SEF et carcinome bronchique recueil des données

Etude Cancer-SEF GERM"O"P 2012
ÉTUDE OBSERVATIONNELLE
CANCER BRONCHO-PULMONAIRE
et
SYNDROME EMPHYSEME- FIBROSE
FORMULAIRE DE RECUEIL DE DONNÉES
MEDECIN DECLARANT
Nom : ………………………….. Prénom : …………………………..
□ Pneumologue □ Oncologue □ Chirurgien □ Anatomo-pathologiste □ Autre
Adresse :…..…………………………..…………………………..…………………………..
………………….………..…………………………..…………………………..……………
IDENTIFICATION DU PATIENT
Premières lettres du Nom |__|__|__| Prénom |__|__|__|
Sexe : □ M □ F
Date de naissance : |__|__|/ |__|__|/|__|__|
Lieu de naissance (ville et département) : ……………………..…………………………..
Antécédents cardio-vasculaires : □ oui (préciser) :……………. ……..
□ non
Autres antécédents médicaux significatifs : □ oui (préciser) :……………. ……..
□ non
Antécédent personnel de cancer : □ oui (préciser) :……………. …
□ non
Antécédent familial de cancer bronchique : □ oui (préciser) :…. ………………..
□ non
Tabagisme : □ oui □ non
Si oui : □ actif □ sevré : date d’arrêt |__|__|/ |__|__|/|__|__|
date de début : |__|__|/ |__|__|/|__|__|
durée : |__|__| années
quantité : |__|__|__| paquets-années
Exposition professionnelle comme cause de cancer professionnel reconnue, ou
suspectée par le déclarant : □ amiante □ autre : produit : ……. □ non
Connectivite : □ oui (préciser) :……………. …
□ non

Etude Cancer-SEF GERM"O"P 2012
SYNDROME EMPHYSEME-FIBROSE (SEF)
Date du diagnostic : |__|__|/ |__|__|/|__|__|
Clinicien ayant posé le diagnostic, si différent du médecin déclarant (Nom, Prénom) :
……………………………………...................................................................................
Adresse : ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
ASPECTS CLINIQUES (au diagnostic de cancer)
Dyspnée : stade NYHA : |__|__|
Hippocratisme digital: □ oui □ non
Crépitants : □ oui □ non
Signes d’insuffisance ventriculaire droite □ oui □ non
DONNÉES FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES (au diagnostic de cancer)
Dyspnée : stade NYHA : |__|
CV valeur absolue (% th) : |__|__|__| (|__|__|__|)
VEMS valeur absolue (% th) : |__|__|__| (|__|__|__|)
VEMS/CV valeur absolue (% th) :|__|__|__| (|__|__|__|)
CPT valeur absolue (% th) : |__|__|__| (|__|__|__|)
VR valeur absolue (% th) : |__|__|__| (|__|__|__|)
DLCO valeur absolue (% th) : |__|__|__| (|__|__|__|)
KCO valeur absolue (% th) : |__|__|__| (|__|__|__|)
PaO2 valeur absolue : |__|__|__| débit O2 : |__|__| L/min
ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE (au diagnostic de cancer)
PAPs échocardiographie (mmHg) : |__|__|__| (|__|__|__|)
FEVG (%) : |__|__|
Joindre le compte-rendu
ASPECTS SCANNOGRAPHIQUES (au diagnostic de cancer)
Fibrose
Réticulations : □ oui □ non
Localisation prédominante : □ sommets □ bases □ diffus
□ sous-pleural □ central
Rayon de miel: □ oui □ non
Localisation prédominante : □ sommets □ bases □ diffus
□ sous-pleural □ central
Bronchectasies de traction : □ oui □ non
Localisation prédominante : □ sommets □ bases □ diffus
□ sous-pleural □ central

