
transmembranaire
du
parasite
pendant
la
parasitémie
(les
15jrs
de
forme
tachyzoïtes).
La
mère
doit
être
infectée
pendant
la
grossesse
ou
immunodépression
pendant
la
grossesse
avec
réveil
des
kystes
ou
juste
avant
la
fécondation.
Techniquement
le
placenta
ne
laisse
pas
passer
le
toxoplasme.
<3mois
:
transmission
faible
(placenta
non
altéré)
mais
conséquence
grave.
>3mois
:
transmission
plus
fréquente
mais
de
moindre
gravité.
Pour
10000
grossesses
:
50‐60
séroconversion,
8‐10
transmissions
et
1
à
2
cas
grave)
Toxoplasmose
des
immunodéprimés
Souvent
formes
gravissimes.
Lors
de
transplantations
:
immunodépression
réactivant
le
kyste,
greffon
contenant
le
kyste,
greffe
de
moelle
avec
donneur
négatif.
Lors
du
SIDA
:
la
diminution
des
CD4
entraîne
le
réveil
des
kystes.
2
Para6-Toxoplasmose
III.
La
maladie
Formes
inapparentes
(80%)
Fièvre
(peu
élevée
:
38‐38,5°C),
asthénie
(prolongée,
même
après
l’infection),
adénopathie
(guérison
spontanée
en
quelques
semaines)
peut
faire
penser
a
une
MNI
(Mononucléose
Infectieuse).
Choriorétinite
(inflammation
de
la
rétine)
chez
l’individu
compétent
mais
rare.
Souches
sauvages
:
formes
graves
chez
des
immunocompétents
Formes
graves
chez
les
immunodéprimés
Primo
infection
ou
réactivation
des
kystes
tissulaires
Surtout
formes
cérébrales
(40%)
céphalées,
crises
d’épilepsies
avec
signes
oculaires
(diminution
de
l’acuité
visuelle,
mouches
volantes,
étoiles)
Atteinte
pulmonaire
et
cardiaque.
Parfois
toxoplasmose
disséminée
:
fatal
!
Toxoplasmose
congénitale
Peut
être
responsable
de
la
mort
in
utero.
Gravité
des
lésions
liées
à
la
date
de
contamination.
Plus
la
contamination
est
précoce
dans
la
grossesse
plus
la
vie
du
fœtus
est
mise
en
jeu.
Contamination
précoce
:
encéphalo‐méningomyélite
toxoplasmique.
(À
retenir,
forme
majeure)
Anomalies
crâniennes
(macrocéphalie
associée
à
de
l’hydrocéphalie
et
calcification
intracrânienne).
Lésions
oculaires
avec
choriorétinite.
Signes
neurologiques
:
tonus,
réflexes,
convulsions
:
incompatible
avec
une
survie
prolongé
de
l’enfant
(quelques
semaines
à
quelques
mois)
Parfois
formes
viscérales,
ictère
néonatal
grave,
colite
ulcéro‐hémoragique
avec
survie
brève.
Contamination
tardive
Toxoplasmose
dégradée
ou
retardée.
Reconnue
à
la
naissance
ou
la
petite
enfance.
Retard
psychomoteur,
convulsions,
installation
progressive
de
choriorétinite,
apparition
d’hydrocéphalie.
Dans
80%
des
cas
:
formes
latentes,
séroconversion.
Dépistage
avec
traitement
immédiat
:
évite
une
forme
retardée
tardive
(Choriorétinite
vers
12‐
13ans).
Le
diagnostic
d’une
toxoplasmose
oculaire
chez
un
jeune
adulte
peut
venir
d’une
contamination
latente
à
la
naissance
ou
d’une
primo
infection
oculaire.
Toxoplasmose
oculaire
souvent
décelée
pendant
la
scolarité.
3
Para6-Toxoplasmose
IV.
Diagnostic
biologique
Le
diagnostic
direct
est
difficile
pour
ce
parasite,
dû
à
sa
présence
tissulaire.
On
pratique
ainsi
préférablement
un
diagnostic
indirect,
diagnostic
sérologique.
Dans
certains
cas
précis,
on
fait
un
diagnostic
direct,
notamment
lorsque
la
sérologie
ne
donne
aucun
indice
(système
immunitaire
immature).
Ce
diagnostic
direct
se
fera
dans
le
liquide
amniotique,
le
cordon
ombilical,
et
chez
les
personnes
plus
âgées
dans
le
LCR,
la
moelle
osseuse
et
le
sang…
‐ Frottis,
appositions
colorées
au
MGG
‐ Inoculation
à
la
souris
:
présence
dans
le
liquide
de
lavage
péritonéal
de
formes
bradyzoïtes,
puis
des
kystes
dans
le
cerveau.
‐ Cultures
cellulaires
(fibroblastes,
lignées
de
monocytes)
‐ Biologie
moléculaire
:
PCR
=
gène
B1
du
parasite
utile
dans
le
diagnostic
anténatal
ou
dans
la
toxoplasmose
disséminée
chez
les
immunodéprimés.
