des tumeurs épithéliales de l`ovaire

Ovaire
Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la
médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels des réseaux régionaux de
cancérologie de Lorraine (ONCOLOR), d’Alsace (CAROL), de Bourgogne (ONCOBOURGOGNE), de Champagne-Ardenne
(ONCOCHA) et de Franche-Comté (ONCOLIE), en tenant compte des recommandations nationales, et conformément
aux données acquises de la science au 17 mai 2013.
Généralités
 Ce référentiel concerne les tumeurs épithéliales malignes de l'ovaire.
 L'enregistrement de
tous les dossiers de cancer de
l'ovaire en
RCP
doit être
systématique.
 Proposer une participation à des études de recherche clinique dans la
mesure
du
possible.
 Les tumeurs rares de l'ovaire peuvent faire l'objet d'un enregistrement et/ou d'un avis
de RCP grâce au site : www.ovaire-rare.org/. Les tumeurs de l'ovaire à la limite de la
malignité seront prises en charge conformément aux recommandations du Centre de
Référence des Tumeurs Rares Gynécologiques (CTRG).
 Une consultation oncogénétique est indiquée chez les patientes de moins de 60 ans (Cf.
référentiel Sein, partie oncogénétique).
 Ce référentiel régional est conforme aux recommandations de bonnes pratiques cliniques
de l'Institut National du Cancer (INCa) :
guide ALD "Cancer de l'ovaire" publié en mars 2010 conjointement par la HAS et
l'INCa destinés aux médecins traitants. Ce guide explicite la prise en charge
optimale et le parcours de soins d'un patient admis en ALD. Il s'accompagne de la
liste des actes et prestations habituellement nécessités pour une prise en charge de
qualité.
recommandations
INCa
de
prise
en
charge
spécialisée
des
cancers
gynécologiques :

chirurgie prophylactique dans les cancers avec prédisposition
génétique (août 2009)

traitement chirurgical du cancer de l'ovaire (juin 2009)