Etude Cancer-SEF GERM"O"P 2012
Verre dépoli: □ oui □ non
Localisation prédominante : □ sommets □ bases □ diffus
□ sous-pleural □ central
Emphysème
- Paraseptal : □ oui □ non
Localisation prédominante : □ sommets □ bases □ diffus
□ sous-pleural □ central
- Centrolobulaire : □ oui □ non
Localisation prédominante : □ sommets □ bases □ diffus
□ sous-pleural □ central
Joindre les images de 3 coupes de TDM représentatives de fibrose et
d’emphysème
Joindre de compte-rendu histo-pathologique si biopsie pulmonaire
TRAITEMENT DU SEF EN COURS AU DIAGNOSTIC DE CANCER :
(Corticoïdes, immunosupresseurs, OLD)
.......................................................................................................................................
DIAGNOSTIC DU CANCER
1. Date apparition opacité suspecte : |__|__|/ |__|__|/|__|__|
(même évaluée rétroactivement)
2. Date du diagnostic anatomo-pathologique : |__|__|/ |__|__|/|__|__|
ASPECTS HISTO-PATHOLOGIQUES
Anatomo-pathologiste (Nom, Prénom) : …………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Prélèvement(s) permettant le diagnostic histo-pathologique :
□ biopsie bronchique
□ biopsie trans-pariétale
□ cytologie trans-pariétale
□ cytologie bronchique
□ pièce opératoire
□ autre : …………………..…………
Date d’examen : |__|__|/ |__|__|/|__|__|
Numéro(s) de référence de l’examen :……………………………………………………
Le diagnostic a-t-il été retardé du fait du SEF ? □ oui (expliciter) :……..........…
□ non

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Type histologique :
□ carcinome non à petites cellules
□ carcinome épidermoïde
□ adénocarcinome
□ carcinome indifférencié / grandes cellules
□ autre : ..................................................................................
□ carcinome à petites cellules
Joindre une copie du compte-rendu anatomo-pathologique
3. Si pas de diagnostic anatomo-pathologique :
Date à laquelle le diagnostic de cancer a été retenu : |__|__|/ |__|__|/|__|__|
Critères sur lesquels le diagnostic de cancer est retenu :
□ aspect TDM évocateur
□ progression TDM de la tumeur
□ hypermétabolisme TEP : SUVmax =|__|__|
□ autres : …………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Critères ayant conduit à l’absence de diagnostic anatomo-pathologique :
□ atteinte fonctionnelle respiratoire
□ non faisabilité des explorations diagnostiques
□ complication des explorations diagnostiques
□ autres : …………………………………………………………
…………………………………………………………………………
ASPECTS CLINIQUES
Index de performance OMS au diagnostic : □ 0 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4
Circonstances de découverte : □ symptômes (cf. ci-après)
□ surveillance systématique emphysème/fibrose
□ dépistage individuel
□ autre : ……………………………………………….
Symptômes présents au diagnostic : □ oui : date de début |__|__|/ |__|__|/|__|__|
□ non
Si oui : □ toux
□ hémoptysie
□ amaigrissement : |__|__| kg
□ douleur thoracique
□ majoration de la dyspnée
□ fièvre
□ syndrome cave supérieur
□ syndrome para-néoplasique (préciser):……
□ symptômes liés à des métastases : .........
□ autres : ……….....................……………

Etude Cancer-SEF GERM"O"P 2012
IMAGERIE
Visibilité de la tumeur à la radiographie thoracique : □ oui □ non
Aspects tomodensitométriques :
Localisation tumorale : □ LSDt □ LM □ LIDt □ LSG □ LIG
□ médiastino-hilaire
Caractéristiques de la tumeur primitive:
- nombre : □ unique □ multiple : (nombre) |__|__|
- densité : □ homogène □ hétérogène □ lymphangite *
□ excavation □ contours flous
- taille tumorale : |__|__|__| mm x |__|__|__| mm
- extension □ contact pleural direct
□ épanchement pleural
□ contact pariétal
BILAN D’EXTENSION INITIAL
Diagnostic histo-pathologique pré-opératoire : □ oui □ non
Moyens :
- biopsie bronchique: □ réalisée □ positive :………… □ négative
- cytologie d’aspiration : □ réalisée □ positive :………… □ négative
- cytologie brossage : □ réalisée □ positive :………… □ négative
- ponction trans-pariétale : □ réalisée □ positive :………… □ négative
- autre exploration (préciser, résultat)………………………………….
…………………………..…………………………………………………..
Complications éventuelles des explorations : ..............................................................
Aspects endoscopiques : □ bourgeon endo-bronchique
□ autre (préciser) : …………………………………………
Bilan d’extension :
□ tomodensitométrie abdominale : .................................
□ échographie abdominale: .................................
□ scintigraphie osseuse: .................................
□ tomodensitométrie cérébrale: .................................
□ IRM cérébrale: .................................
□ médiastinoscopie: .................................
□ TEP : (sites d’hyperfixation intense)……………………….
□ Autre : (préciser)….……………………………………………….
Stade : c T |__|
c N |__|
c M |__| métastases : □ foie □ cerveau : (nombre) |__|__|
□ surrénale □ os □ autres :