La
sérologie
est
systématiquement
pratiquée
pour
dépister
une
séroconversion
dans
le
cadre
de
la
grossesse
Evolution
des
Ac
au
cours
du
temps
(voir
p.9
du
poly)
Chez
l’individu
immunocompétent
:
IgM
dès
la
1ère
semaine
après
la
contamination,
maximale
après
un
mois
et
disparition
après
4
à
6
mois.
Avec
les
techniques
modernes
on
trouve
des
taux
résiduels
beaucoup
plus
longtemps.
IgG
:
8
à
15
jrs
après
la
contamination,
plateau
vers
le
2e
mois
et
diminution
vers
4‐6mois
sans
jamais
disparaître
(entre
10
et
300
=
toxoplasmose
ancienne).
Entre
300
et
3000
:
toxoplasmose
évolutive.
10
UI/mL
:
seuil
de
détection.
IgA
:
cinétique
d’apparition
semblable
aux
IgM
mais
persistant
moins
longtemps.
Comme
le
taux
évolue
dans
le
temps,
il
faut
au
moins
deux
mesures
pour
savoir
où
on
se
trouve.
Nomenclature
Description
de
l’acte
biologique.
Utilisation
de
2
techniques
et
2
isotypes
(IgG
titrées
en
UI).
Le
biologiste
doit
interpréter
les
résultats.
Législation
Examen
prénuptial
(obligatoire
depuis
1978).
Examen
prénatal
depuis
1985(si
sérologie
négative
:
examens
mensuels(1992)).
Surveillance
des
transplantations
:
dépistage
donneur
receveur
de
tous
les
tissus
(1994).
VIH
:
dépistage
de
toxoplasmose
hautement
recommandé.
Techniques
Réactifs
commercialisés.
Laboratoires
spécialisés
dans
la
toxoplasmose
existants.
Dye­test
(labo
spécialisé
uniquement)
Il
faut
des
cultures
de
toxoplasmes.
On
vérifie
si
le
sérum
lyse
le
toxoplasme
(avec
du
complément
humain
frais)
Utile
pour
le
dosage
des
IgM
et
IgG.
Immunofluorescence
indirecte
(en
perte
de
vitesse)
IgG
et
IgM
:
test
de
Remington
4
Para6-Toxoplasmose
Possibilité
de
faux
positifs
dus
à
des
facteurs
rhumatoïdes,
interférence
avec
d’autres
IgM
Possibilité
de
faux
négatifs
si
trop
d’IgG,
les
IgM
ne
pourront
pas
se
fixer.
Technique
d’agglutination
Directe
:
suspension
de
toxoplasme
fixée.
Agglutination
si
présence
d’Ig.
On
travaille
avec
le
2
mercaptoéthanol
(pour
lyser
les
IgM)
pour
différencier
IgM
et
IgA.
Indirecte
:
utilisation
d’extraits
protéiques
qui
sont
fixés.
Peut
être
réaliser
avec
ou
sans
traitement
au
2‐mercaptoéthanoll.
Test
au
latex
(indirect)
pour
savoir
si
il
y
a
beaucoup
d’IgM.
ELISA
:
dosage
des
IgG
:
c’est
la
technique
la
plus
utilisée
(il
faut
faire
attention
à
la
variabilité
des
antigènes
commercialisés)
Imunnocapture
(plutôt
pour
les
IgM)
Capture
des
IgM
par
un
Ac
monoclonal
antichaine
µ.
ELISA
«
reverse
»
:
révélé
par
un
Ag
de
toxo
soluble
et
marqué
;
et
«
double
sandwich
»
:
révélé
par
un
Ag
soluble
du
toxoplasme
non
marqué,
puis
action
d’un
sérum
antitoxoplasme
marqué
par
une
enzyme.
ISAgA
(immuno
sorbent
agglutionation
essay).
Agglutination
si
présence
d’IgM
:
résultat
en
indice
0
à12
:
technique
très
sensible,
trop
sensible,
on
voit
encore
les
IgM
après
6
mois.
Pour
suivre
l’évolution
du
taux
d’Ac
on
double
les
réactions
après
quelques
jours.
Les
résultats
Les
dosages
doivent
être
faits
dans
le
même
labo
pour
suivre
la
cinétique
des
Ig.
Seule
la
prise
en
compte
de
l’évolution
du
taux
d’Ac
peut
permettre
l’évaluation
de
la
date
de
contamination.
Sérologie
négative
:
IgG=0
;
IgM=0
:
personne
non
immunisée
(pour
la
femme
enceinte,
test
tous
les
mois
et
15
jrs
après
la
grossesse)
Sérologie
positive
en
IgG
(10‐300
UI/ml)
;
IgM
=0
:
personne
immunisée,
infection
ancienne.
IgG
élevés
(>300UI/ml)
et
IgM+
:
toxoplasmose
évolutive
récente.
Doit
être
datée
chez
la
femme
enceinte,
on
peut
également
chercher
les
IgA
(synthèse
plus
courte
que
les
IgM).
Test
d’avidité
des
IgG
:
plus
les
IgG
sont
anciennes
plus
elles
se
fixent
facilement
;
on
utilise
l‘urée
pour
dissocier
les
complexes
et
ensuite
mesurer
leur
avidité.
