le role du medecin du travail - comprendre

Journées d’Études Santé & Travail
23 et 24 mai 2006
Le Rôle du Médecin du Travail
Système de Prévention des Risques Professionnels
Médecine du travail
Pluridisciplinarité
Deux Droits Fondamentaux
Santé
“ La santé, pour chaque
femme, homme ou enfant,
c’est avoir les moyens d’un
cheminement personnel et
original vers un état de
bien être physique mental
et social. ”
Liberté d’agir
Visibilité
Satisfaction
Travail
« Le travail c'est
l'activité coordonnée des
femmes et des hommes
pour faire ce qui n'est
pas prévu par
l'organisation du
travail »
Autonomie
Soutien social
Solidarité
Savoir faire
Reconnaissance
Le Rôle et l’Exercice
du Médecin du Travail
Un médecin « expert engagé » du point de
vue de la santé des travailleurs
MISSION DU MEDECIN DU TRAVAIL
Article L. 241-2
(modifié par la Loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale)
Les services de santé au travail sont assurés par un ou
plusieurs médecins qui prennent le nom de "médecins du
le rôle exclusivement
préventif
consiste
à
éviter
toute
altération de la santé des travailleurs du
fait de leur travail, notamment en surveillant les
travail"
et
dont
conditions d'hygiène du travail, les risques de contagion
et l'état de santé des travailleurs.
La Relation Médicale
CONFIANCE
Secret
Indépendance
Compétence
Respect Droits
Code de déontologie médicale:
Art. 50: - Le médecin doit, sans céder à aucune demande abusive, faciliter
l'obtention par le patient des avantages sociaux auxquels son état lui donne
droit…
Art. 95:…En aucune circonstance, le médecin ne peut accepter de
limitation à son indépendance dans son exercice médical de la part de
l'entreprise ou de l'organisme qui l'emploie. Il doit toujours agir, en
priorité, dans l'intérêt de la santé publique et dans l'intérêt des personnes
et de leur sécurité au sein des entreprises ou des collectivités où il exerce.
Code de la santé publique:
Art. 1111-4:Toute personne prend, avec le professionnel de santé et
compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les
décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la
personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix..
La Consultation Médicale
Il s’agit d’un
Acte Médical
Respectant
strictement le
secret
médical
Exception
au libre
choix du médecin par le
patient
Guidé uniquement par
l'intérêt premier de la
santé du sujet et
d’assurer ses droits
l’absence de
toute discrimination
Impliquant
Dévoué, attentif et
compétent
Sans enjeu de pouvoir sur
l'autre, empreint de simplicité
et de compassion
respect de la
dignité du salarié (article
Dans le
1110-2 du CDS)
L
La Consultation Médicale
Centrée sur la
Santé au Travail
Consultation de
prévention
Assurer l’information
personnelle du salarié
sur les risques et leurs
effets sur sa santé
pour leur prévention
en amont
Guide et
est guidée
action tournée vers le
salarié ou la communauté de
travail
par l’action
en milieu de
travail
Prévention III:
Prévention I:
Repérage a priori
des risques
du Salarié
Prévention II:
Veille sanitaire
(repérer
risques existants,
effets sur la santé et aider à
leur mise en visibilité individuelle
et collective)
Prescription
(aménagements du poste,
conseils sur les CT, alerte
sanitaire de risque)
Déclarations de MP
La Consultation Médicale
Ce n’est pas une visite de sélection ou d’aptitude
Sa formalisation: « l’attestation de suivi médical professionnel »
Constater les expositions professionnelles
Adapter le poste à la santé du salarié
Absence d’inaptitude
Liste des expositions
objet de la
surveillance
Date de la prochaine
visite
Aménagement
du poste de
travail
Inaptitude
au poste
de travail
Indication
d’un autre
poste
Temporaire
Pour problème de
santé= arrêt de
travail par médecin
traitant
Inaptitude à
tout poste de
l’entreprise
Définitive =
licenciement
L’Action en Milieu de Travail
-
+
Risques psychosociaux
En lien à l’OT
(p.e.:harcèlement)
Plutôt lors de la
consultation
Risques Environnementaux
Risques chimiques
Risques physiques
Risques d’AT ou de MP
Mauvaises CT…
Alerte
.