traitements adjuvants et de consolidation du cancer de
l'ovaire (juin 2009).
Accès au référentiel Tumeurs borderlines de l'ovaire.
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Anatomo-pathologie
Classification des tumeurs de l'ovaire (OMS 2003)
Tout compte-rendu anatomo-pathologique d'une tumeur de l'ovaire doit comporter
les éléments descriptifs suivants :
Macroscopie
Description de tous les prélèvements adressés au laboratoire :
cytologique : liquide péritonéal, ponction...
histologique : péritonéaux, ganglionnaires, appendice...
pièce d'ovariectomie ± salpingectomie ± hystérectomie ± annexe
controlatérale.
Description de la tumeur :
taille, poids, aspect, végétations endo et/ou exokystiques, rupture
capsulaire.
Des prélèvements sont réalisés tous les centimètres dans la plus grande dimension
de la pièce d'ovariectomie.
Microscopie
Etude de tous les prélèvements adressés au laboratoire.
Description des principaux éléments morphologiques permettant de classer la
tumeur selon le type histologique OMS ou Silverberg, en précisant le grade de
différenciation.
Conclusions
Doivent figurer dans les conclusions du compte-rendu :
le type histologique OMS et le grade de différenciation pour les tumeurs
épithéliales de l'ovaire, grading selon l'OMS ou Silverberg recommandé
tous les éléments nécessaires au clinicien pour établir la classification
FIGO (extension aux organes de voisinage, caractère invasif ou non des
implants, nature du liquide péritonéal...)
en cas de maladie inopérable, un maximum d'informations doivent être
obtenues sur la cytologie (immunohistologie si possible)
en cas de doute sur la résécabilité, il faut privilégier une cœlioscopie
(approche médiane) pour compléter l'évaluation (Cf. Score de Fagotti).
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Classifications FIGO 2002 et TNM 2009 (7ème
édition) des tumeurs épithéliales de l'ovaire
Catégorie
Catégorie
Catégorie
Stades
T
N
M
FIGO
T1
N0
M0
Stade I
Définition
Tumeur limitée aux ovaires (un ou les 2)
tumeur limitée à un seul ovaire ; capsule intacte, sans tumeur à la
T1a
N0
M0
Stade I A
surface de l'ovaire ; pas de cellules malignes dans le liquide
d'ascite ou de lavage péritonéal
tumeur limitée aux deux ovaires ; capsules intactes, sans tumeur
T1b
N0
M0
Stade I B
à la surface de l'ovaire ; pas de cellules malignes dans le liquide
d'ascite ou de lavage péritonéal
tumeur limitée à 1 ou aux 2 ovaires, avec soit rupture capsulaire,
T1c
N0
M0
Stade I C
soit tumeur à la surface des ovaires, soit cellules malignes
présentes dans le liquide d'ascite ou de lavage péritonéal.
Tumeur intéressant 1 ou les 2 ovaires avec extension
T2
N0
M0
Stade II
T2a
N0
M0
Stade II A
T2b
N0
M0
Stade II B
T2c
N0
M0
Stade II C
pelvienne
extension et/ou greffes utérines et/ou tubaires ; pas de cellules
malignes dans le liquide d'ascite ou le liquide de lavage péritonéal
extension à d'autres organes pelviens ; pas de cellules malignes
dans le liquide d'ascite ou le liquide de lavage péritonéal
extension pelvienne (2a ou 2b) avec cellules malignes présentes
dans le liquide d'ascite ou le liquide de lavage péritonéal
Tumeur intéressant 1 ou les 2 ovaires, avec extension
T3
et/ou N1
M0
Stade III
péritonéale microscopiquement confirmée en dehors du
petit bassin et/ou existence d'une atteinte ganglionnaire
régionale
T3a
N0
M0
Stade III A métastases péritonéales microscopiques en dehors du petit bassin
T3b
N0
M0
Stade III B
T3c
et/ou N1
M0
Stade III C
Tous T
Tous N
M1
Stade IV
métastases péritonéales macroscopiques en dehors du petit bassin
≤ 2 cm dans leur plus grande dimension
métastases péritonéales extra-pelviennes >2 cm dans leur plus
grande dimension et/ou atteinte ganglionnaire régionale
Métastases à distance
(à l'exclusion des métastases péritonéales)
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Bilan diagnostique
Conduite à tenir devant une tumeur ovarienne
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Bilan pré-chirurgical d'une tumeur ovarienne suspecte de
malignité
Tumeurs épithéliales : chirurgie
La cœlioscopie exploratrice s'impose comme le meilleur outil pour l'évaluation de la
résécabilité initiale, avec possibilité de calculer le score de Fagotti. Les orifices de
trocard doivent être si possible placés sur la ligne médiane et réséqués lors de la
cytoréduction. Le calcul de l'index de carcinose
péritonéale
(Peritoneal
Cancer
Index : PCI) de Sugarbaker est possible, mais ce dernier a été validé pour la
laparotomie. L'utilisation de scores permet la réalisation d'un compte-rendu détaillé,
essentiel pour la prise en charge thérapeutique.
L'objectif de la chirurgie est la résection tumorale macroscopiquement complète.
Les critères de non résécabilité sont :
une carcinose péritonéale étendue d'emblée inextirpable
plus de 3 segments digestifs atteints
une carcinomatose diffuse du mésentère
une atteinte majeure du hile hépatique et/ou du hile splénique.
Pour les stades II à IV :
la laparotomie exclusivement exploratrice devrait être évitée sauf en cas
de
situation
d'urgence,
de
masse
ovarienne
symptomatique
ou
d'exploration cœlioscopique impossible
en cas de doute sur la résécabilité, privilégier la voie cœlioscopique.
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Le traitement des formes initialement inopérables est abordé comme un cas
particulier.
La chimiothérapie intrapéritonéale n'est actuellement pas un standard en
Europe (Cf. chapitre chimiothérapie).
Scores d'évaluation
L'utilisation d'un score d'évaluation de l'extension de la carcinose est
recommandée :
lors de la cœlioscopie d'évaluation : score de Fagotti : ce score,
validé pour la cœlioscopie, décrit l'extension de la maladie tumorale en
fonction de la présence des atteintes suivantes :

atteinte massive du grand épipoon (atteinte de la grande
courbure gastrique)

