Initiation et intensification de l`insuline dans la prise en

WebMD Global, LLC
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lieu à aucun crédit de FMC. Pour participer à cette formation, aller à
http://www.medscape.org/viewarticle/804674
Initiation et intensification de l’insuline
dans la prise en charge du diabète
Avec le soutien institutionnel de

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Initiation et intensication de l’insuline dans la prise en charge du diabète
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Public visé
Cette activité éducative a été conçue pour un auditoire international de professionnels de la santé non-américains, tout
particulièrement les diabétologues, endocrinologues, internistes, médecins généralistes, cardiologues et autres professionnels de
la santé concernés par la prise en charge des patients diabétiques.
Objectif
Le but de cette formation est d’aborder les manques de connaissance et les défauts des pratiques professionnelles qui sont
recon- nues dans le traitement des patients diabétiques, et de s’assurer de la diusion au moment opportun des nouvelles straté-
gies thérapeutiques de façon à améliorer les résultats pour les patients.
Objectifs pédagogiques
À la n de cette formation, les participants seront capables de :
 • Examinerlesbénécescliniquesetlesaspectspratiquesdel’initiationetdel’intensicationd’uneinsulinothérapie
opportune et adéquate chez les patients atteints de diabète de type 2.
 • Évaluerlesavantagesetlimitesdespréparationsd’insulineactuellementdisponibles.
Évaluerlesdonnéesetprolscliniquesdesanaloguesdel’insulinedenouvellegénération.
En cas de questions relatives au contenu de cette activité, contacter le prestataire agréé de cette activité CME/CE via
e-mail : [e-mail]
Pour toute assistance technique, contacter : [email protected]
Informations et déclarations de l’auteur/Conflit d’intérêt
EXPERT
Dr. Robert J. Ligthelm
Le Dr. Robert J. Ligthelm a déclaré les intérêts nanciers suivants :
Aremplilafonctiondeconseillerchez:EliLillyandCompany;GlaxoSmithKline;NovoNordisk;sano-aventis.
Aremplilafonctiondeconférencierouaétémembred’unBureaudesconférencierschez:GlaxoSmithKline;NovoNordisk.
Le Dr. Ligthelm n’a pas l’intention d’aborder les utilisations hors A.M.M. de médicaments, dispositifs mécaniques, produits
d’origine biologique ou produits diagnostiques approuvés par l’Agence européenne des médicaments.
Dr Ligthelm n’a pas l’intention d’aborder les médicaments, dispositif mécaniques, produits biologiques ou les diagnostics
expérimentaux non-agréés par l’Agence européenne des médicaments:
Aremplilafonctiondeconseillerchez:EliLillyandCompany;GlaxoSmithKline;NovoNordisk;sano-aventis.

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Rédacteur en chef
JoachimTrier,MPharm,PhD,Directeurscientique,WebMDGlobal,LLC
Joachim Trier, MPharm, PhD, a déclaré les intérêts nanciers suivants :
Détenteur d’actions, d’options sur actions ou d’obligations de : AstraZeneca Pharmaceuticals LP.
Relecteur
Dr.NafeezZawahir(MD)
DirecteurcliniquedesCME
LeDr.NafeezZawahiradéclarén’avoiraucunconitd’intérêtdanslecadredecetteactivité.
Informations et déclaration de la rédactrice
Gillian Griffith,Rédactricemédicale,WebMDGlobal,LLC
GillianGrithadéclarén’êtreassujettiàaucunliennancierdanslecadredecetteactivité.