ul
t
Co
ns
Consultation
médicale
professionnelle
Alerte Sanitaire
de Risque
TS
BA
DE
Objectifs
CHSCT
Contrôle Social
Rendre Compte des Activités
Consultations – Visites Locaux et Études CT – Études Santé Publique
Rapport Annuel
Fiche d’entreprise
•Activité de consultation
•Examens complémentaires
•Résultat de la veille sanitaire
•Déclarations de MP
•Fonctionnement du SST
•Liaisons du mdt
•Formation du mdt
•Activité du personnel
•Bilan du plan d’activité
•Bilan des activités connexes
Description
Argumentée
et chiffrée
des risques
potentiels
ou existants
Plan d’activité en
milieu de travail
Prévision des activités
En milieu de travail
Pour l’année
CHSCT
Employeur
Contrôle Social
Obligations
du médecin du travail
Article 50 du Code de Déontologie Médicale
Le médecin doit, sans céder à aucune demande
abusive, faciliter l'obtention par le patient des
avantages sociaux auxquels son état lui donne
droit.
A cette fin, il est autorité, sauf opposition du
patient. à communiquer au médecin-conseil
nommément désigné de l'organisme de sécurité
sociale dont il dépend, ou à un autre médecin
relevant d'un organisme public décidant de
l'attribution
d'avantages
sociaux,
les
renseignements
médicaux
strictement
indispensables.
L’Attestation Médicale
à l’Amiante, aux
aux Agents Chimiques
d’Exposition
CMR,
Dangereux
1. Obligation réglementaire (code de la sécurité sociale et code
du travail) et déontologique
2. Disjointe de l’obligation de même nature de l’employeur
3. Au moment du départ en inactivité ou au départ de l’unité
4. Pour permettre la poursuite de la veille sanitaire après le
départ en inactivité (post professionnel) ou après arrêt de
l’exposition (post exposition) dans un but de prévention
individuelle et collective
5. Comporte:
• la nature de l’exposition, le niveau, la fréquence, les
protections individuelles
• Les modalités de la veille sanitaire individuelle
Certificat médical de MP
Le médecin du travail est le mieux placé pour
1.
Décrire les conditions de travail: à partir de ses attestations de suivi
médico-professionnels (avis d’aptitude), de sa connaissance des postes et des
conditions de travail (EXPRO, Horizon…), de ses interventions en CHSCT
(alertes sanitaires…), de l’expérience des autres médecins du travail EDF-GDF
(groupes de travail, MATEX…)
2.
Décrire les MP (spécialiste pathologie professionnelle)
3.
Appuyer cette description par des preuves pertinentes
4.
Appliquer la bonne procédure de rédaction:
–
–
« Dans les tableaux »: recopier les termes du tableau
« CRRMP »: « Lien direct et essentiel avec le travail »
5.
Suivre la procédure et conseiller le salarié ou l’ayant droit
6.
Leur indiquer les voies de recours
7.
Lutter contre le risque
8.
Il y est astreint
réglementaire
par
obligation
déontologique(art.50
du
CDM)
et
En pratique
Le médecin du travail doit
Repérer les risques:
•fiche d’établissement tenue à jour
•Plan d’activité en milieu de travail et bilan dans le rapport annuel
•Mise en place d’indicateurs pertinents: veille sanitaire
•Rédaction de l’Attestation d’exposition: à l’amiante, aux CMR, aux
agents chimiques dangereux
Alerter sur les risques et demander leur suppression:
•Chaque salarié lors de la consultation médicale professionnelle
•Lors des CHSCT: présentation de la fiche d’établissement,
analyse des AT et des MP, Alerte sanitaire de risque
environnemental ou psychosocial
Apporter son soutien au salarié et aux ayant droit:
•Lien avec les médecins traitant pour les procédures d’AT
•Conseil aux salariés et aux ayant droit pour les procédures
•Rédaction des certificats médicaux de MP
Le Système de Prévention des
Risques Professionnels
Un système inefficace entravé par les
employeurs, trahi par les pouvoirs publics
Le Dispositif Français de Prévention
Une obligation de l’employeur
(…) en vertu du contrat de travail le liant à son salarié, l'employeur est tenu envers celui-ci
d'une obligation de sécurité de résultat (…) (Cass.soc., 28/02/2002, N°99-18.389)
Deux déclinaisons réglementaires du Code du travail
!