carcinose péritonéale (carcinose extensive et/ou carcinose non
résécable)

carcinose
diaphragmatique
(infiltration
du
muscle
et/ou
nodules confluents sur plus de 50 % de la surface)

rétraction mésentérique (atteinte de la racine du mésentère
et/ou nodules infiltrant le mésentère et/ou atteinte non éligible
à une destruction par coagulation)

atteinte du tube digestif (atteinte nécessitant une résection
digestive et/ou présence d'une miliaire carcinomateuse du
grêle)

infiltration de l'estomac

métastases hépatiques.
Chaque item est coté de 0 à 2. Le score total, pouvant varier
de 0 à 14, est obtenu en additionnant le score pour chaque
atteinte prise en compte (score=0 si atteinte absente, score=2
si atteinte présente). La chirurgie d'exérèse est incomplète
chez 100 % des patientes dont le score est ≥ 8.
lors de la laparotomie médiane avec pour objectif de faire
l'exérèse complète : Peritoneal Cancer Index (PCI) de Sugarbaker
(format PDF). Initialement conçu pour décrire l'extension de la carcinose
des cancers digestifs lors de la laparotomie, ce score a été ensuite validé
dans l'ovaire. Le score PCI est la somme des scores attribués à 13
régions abdomino-pelviennes (Cf. régions abdomino-pelviennes prises en
compte pour le calcul du score PCI) :

mesurer l'implant tumoral possédant le plus grand diamètre
dans chaque région
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
attribuer un score de 0 à 3 à chaque région selon la taille de
l'implant tumoral

additionner les scores des 13 régions pour obtenir le score
total, pouvant varier de 0 à 39.
Taille de la tumeur
Score
Tumeur absente ou non visible
0
Tumeur <0,5 cm
1
0,5 cm ≤ Tumeur ≤ 5,0 cm
2
Tumeur >5,0 cm ou confluente
3
Compte-rendu opératoire
Le compte-rendu opératoire doit comporter :
les antécédents utiles
la description de la stratégie de traitement (chirurgie première ou
d'intervalle après X cures)
le score
PCI
de
Sugarbaker
d'évaluation
de
l'extension
de
la
carcinomatose péritonéale
la description des gestes réalisés
le score CCR décrivant la taille du reliquat tumoral en fin d'intervention
(taille du plus gros nodule)

CC0 : pas de résidu

CC1 : résidu ≤ 2,5 mm

CC2 : 2,5 mm < résidu ≤ 2,5 cm

CC3 : résidu >2,5 cm.
Télécharger le compte-rendu standardisé de laparotomie "ovaires" (format PDF)
Télécharger le compte-rendu de cœlioscopie (format PDF)
Evaluation nutritionnelle pré-chirurgicale
IMC : normal entre 18,5 et 25 kg/m²
Pourcentage d'amaigrissement :
formule : ((poids habituel - poids actuel)/poids habituel) × 100 :

un amaigrissement supérieur à 10 % traduit une dénutrition

pour un amaigrissement >25 % : le pronostic vital est engagé.
L'albumine :
demi-vie de 21 jours (40< N< 45 g/L)
<30 g/L= dénutrition sévère.
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La pré-albumine :
demi-vie courte 48 heures : indicateur précoce 200< N< 400 mg/L
<150 mg/L : dénutrition sévère.
Stratification du risque nutritionnel (Grade Nutritionnel)
GN1: patient non dénutri
ET chirurgie non à risque élevé de morbidité
ET pas de facteur de risque de dénutrition
GN2 : patient non dénutri
ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition
OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité
GN3 : patient dénutri
ET chirurgie non à risque élevé de morbidité
GN4 : patient dénutri
ET chirurgie avec un risque élevé de morbidité.
Prise en charge diététique
il est conseillé de proposer à tout patient de GN2 ou 3, une prise en
charge nutritionnelle préopératoire :

conseils diététiques et compléments nutritionnels (GN2)

