Pédiatrie : Quand l enfant est hyperactif

L
a prise en charge de ces
enfants comprend, dans un
premier temps, les volets
éducatif, pédagogique, psychothé-
rapique, et lorsque ces approches
demeurent inefficaces et que le
diagnostic est solidement étayé, on
a recours au traitement médica-
menteux.
Douze symptômes
Les enfants atteints de TDAH ont un
ensemble de comportements per-
turbateurs où l’hyperactivité, l’inatten-
tion et l’impulsivité prédominent. La
classification DSM IV estime que
pour qu’un TDAH soit avéré, l’enfant
doit présenter au moins six symp-
tômes d’hyperactivité/impulsivité et
six symptômes d’inattention, persis-
tant pendant une durée d’au moins
six mois, se manifestant au moins
dans deux types d’environnements
différents (école, maison) ; certains
symptômes ayant provoqué une
gêne fonctionnelle étant présents
avant l’âge de 7 ans. Le déficit de l’at-
tention se manifeste en milieu sco-
laire ou social et serait en rapport
avec l’absence d’inhibition des sti-
muli non pertinents : l’enfant ne
semble pas écouter ce qui est dit, est
incapable de fixer son attention car il
se laisse facilement distraire par le
moindre stimulus externe, il ne ter-
mine jamais rien, d’autant qu’il perd
souvent les objets nécessaires à son
travail. L’agitation se traduit par une
hyperactivité motrice désordonnée
(même si ce symptôme fluctue en
fonction des situations) : l’enfant est
incapable de rester assis, remue sans
arrêt, touche à tout, fait trop de bruit.
Du fait de son impulsivité, l’enfant a
une difficulté à attendre son tour, il a
une tendance à interrompre les
autres ou à imposer sa présence, il
répond trop vite aux sollicitations
sans réflexion ni inhibition si bien
qu’il se met en danger sans s’en
apercevoir ; son incapacité à respec-
ter les consignes et les contraintes de
la classe ainsi qu’une mauvaise
estime de lui-même entraînent
l’échec scolaire et le rejet par les
autres enfants. À la maison, l’agitation
incessante de l’enfant finit par épui-
ser les parents, lesquels risquent de
devenir agressifs et/ou dépressifs.
Bref, des enfants marginalisés car
mal intégrés au groupe et des
familles perturbées, telles sont les
graves conséquences du TDAH qui
s’inscrit dans la majorité des cas dans
le cadre d’une maladie chronique.
Environ 20 à 30 % des formes de
l’enfance s’atténuent nettement
voire disparaissent à l’adolescence,
toutefois les difficultés de l’enfance
peuvent laisser des séquelles.
Les origines
Le TDAH apparaît comme résultant
d’un terrain prédisposant et d’un envi-
ronnement défavorable. Etant donné
que l’imagerie cérébrale a montré
chez les sujets atteints de TDAH une
baisse du métabolisme du glucose
dans le cortex préfrontal et une dimi-
nution du débit sanguin des aires
frontales, l’état des connaissances
actuelles suggère la participation d’un
dysfonctionnement de certains cir-
cuits cérébraux et notamment un
déficit en dopamine et en noradréna-
line au niveau préfrontal.
Certes, on peut poser le diagnostic
tôt, dès l’âge de la maternelle.
Toutefois, il importe de souligner que
la distinction entre fonctionnement
normal et l’extrémité pathologique de
nombreux comportements observés
chez tous les enfants est parfois diffi-
cile à faire chez l’enfant très jeune.