Art L. 241-1
Organisation
des services de santé au travail
Préservation de la santé
éviter toute altération de la santé des
travailleurs du fait de leur travail
notamment en surveillant les
conditions d'hygiène du travail, les
risques de contagion et l'état de santé
des travailleurs
"
Art L. 230 -2
Organisation de la Sécurité
1° "évaluer les risques pour la sécurité et la santé des
travailleurs",
2° "éviter les risques", ce qui implique la prévention des
risques à la source
3° "évaluer les risques qui ne peuvent être évités",
4° "planifier la prévention": "adapter le travail à l'homme"
"tenir compte de l'évolution de la technique", "remplacer
ce qui est dangereux par ce qui n'est pas dangereux ou
par ce qui est moins dangereux", "prendre des mesures
de protection collective en leur donnant la priorité sur les
mesures de protection individuelle", "donner les
instructions appropriées aux travailleurs"
Le Dispositif Français de Prévention
Un Contrôle Social du Dispositif
Comité d’Entreprise
Services de Santé au Travail
DRTEFP
CHSCT
Hygiène Sécurité et
Conditions de travail
CRAM
Démarche Technique de Gestion des Risques
1 Prévention Primaire (repérage des risques potentiels)
1. Identification a priori des facteurs de risque professionnel
2. Suppression du risque
2Prévention secondaire (repérage d’un risque existant)
1.
2.
3.
Repérage et quantification
Suppression du risque ou mise en place des mesures de prévention
Alerte et mise en garde des salariés (formation et instructions)
!Prévention tertiaire (mesures de secours)
Démarche Médicale de Prévention
2Veille sanitaire
1Action en milieu de travail
Prévention Primaire (repérage et action
sur le risque avant qu’il ait des
conséquences pour la santé)
!Urgences
Prévention secondaire (repérage
Prévention tertiaire
des effets d’un risque qui n’a
pas été repéré ou prévenu)
(soins aux accidentés)
1- Identification a 2-Signalement du risque 3-Repérage et Mise à
priori des facteurs
de risque
professionnel
(lettre à l’employeur,
présentation au chsct,
mise en garde lors des
consultations, fiche de
poste, fiche
d’entreprise)
4- Alerte et
l’abri des victimes signalement du
(Aménagement de poste) risque
(Alerte sanitaire
de risque P. ou E.
remise au chsct,
mise en garde lors
des consultations,
fiche de poste,
fiche d’entreprise)
LES INEGALITES SOCIALES DE SANTE
(1)
En queue de peloton des pays européens en matière
d’inégalités sociales de santé :
•A 35 ans: espérance de vie >
•de 6,5 ans pour les H. entre cadre et ouvrier
•de 3,5 ans Pour les F.
•Mortalité chez les H. de 45 à 59 ans profession manuelle
> de 71% par rapport à profession non manuelle
•Différences de mortalité persistent avec l’age : anciens
ouvriers âgés de plus de 60 ans = risque de mortalité de
58% plus élevé que celui des cadres du même âge.
LES INEGALITES SOCIALES DE SANTE
(2)
•La sous-déclaration des accidents du travail et des
maladies professionnelles entraîne des transferts de
coûts importants entre la branche maladie et la
branche AT-MP au détriment de la première et vers
les mutuelles
•Selon l’INRS de 5 à 15% des 250 000 cancers annuels
sont en lien avec les conditions de travail
Une Référence Indispensable
Disponible sur:
http://www.invs.sante.fr/publications/2005/edg_gdf/edf_gdf.pdf
LES INEGALITES SOCIALES DE SANTE
A EDF-GDF (1)
Jusqu’alors
•Sous mortalité globale par rapport à la population
générale française
Mais
•La mortalité des ouvriers non spécialisés est très
légèrement supérieure (1,03) à cette dernière
•La mortalité de toutes les autres catégories
professionnelles est bien inférieure pour EDF et Gaz
de France à celles de la population française (cadres :
0.40)
LES INEGALITES SOCIALES DE SANTE
A EDF-GDF (2)
C’est pour les cancers
que la hiérarchisation est la plus nette
•Risque de mourir d’un cancer augmente régulièrement
depuis les cadres (0.44 / population française)
jusqu’aux ouvriers non qualifiés
•Après ajustement sur le tabac, des liens significatifs
existent entre la survenue des cancers broncho
pulmonaires (CBP) et l’exposition à l’amiante et à la
silice et des cancers de la plèvre et l’exposition à
l’amiante
•Sous- déclaration importante des CBP en maladies
professionnelles.