compléments nutritionnels, nutrition entérale ou parentérale
(GN3).
en postopératoire, il faut instaurer, dès les premières heures un support
nutritionnel chez les patients dénutris (GN3-4) qu’ils aient reçu ou non un
support nutritionnel préopératoire.
Références :
Chambrier C, Sztark F, Société Francophone de nutrition clinique et métabolisme (SFNEP), Société
française d’anesthésie et réanimation (SFAR).
Actualisation 2010 de la conférence de consensus de 1994 sur la « Nutrition artificielle périopératoire
en chirurgie programmée de l'adulte » SFAR 2010.
J Visc Surg. 2012 ;149:325-36.
Meuric J, Besnard I.
Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer : quand doit-on proposer un conseil diététique
personnalisé ?
Nutrition clinique et métabolisme 26;2012, 197-218.
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Analgésie péri-opératoire
Dans le cadre de la prise en charge des cancers de l’ovaire, intérêt de la mise en
place d'une péridurale préopératoire pour assurer
l’analgésie postopératoire en
diminuant le recours aux morphiniques.
Arbre décisionnel
L'arbre ci-dessous concerne la chirurgie des tumeurs épithéliales de l'ovaire :
*Femme jeune désireuse de grossesse : discussion collégiale avec le service d'obstétrique et
de procréation médicalement assistée.
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Tumeurs épithéliales : chimiothérapie
Chimiothérapie lors de la prise en charge initiale
Le schéma recommandé associe le carboplatine (AUC 5) au paclitaxel 175 mg/m²,
administré toutes les 3 semaines pour 6 cures, et au bévacizumab.
Chimiothérapie
métastatique
pour
maladie
localement
évoluée
ou
 Le bévacizumab a obtenu une AMM pour le traitement en 1ère ligne du cancer de l’ovaire,
sur les résultats des études pivots GOG-0218 et ICON7 : «bévacizumab, en association
au carboplatine et au paclitaxel, est indiqué en traitement de 1ère ligne des stades
avancés (stades FIGO IIIB, IIIC et IV) du cancer épithélial de l’ovaire, des trompes de
Fallope ou péritonéal primitif. Le bévacizumab, est recommandé à la posologie de 15
mg/kg de poids corporel administré une fois toutes les 3 semaines, en perfusion intraveineuse. Le bévacizumab est administré en association au carboplatine et au paclitaxel
jusqu’à 6 cycles de traitement, suivis de
bévacizumab en monothérapie
en continu
jusqu’à progression de la maladie ou jusqu’à 15 mois maximum ou jusqu’à toxicité
inacceptable, selon ce qui survient en premier »[1]
[2]
.
 Une étude japonaise récente a montré une amélioration de la survie sans progression et
de la survie globale à 3 ans
[3]
mg/m²/semaine). Chez des
en administrant le paclitaxel sous forme hebdomadaire (80
patients fragiles,
un
schéma associant
carboplatine
hebdomadaire (AUC2) au paclitaxel hebdomadaire peut aussi être proposé.
 Il n’y a pas, à ce jour, de données permettant d’associer du bévacizumab à
l’administration d’une chimiothérapie néo-adjuvante. Après la chirurgie d’intervalle, c’est
une décision de RCP, en fonction du risque (anastomoses, antécédent de thrombose ou
d’hémorragie) et du résidu à la fin de la chirurgie d’intervalle, qui fera retenir ou non
l’indication de l’adjonction de bévacizumab à la chimiothérapie (Cf. recommandations de
Saint Paul de Vence).
 Trois études randomisées ont démontré une amélioration significative de la survie globale
grâce à une chimiothérapie intrapéritonéale par rapport à une chimiothérapie
classique par voie intra-veineuse ([4],
[5]
,
[6]
). Ces résultats ont été obtenus, au prix d'une
importante toxicité, dans des équipes entraînées. La chimiothérapie intrapéritonéale n’est
pas recommandée en dehors d’une étude clinique.
Références:
1.
↑ Perren TJ, Swart AM, Pfisterer J, Ledermann JA et al.
A phase 3 trial of bevacizumab in ovarian cancer.
N Engl J Med. 2011 ;365:2484-96.
Page 10 sur 19
2.
↑ Burger RA, Brady MF, Bookman MA, Fleming GF et al.