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Initiation et intensication de l’insuline dans la prise en charge du diabète
Étude de cas 1
Antécédents du patient
Pierre est un homme de 64 ans qui qui a pris récemment sa retraite à la retraite après une carrière de comptable. Depuis 9 ans,
ilestatteintdediabètedetype2(T2D);sontraitementactuelsecomposedemetformine(1000mg2x/jour),deglimépiride(4
mg1x/jour)etdesaxagliptine(5mg1x/jour).Pierreestensurpoids,sonindicedemassecorporelle(IMC)estde29kg/m2, mais il
nesourepasdecomplicationsliéesaudiabète.Safonctionrénaleestnormale–sondébitdeltrationglomérulaire(DFG)est
estiméà95,0mL/min/1,73m2.Ilsoured’hypertension(tensionde125/80mmHg)pourlaquelleilprendunedosede10mgde
lisinoprilunefoisparjour,etdedyslipidémie(cholestérolàlipoprotéinedefaibledensité[LDL]2,0mmol/L)pourlaquelleil
reçoitunedosede5mgderosuvastatineunefoisparjour.Pierreneprésentepasd’antécédentsdemaladiecardiovasculaireou
d’hypoglycémie.
Depuissadernièrevisitederoutineàlacliniqueilya3mois,letauxd’hémoglobineglycosylée(HbA1c)dePierreaaugmenté
de0,5%pouratteindre7,8%.Cependant,PierreestunpatientmotivéetdocilequisouhaitevivementmaîtrisersonDT2.Ilvous
indiquequ’ilfaitrégulièrementdel’exerciceenallantpromenersonchiendeuxfoisparjour.Deplus,àvotredemande,ila
récemmentmesuréàplusieursreprisessestauxdeglycémiepréprandialeetpostprandiale(Figure1).
Figure 1. Autosurveillancedelaglycémie—Leprolà7pointsdePierre.
Raisons et avantages d’un contrôle strict de la glycémie
L’hyperglycémie altère la fonction des cellules bêta et sur la sensibilité à l’insuline, et contribue de ce fait à la progression du DT2.
[1]LecontrôleglycémiqueestessentielàlapriseenchargeduDT2etviseàréduireetàstabiliserlestauxdeHbA1csansinduire
d’hypoglycémie.[2,3]
Lecontrôlestrictdelaglycémies’estmontréecacedanslaréductiondurisquedecomplicationsmicrovasculaireset
macrovasculairesassociéesauDT2,commeplusieursimportantsessaiscliniquesl’ontdémontréaucoursdes20dernières
années.[2,4-8]Lesbénécesontétéplusimportantspourlescomplicationsmicrovasculaires(rétinopathie,néphropathie,
neuropathie),oùl’onaobservéuneréductiondesrisquesde25%à76%.[9] Des bénéces en termes de réduction des
complicationsmacrovasculairesontégalementétédémontrés.Parexemple,desméta-analysesetlesrevuesdelittérature
récentes portant sur des études de grande envergures ont montré qu’un contrôle intensif de la glycémie génère d’importantes
réductions(entre14%et15%)durisqued’infarctusdumyocardenon-mortelpendantunmaximumde5,4années.[9-11]
Cependant,ilfautremarquerquelecontrôleintensifdelaglycémien’apascontribuéàréduireletauxdemortalitétoutes
causes confondues.[12,13]
Les bénéces d’un contrôle strict de la glycémie se font parfois ressentir au-delà de la période de contrôle intensif. Cet eet
héritage du contrôle glycémique souligne l’importance de favoriser un contrôle étroit de la glycémie le plus tôt possible chez les
patientssourantdeDT2(Figure2).[14]

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Figure 2. Avantages d’un contrôle précoce de la glycémie—l’eet héritage. D’aprèsHolmanRR,etal.N Engl J Med.2008;359(15):1577-1589et
UKPDSGroup.Lancet.1998;352(9131):837-853.
Question :
D’après les toutes dernières recommandations de l’American Diabetes Association (ADA)/Association européenne pour l’étude
du diabète (EASD), quel est, selon vous, le taux cible d’HbA1c le plus approprié pour Pierre ?
Choisir une seule réponse :
≤7,5%
≤7,0%
≤6,5%
≤6,0%
Justification de la bonne réponse
Bien que Pierre soure de DT2 depuis 9 ans, son taux de HbA1c n’est pas particulièrement élevé, et il ne présente pas d’antécédents de
maladie cardiovasculaire ou d’hypoglycémie. Il est également déterminé à maîtriser son diabète et fait régulièrement de l’exercice. L’ADA/
EASD recommande à présent des taux cibles de HbA1c plus stricts pour les patients comme Pierre, comparé aux normes précédentes
(c.-à-d. : de 6,0 % à 6,5 %). Vous devriez xer un taux cible de HbA1c de ≤ 6,5 %.
Cibles glycémiques individualisées
Aucoursd’uneprisedepositiondatantde2012,l’ADA/EASDarecommandéd’individualiservaleursd’HbA1cpourrépondreaux
besoinsdechaquepatient,enprenantencompteleurâgeetladuréedeleurdiabète,ainsiqueleurmotivationetlesexigences
deleurmodedevie.Onpeutxerdesciblesd’HbA1cplusstrictes(c.-à-d.:6,0%-6,5%)pourlespatientsatteintsdeDT2depuis
peu, qui ne sourent pas de problèmes vasculaires importants et dont l’espérance de vie est élevée, à condition que ces cibles
soient réalisables sans provoquer une hypoglycémie importante ou d’autres évènements indésirables.[15]
Étude de cas 1 (suite)
VousditesàPierrequevoussouhaitezintensiersonttraitementantihyperglycémiqueanderamenersontauxd’HbA1càune
ciblede≤6,5%.PierrenetrouvepasquesontauxactueldeHbA1cde7,8%soitparticulièrementélevéetnevoitdoncpasla
nécessité de viser une cible si basse.