La Pluridisciplinarité
des compétences indispensables pour les
SST mais détournées et instrumentalisées
par les employeurs
Pluridisciplinarité: Phase 1
La loi de Modernisation Sociale (2002):
1. Nécessité de compléter les compétences
des MDT
2. Dans le domaine de la santé au travail
3. Dans l’esprit de la circulaire européenne
de 1989
4. Garantissant l’indépendance des MDT et
des IPRP
La Pluridisciplinarité: Pourquoi?
Article L. 241-2
(modifié par la Loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale)
Les services de santé au travail sont assurés par un ou plusieurs médecins qui prennent le nom de
"médecins du travail" et dont le rôle exclusivement préventif consiste à éviter toute
altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail, notamment en surveillant les
conditions d'hygiène du travail, les risques de contagion et l'état de santé des travailleurs.
1
Afin d'assurer la mise en œuvre des compétences médicales, techniques et organisationnelles
nécessaires à la prévention des risques professionnels et à l'amélioration des conditions de travail,
3
2
les services de santé au travail font appel, en liaison avec les entreprises concernées,
soit aux compétences des caisses régionales d'assurance maladie, de l'organisme
professionnel de prévention du bâtiment et des travaux publics ou des associations
régionales du réseau de l'Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail, soit
à des personnes ou à des organismes dont les compétences dans ces domaines sont
reconnues par les caisses régionales d'assurance maladie ou par ces associations
4
régionales.
L'appel aux compétences visé au précédent alinéa s'effectue dans des conditions
garantissant les règles d'indépendance des professions médicales et l'indépendance des
personnes ou organismes associés et déterminées par décret en Conseil d'État.
Pluridisciplinarité: Phase 2
Le décret (2004):
1. Initiative exclusive des employeurs pour la
mise en œuvre
2. Statut d’indépendance insuffisant pour les
IPRP
3. Absence de contrôle social effectif
4. Subordination de la prévention du point de
vue de la santé par la gestion des risques
Intervention exclusive du point de vue de la santé
1
PRINCIPES DE L’INTERVENTION PLURIDISCIPLINAIRE
« L’intervenant (…)participe dans un objectif exclusif de prévention, à la préservation de la
santé et de la sécurité des travailleurs et à l’amélioration des conditions de travail » R 241-1-1-III
2
Dans le respect de l’indépendance du médecin du travail
3
« Les services de santé au travail définissent les modalités de la collaboration entre
l'intervenant en prévention des risques professionnels et le médecin du travail. Le médecin du
travail reçoit communication des informations relatives à la santé au travail recueillies par
l'intervenant» R 241-1-7
« La convention ne peut comporter de clauses autorisant l’intervenant à effectuer des actes
relevant de la compétence médicale du médecin du travail et le cas échéant, des infirmiers
placés sous sa responsabilité » R 241-1-1-II
« (le) droit d’accès (aux informations relatives au risques pour la santé…) s’exerce dans des
conditions garantissant le caractère confidentiel des données individuelles…R 241-1-6
4
Mais
Démarche à l’initiative exclusive de l’employeur
1
«Le concours de l’intervenant en prévention des risques professionnels est subordonné à la
conclusion d’une convention passée entre celui-ci et l’employeur ou le président du service de
santé au travail interentreprises (R 241-1-1 II) »
2
Indépendance obligation personnelle de l’IPRP
«L’habilitation est accordée en fonction des garanties d’indépendance et de compétence
présentées par la personne ou l’organisme, de l’expérience acquise dans le domaine de la
prévention des risques professionnels et de l’amélioration des conditions de travail et des
moyens dont il dispose pour exécuter les missions pour lesquelles il est habilité (R 241-1-4) »
3
Contrôle social non effectif
« Les conventions prévues à l’article R. 241-1-1 sont conclues après avis du comité
d’entreprise ou d’établissement et du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de
travail ainsi que, le cas échéant, après avis des organismes de contrôle prévus à l’article R.