Incorporation of bevacizumab in the primary treatment of ovarian cancer.
N Engl J Med. 2011 ;365:2473-83.
3.
↑ Katsumata N et al.
Dose-dense paclitaxel once a week in combination with carboplatin every 3 weeks for advanced
ovarian cancer: a phase 3, open-label, randomised controlled trial
Lancet. 2009; 374(9698): 1331-8. Epub 2009 Sep 18.
4.
↑ Markman M et al.
Phase III trial of standard-dose intravenous cisplatin plus paclitaxel versus moderately high-dose
carboplatin followed by intravenous paclitaxel and intraperitoneal cisplatin in small-volume stage III
ovarian carcinoma: an intergroup study of the Gynecologic Oncology Group, Southwestern Oncology
Group, and Eastern Cooperative Oncology Group
J Clin Oncol. 2001; 19:1001-7.
5.
↑ Alberts DS et al.
Intraperitoneal Cisplatin plus Intravenous Cyclophosphamide versus Intravenous Cisplatin plus
Intravenous Cyclophosphamide for Stage III Ovarian Cancer.
N Eng J Med 1996, 335: 1950-5.
6.
↑ Armstrong D et al.
Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer
N Engl J Med. 2006; 354: 34-43.
Page 11 sur 19
Chimiothérapie des rechutes
Le
schéma
thérapeutique
est
adapté
selon
la
situation :
selon
les
recommandations de Saint Paul de Vence (2012).
Platine résistante / réfractaire
Platine partiellement
(rechute <6 mois
sensible
ou progression sous traitement)
(rechute 6-12 mois)
= Monochimiothérapie
Options de traitement d'efficacité
prouvée et équivalente :
doxorubicine liposomale
pégylée
paclitaxel hebdomadaire
topotecan (schéma 5j/3 semaines
+ efficace et + toxique
qu'hebdomadaire)
gemcitabine
= Association
Options de traitement :
Standard
Platine sensible
(rechute >12 mois)
= Association à base de
platine
Options de traitement :
Standard :
carboplatine
carboplatine
+ gemcitabine
+ gemcitabine
+ bévacizumab
+ bévacizumab
carboplatine
carboplatine
+ doxorubicine
+ doxorubicine
liposomale
liposomale
pégylée
pégylée
Alternatives
Ascite réfractaire : catumaxomab
(REMOVAB®)
Trabectedine
carboplatine
+ doxorubicine
+ paclitaxel
liposomale pégylée
carboplatine
+ gemcitabine
Si allergie au
Cytotoxiques avec une certaine
carboplatine
efficacité en rechute précoce
cisplatine
(mais non comparés à un produit de
+ paclitaxel
référence) :
cisplatine
vépéside, altrétamine, capécitabine, pémétrexed,
trabectedine, camptotécine, cyclophosphamide,
ifosfamide, melphalan, vinorelbine
+ gemcitabine
doxorubicine
liposomale
pégylée
+ trabectedine
 L’étude OCEANS (phase III randomisée en double aveugle) a évalué l’apport du
bévacizumab à des chimiothérapies chez des patientes en rechute, sensibles aux
sels de platine et a permis de valider une nouvelle indication du bévacizumab : le
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bévacizumab, en association au carboplatine et à la gemcitabine, est indiqué chez
les patientes adultes atteintes d’un cancer épithélial de l’ovaire, des trompes de
Fallope ou péritonéal primitif, en première récidive, sensible aux sels de platine et
qui n’ont pas été préalablement traitées par du bévacizumab ou d’autres
inhibiteurs du VEGF ou d’autres agents ciblant le récepteur du VEGF. Le
bévacizumab est administré en association au carboplatine et à la gemcitabine
pendant 6 cycles, et jusqu’à 10 cycles, suivis du bévacizumab en monothérapie
continu jusqu’à progression de la maladie. Le bévacizumab est recommandé à la
dose de 15 mg/kg de poids corporel administré une fois toutes les 3 semaines, en
perfusion intra-veineuse.[1]
 L’étude AURELIA (phase III randomisée) a testé l’apport du bévacizumab à une
monochimiothérapie conventionnelle chez des patientes considérées comme
résistantes au platine (intervalle libre de moins de 6 mois). Cette étude montre
un
bénéfice
significatif
en
survie
sans
progression
et
une
augmentation
significative du taux de réponse objective. Une extension de l’AMM est en
attente.[2]
Références:
1.