Comme le rappelle le Dr O. Revol
(Lyon), « on ne doit pas se hâter de
porter le diagnostic et se pencher de
façon rigoureuse sur le diagnostic
différentiel qui paraît fondamental
pour crédibiliser l’action thérapeu-
tique. Ainsi, il faut éliminer la turbu-
lence normale d’un enfant vif, la
dépression (dont les premières
manifestations chez l’enfant sont
l’hyperactivité et l’irritabilité), l’envi-
ronnement défavorable (carences
affectives, incohérences éducatives),
des troubles de l’apprentissage
sévères, la précocité intellectuelle,
l’hypomanie, sans oublier les effets
iatrogènes de certains médicaments
comme les antiépileptiques ou les
corticoïdes. » Il faut aussi savoir que la
comorbidité complique le processus
diagnostique. Les études épidémiolo-
giques internationales ont montré
que plus de la moitié des enfants
présentent des comorbidités asso-
ciées, tels que les difficultés d’appren-
tissage (dyslexie/dysorthographie),
les conduites anarchiques, le trouble
oppositionnel, les troubles de l’hu-
meur, les troubles anxieux ou les tics.
Stratégie de soins
La prise en charge du TDAH doit être
multidisciplinaire, la stratégie spéci-
fique étant adapté à chaque enfant.
Diverses approches sont utilisées :
interventions éducatives et pédago-
giques, psychothérapies (psycho-
thérapie de soutien, thérapies com-
portementales, thérapies familiales),
relaxation, rééducation psychomo-
trice et traitement médicamenteux
symptomatique lorsque le trouble
est sévère. Autrement dit, l’enfant
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 58 • octobre 2004
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Pédiatrie
Quand l’enfant est hyperactif
Les manifestations comportementales du trouble défici-
taire de l’attention avec hyperactivité (TDAH), qui se
caractérise par l’association de plusieurs troubles, per-
turbent gravement la vie de l’enfant comme celle de son
entourage.

doit être encadré et aidé à la fois par
le corps médical, les parents et les
enseignants afin qu’il puisse ap-
prendre à contrôler son comporte-
ment et gérer à son attention.
Le traitement médicamenteux
Le traitement médicamenteux de
première intention est le méthylphé-
nidate, un stimulant du système ner-
veux central qui est utilisé dans cette
indication depuis plus de 45 ans.
Ses effets ont été mis en évidence
au niveau moteur (l’enfant est
moins agité et son graphisme
s’améliore), au niveau social (l’en-
fant devient plus habile dans ses
relations, ses attitudes d’opposition
et défi sont réduites) et au niveau
cognitif (l’enfant soutient mieux son
attention et son impulsivité régres-
se). Le méthylphénidate à libération
prolongée et administré en une
seule dose journalière a été récem-
ment mis à disposition dans le traite-
ment des enfants de plus de six ans
et des adolescents. Il s’agit d’une
avancée thérapeutique puisque cela
permet d’éviter la multitude de
prises de méthylphénidate dans la
journée, responsable de fluctuations
des concentrations plasmatiques du
principe actif et d’une stigmatisation
de l’enfant à l’école. En effet, la galé-
nique (système OROS) assure une
efficacité pendant 12 heures et
autorise donc une administration en
une seule prise le matin, avant le
départ à l’école. Dans les trois
études contrôlées, l’efficacité et la
tolérance du médicament délivré
sous cette forme ont été équiva-
lentes à celles des trois prises par
jour de méthylphénidate à libération
immédiate. Concernant les effets
secondaires les plus fréquemment
observés, chez la majorité des
enfants l’appétit est resté identique
(77 %) et la qualité du sommeil a
été évaluée comme bonne par
73,6 % des parents. Les
autres
effets secondaires, plus rares,
– syn-
drome dépressif, mouvements anor-
maux, retentissement sur le déve-
loppement staturo-pondéral –, sont
généralement proportionnels à la
dose et régressifs à la diminution ou
à l’arrêt du traitement. Quant à la
durée de la prescription, elle est
variable et l’interruption du traite-
ment lors des week-ends et durant
les vacances scolaires est discuté en
fonction de chaque enfant et de
chaque famille.
Ludmila Couturier
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 58 • octobre 2004
Soins Libéraux
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Focus ...
Un diagnostic
difficile
L’hyperactivité fait
l’objet de nombreuses
controverses…
Pourtant, ce trouble
du comportement
existe bel et bien ;
il est plus fréquent
qu’on ne le pense,
mais il est difficile
à diagnostiquer.