241-14. (R 241-1-1 II)»
4
« Le comité d’entreprise ou d’établissement, ou les organismes de contrôle mentionnés à
l’article R. 241-14, sont consultés avant tout recrutement ou licenciement de la personne
employée par l’entreprise ou le service de santé au travail interentreprises en qualité
d’intervenant en prévention des risques professionnels » (R 241-1-3)
La Commission Médico Technique
R 241-28-1 : Commission Médico-Technique
(Autonomes et Inters)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Compétence
(>2mdt)
Pluridisciplinarité
Actions en milieu de travail
Examens médicaux
Organisation d’enquêtes et de campagnes...
Composition
Employeur ou du président du service de santé au travail? (à la diligence)
Médecins du travail du service ou, s’il y a lieu, leurs délégués
IPRP ou leurs délégués
Pas de représentants du personnel
Fonctionnement
Constituée à la diligence de l’employeur ou du président du SST
Réunions au moins trois fois par an
Communication de ses conclusions au Contrôle social
Présentation, chaque année, de l’état de ses réflexions et travaux.
Autres Diapositives
Disponibles
Droit des usagers du système de
santé
Droits de la personne
Code de la Santé Publique Art L1110-3
Aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations
dans l’accès à la prévention ou aux soins
Code de la Santé Publique Art L1110-4 (extrait)
Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les
informations concernant une personne décédée soient
délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur
sont nécessaires pour leur permettre de connaître les
causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou
de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire
exprimée par la personne avant son décès.
L’accident du travail
C’est un indice de perturbation du système de
prévention et non du comportement des salariés
Soit il signe l’existence d’un risque non repéré
soit non pris en compte
C’est un indicateur qui est lié à la prévention
secondaire
Ce risque a eu un effet négatif immédiat sur la
santé
L’organisation du travail
Les AT et les MP sont la conséquence d’une OT
qui considère les salariés comme des objets de
production ou de services
C’est en poussant à bout les capacités des
salariés, en les privant de moyens et en les
mettant en concurrence qu’elle crée des
situations à risque
Le profit se fait au détriment de la santé
La maladie professionnelle
S’explique par la présence de risque non repéré
ou non pris en compte
L’employeur est pleinement responsable de sa
survenue
C’est un indicateur qui est lié à la prévention
secondaire
Ce risque a eu un effet négatif à moyen et à
long terme
MAIS
La caisse AT-MP pénalise financièrement les
entreprises qui ont des AT et des MP
et
Obligation de résultat en matière de santé et de
sécurité
Donc
Coût financier mais surtout Responsabilité y
compris pénale du chef d’établissement
ALORS
Pour éviter ces conséquences:
Les employeurs construisent la non déclaration
des accidents du travail
En accompagnant le salarié chez un médecin qui
acceptera que les honoraires soient réglés par
l’employeur
En lui proposant de rester à domicile
Refuser la déclaration du salarié (illégal)
Transformer les accidents en accidents bénins
(mise en place de registre)
ALORS
Pour éviter ces conséquences:
Les employeurs entravent la déclaration des MP
•En mettant en place des représailles pour ceux
qui en seraient victimes
•En faisant pression sur les médecins du travail
•En instrumentalisant les CPAM (la branche ATMP est gérée par les employeurs) et en mettant
en place des procédures complexes
En s’attaquant à la présomption d’origine
LA DEFINITION DE L’INDÉPENDANCE DU MÉDECIN DU TRAVAIL
Sources: l’indépendance technique des médecins salariés (rapport adopté par le CNOM oct. 1999)
« On reconnaît aux médecins d'EDF-GDF l'indépendance de leurs décisions par rapport aux salariés mais cette
indépendance leur est refusée s'ils se mêlent d'avoir un avis ou de prendre des décisions relatives à la politique
sanitaire de l'entreprise. »
Les points-clés de l’indépendance
1.