Remarque
:
Attitude
en
cas
de
séroconversion
pendant
la
grossesse
Traitement
de
la
mère
+
suivi
clinique
Diagnostic
anténatal
:
échographie
;
en
cas
de
malformations
très
visibles
:
avortement.
Amniocentèse
:
pour
voir
l’état
du
fœtus
:
PCR,
culture,
etc.…,
mais
présence
de
risque
:
pas
avant
la
18e
semaine
de
grossesse
et
4semaines
après
la
date
probable
de
contamination
;
présence
également
de
faux
négatifs
(30%).
A
la
naissance
:
examen
du
placenta
+
sang
de
cordon
(PCR
ou
inoculation
à
la
souris)
5
Para6-Toxoplasmose
Sérologie
du
sang
maternel
et
du
sang
de
cordon
avec
détermination
du
profil
enzymologique
(ELISA,
western
blot,
mais
plus
utilisé),
on
recherche
la
présence
des
IgG
de
la
mère
et
les
IgA
et
IgM
du
nourrisson.
Suivi
sérologique
et
clinique
de
l’enfant
:
Quand
la
toxoplasmose
est
inapparente
:
pendant
la
première
année.
Quand
il
n’y
a
pas
d’infection,
on
voit
une
baisse
des
IgG
(d’origine
maternelle).
S’il
y
a
infection,
les
IgG
augmentent.
On
refait
une
sérologie
tous
les
ans
jusqu'à
l’âge
scolaire
surtout
s’il
y
a
des
signes
oculaires.
A. Toxoplasmose
oculaire
Examen
ophtalmologique
:
fond
d’œil
Sérologie
comparée
:
humeur
aqueuse/sérum
:
localisation
Ou
recherche
directe
du
parasite
dans
l’humeur
aqueuse.
B. Toxoplasmose
des
immunodéprimés
Diagnostic
surtout
clinique
(pas
d’Ig)
et
utilisation
d’imagerie
médicale
(IRM)
Diagnostic
direct
:
PCR.
V.
Traitement
Il
varie
en
fonction
des
circonstances
cliniques
de
la
toxoplasmose.
A. Antibiotiques
(macrolides)
Spiramycine
(rovomycine®)
(liste
I)
Toxoplasmose
acquise
simple.
Peu
toxique
et
accumulation
dans
le
placenta
:
1e
intention
lors
de
séroconversion
pendant
la
grossesse,
prise
jusqu’à
l’accouchement.
Peu
efficace
:
diminution
du
risque
:
surveillance
échographique±amniocentèse
jusqu'à
l’accouchement.
B. Inhibiteurs
du
métabolisme
de
l’acide
folique
en
association
synergique
Pyriméthamine
(toxique
pour
l’hote
:
hématologique)
:
inhibe
la
dihydrofolate
réductase
DHFR.
+Sulfamide
:
inhibe
la
dihydropteroate
synthétase
DHPS,
mais
toxicité
cutanée
:
dermatose
bulleuse
(syndrome
de
Lyell).
Pyriméthamine
(Malocide®)
+sulfodiazine
(Adiazine®)
:
liste
I
Pyriméthamine
+
sulfadoxine
(Fansidar®
aussi
utilisé
contre
le
paludisme)
liste
I+
acide
folinique
(Lederfoline®)
Indications
:
Toxoplasmose
acquise
grave.
Toxoplasmose
oculaire
(±corticoïde).
6
Para6-Toxoplasmose
Enfant
atteint
de
toxoplasmose
congénitale.
Séroconversion
pendant
la
grossesse
quand
l‘amniocentèse
est
positive.
C. Alternative
chez
l’immunodéprimé
Plus
sensible
aux
effets
secondaires
Association
Pyriméthamine
et
clindamycine
(Dalacine®)
Atovaquone
(hydroxnaphtoquinone)
:
Wellvone®
l’AMM
ne
concerne
que
la
pneumocytose,
mais
il
peut
être
utilisé
en
cas
de
toxoplasmose
grave.
VI.
Prophylaxie
Absence
de
vaccin.
Conseils
d’hygiène
pour
la
femme
enceinte
et
les
immunodéprimés
(à
sérologie
toxoplasmique
négative)
:
 Ne
pas
manger
de
viande
crue,
marinée
ou
fumée
 Congélation
ménagère
prolongée
 Lavage
abondant
des
fruits
et
légumes
 Très
bonne
hygiène
des
mains
et
ustensiles
de
cuisine
 Eviter
tout
contact
avec
des
objets
potentiellement
contaminés
par
des
crottes
de
chat
(jardinage,
litières…)
 Eviter
les
repas
pris
en
extérieur
Immunodéprimé
avec
réveil
des
kystes
cellulaires
:
Chimioprophylaxie
primaire
au
cotrimoxazole
(Bactrim®)
qui
diminue
les
chance
de
réveil
des
toxoplasmes.
Greffés
de
moelle
et
transplanté
d’organe
:
Traitement
prophylactique
selon
le
statut
immunitaire
Fansidar
à
partir
du
premier
mois
après
la
greffe.
7