En effet, 3 à 5 % des
enfants seraient
concernés, soit un
million en France ! En
outre, l’hyperactivité
est extrêmement
difficile à gérer pour
les parents, qui
souvent ne savent
plus comment aider
l’enfant à retrouver
son calme.
On en distingue trois
formes :
– la pseudo-hyperacti-
vité d’origine psycho-
éducative ;
– la pseudo-hyperacti-
vité secondaire ou
réactionnelle ;
– l’hyperactivité
d’origine organique.
Quand le TDAH persiste
Les études de prévalence éva-
luent la fréquence du TDAH à
environ 6 % chez l’enfant. Dans
70 à 80 % des cas, le TDAH per-
siste à l’adolescence et, dans la
moitié de cas, à l’âge adulte.
Néanmoins, la symptomatolo-
gie de ce syndrome se modifie
avec l’âge : on constate moins
d’activité motrice exagérée,
mais plus de sensation inté-
rieure d’agitation et d’impa-
tience, et une persistance,
voire une aggravation, des
troubles de l’attention. Les spé-
cialistes du TDAH décrivent le
tableau clinique dominé par
l’inattention, l’absence de
repos, les sautes d’humeur, l’ir-
ritabilité avec des accès de
colère, la recherche de sensa-
tions fortes, qu’elles soient
physiques ou affectives. Par
ailleurs, les trois quarts des
patients souffrent de patholo-
gies associées (notamment des
troubles du sommeil, anxiété et
dépression), lesquelles pour-
raient être la conséquence de
TDAH. Il en résulte d’importants
troubles relationnels et profes-
sionnels et donc des handicaps
sociaux, des conduites toxico-
maniaques, des accidents de la
voie publique, voire la délin-
quance. C’est dire l’importance
d’un diagnostic et d’une prise
en charge précoces de ce syn-
drome. Or, celui-ci reste parti-
culièrement sous-évalué et
méconnu chez l’adulte. Le trai-
tement du TDAH chez le sujet
adulte repose sur un psychosti-
mulant, associé selon les cas, à
des anxiolytiques et/ou à des
stabilisateurs de l’humeur, et si
possible à une psychothérapie.
Accord cadre
FNCLCC/FNC/CHRU
C’est une nouvelle alliance pour
regrouper les forces et les exper-
tises et s’unir pour mieux guérir
le cancer. L’accord cadre national
définit les fondements des nou-
velles collaborations entre CRLCC
et CHRU que le Plan cancer
recommande. Les CRLCC et CHRU
vont créer 17 groupements de
coopération sanitaire de cancé-
rologie dans 15 régions.
En Ile-de-France, un schéma spé-
cifique est mis en place pour
coordonner les 3 centres de lutte
contre le cancer et l’Assistance
publique-hôpitaux de Paris. Dans
les 7 territoires de santé où il
existe un CHRU mais pas de
CRLCC, le CHRU constitue de fait
le pôle régional de référence.
SOS Hépatites sur internet
Lors de la première journée euro-
péenne de sensibilisation à l’hépa-
tite C, les associations se sont
donné pour objectifs de sensibili-
ser à sa prévention, au dépistage
et à informer sur l’efficacité des
traitements. SOS Hépatites lance
un site internet européen :
www.Hep-links.com
Initiative au centre René
Huguenin
Le centre René Huguenin
(St-Cloud-92), est l’un des 20 cen-
tres de lutte contre le cancer en
France. Il ouvre, en 2005, un lieu
convivial : “La maison des pa-
tients”. Cet espace est destiné à
offrir aux personnes concernées
l’acquisition de savoirs utiles avant
ou après les soins, tant sur le plan
scientifique que sur les plans psy-
chologique, comportemental ou
social.
Par ailleurs, le centre organi-
se des conférences débats bimen-
suelles ouvertes aux patients, à
leurs proches, aux membres du per-
sonnel ou d’une association.
Infos (tél.) : 01 47 11 15 03.
Brèves ...
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