2.
3.
fixation personnelle de son programme de travail ;
administration des moyens de production ;
liberté d'expression de ses avis et de la mise en œuvre de ses décisions
L’application
«… Il appartiendra toujours au médecin de demander, en s'appuyant sur le code de
déontologie, que son employeur limite ses exigences et lui fournisse les moyens
nécessaires à son exercice…
…Si les impératifs de santé publique ou les contraintes économiques, (…) sont en
contradiction avec les espérances, les attentes, voire les droits individuels, il appartient aux
médecins et singulièrement aux médecins salariés d'en faire état auprès des décideurs qui
sont souvent leurs employeurs. C'est un point essentiel de leur indépendance médicale
souvent mal connu et mal compris.
…Le respect de leur indépendance leur fait obligation de ne pas contribuer ni accepter de
cautionner des décisions ou plus largement des politiques manifestement en contradiction
avec la déontologie médicale …»
La contrepartie
Obligations de compétence, de formation et de rendre compte de son activité
MODALITES DE L’INTERVENTION PLURIDISCIPLINARE
"
CONVENTIONNEMENT
R 241-1-1 et R 241-1-2
Avec l’employeur
responsable du SST
sur
•Modalités
•Moyens
•Accès aux données
•Accès aux lieux de
travail
•Conditions de la
mission
Après avis du CE (Ce)
et du CHSCT
Aucune clause sur des
actes relevant de la
compétence médicale
du MDT et infirmiers
UNE FORMALISATION REGLEMENTAIRE
#
COOPERATION
#
ACCES AUX DONNEES
R 241-1-7
R 241-1-6
Entre l’IPRP et le
MT:
•définition des
modalités par le
SST
•Communication
au MT des
informations sur
la santé au
travail
Garantissant le
caractère
confidentiel des
données
individuelles et le
secret industriel
$
PROPOSITIONS
R 241-1-2
Modalités de
présentation
conventionnées
et respectant
l’indépendance
de l’IPRP
QUALITÉ DES INTERVENANTS
EN PRÉVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS
"
PERSONNE EMPLOYÉE
PAR L’ENTREPRISE
1- Habilitée par collège
régional (si personne
morale tous les cinq ans)
#
ORGANISMES DE
PRÉVENTION
CRAM,OPPBTP, ARACT
2- Sur des critères
•d’indépendance
•de compétence
•d’expérience dans ce domaine
•de moyens
3- Retrait d’habilitation sur
demande: employeur,
CHSCT, CE, Ce, DRTEFP
•ne se conforme pas aux prescriptions légales
•n’est plus en mesure d’assurer sa mission
(R 241-1-4)
$
PERSONNE OU
ORGANISME HABILITÉ
EXTÉRIEURS À
L’ENTREPRISE
Même conditions
d’habilitation et de retrait
que si interne à l’entreprise
Dans le cas où l’entreprise
a le choix entre SST
autonome et SST
interentreprises (L 241-1), ne
peut être utilisée que si
l’entreprise n’a pas les
compétences en internes
suffisantes (R 241-1-1)
INDÉPENDANCE DES INTERVENANTS EN PREVENTION DES
RISQUES PROFESSIONNELS (IPRP)
Un principe général
Article 7 de la Directive européenne du 12 juin 1989:
Les travailleurs désignés (intervenants) ne peuvent subir de préjudice en raison de leurs activités
de protection et de leurs activités de prévention des risques professionnels".
Sa déclinaison réglementaire
"
HABILITATION
R 241-1-4
Exigence de:
Garanties:
• d’indépendance
•de compétence
•d’expérience
•de moyens
#
RECRUTEMENT
LICENCIEMENT
R 241-1-3
Consultation du CE (Ce)
$
ACCES AUX DONNEES
R 241-1-6
Relatives aux risques
pour la santé et la
sécurité
Ainsi qu’aux mesures
et aux activités de
protection et de
prévention