↑ Aghajanian C, Blank SV, Goff BA, Judson PL et al.
OCEANS: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial of chemotherapy with or
without bevacizumab in patients with platinum-sensitive recurrent epithelial ovarian, primary
peritoneal, or fallopian tube cancer.
J Clin Oncol. 2012 ;30:2039-45.
2.
↑ Pujade-Lauraine E, Hilpert F, Weber B, Reuss A et al.
AURELIA: A randomized phase III trial evaluating bevacizumab (BEV) plus chemotherapy (CT) for
platinum (PT)-resistant recurrent ovarian cancer (OC).
J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr LBA5002).
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Traitement complémentaire des cancers épithéliaux de
l'ovaire
La participation aux essais cliniques est à privilégier.
Le traitement complémentaire doit être envisagé le plus rapidement possible après
la chirurgie (4 à 6 semaines).
Tumeurs de stades IA, IB, IC ou IIA
Tumeurs de stade IIB, IIC, III ou IV
Patientes inopérables d'emblée
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Bilan d'évaluation
Il est réalisé éventuellement en cours de traitement et de façon systématique en fin
de traitement complémentaire des cancers épithéliaux de l'ovaire.
Tumeurs ovariennes à la limite de la malignité
Elles sont abordées dans les recommandations de l'Observatoire Francophone
des Tumeurs Malignes Rares Gynécologiques, provenant du site www.ovairerare.org/.
Cas particulier : femme jeune désireuse de grossesse :
discussion collégiale avec le service d'obstétrique et procréation médicale
assistée
chirurgie conservatrice
pas de traitement complémentaire.
Tumeurs épithéliales : progression tumorale
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Tumeurs épithéliales : surveillance
Les modalités de la surveillance post-thérapeutique d’une tumeur épithéliale
maligne de l’ovaire en rémission complète après traitement initial ne sont pas
clairement définies.
La surveillance sera adaptée en fonction du risque histologique et du risque de
récidive. En l'état actuel des connaissances, une surveillance comportant un dosage
régulier du marqueur CA 125 ne permet pas d'améliorer la survie
[1]
.
Toutefois, un examen clinique tous les 4 à 6 mois les cinq premières années,
éventuellement complété par un dosage du marqueur CA 125 si initialement
élevé et par une imagerie (TDM thoraco-abdomino-pelvienne ou TEP Scan selon
imagerie initiale) peut être proposé.
La réalisation d’une mammographie annuelle est préconisée.
Une hormonothérapie substitutive œstroprogestative, à la dose minimale
active et si la patiente est symptomatique, peut être proposée en l’absence de
contre-indication et de mutation BRCA1-BRCA2.
Référence :
1.
↑ Rustin GJ, van der Burg ME, Griffin CL, Guthrie D et al.
Non platinum topotecan combinations versus topotecan alone for recurrent ovarian cancer: results of
Early versus delayed treatment of relapsed ovarian cancer (MRC OV05/EORTC 55955): a randomised
trial.
Lancet. 2010 Oct 2;376:1155-63..
Essais cliniques
Voir aussi le registre des essais cliniques de l'INCa
Essais cliniques ouverts
BOOST : essai de phase 3, randomisé, évaluant la durée optimale de traitement en
première ligne du bévacizumab en association avec carboplatine et paclitaxel chez
des patientes ayant un cancer épithélial de l’ovaire, de la trompe de Fallope ou
péritonéal primitif.
Etablissements ouverts en Lorraine : Polyclinique de Gentilly (Nancy),
Institut de Cancérologie de Lorraine (Vandœuvre-lès-Nancy).
Etablissement
ouvert
en
Bourgogne :
Centre
d'oncologie
et
de
radiothérapie du parc (Dijon).
Etablissement ouvert en Franche-Comté : CHRU de Besançon.
Etablissement ouvert en Champagne-Ardenne : Institut Jean Godinot
(Reims).
Etablissements ouverts en Alsace : Clinique Saint Anne (Strasbourg), HU
de Strasbourg, Centre Paul Strauss (Strasbourg).
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CARACO : essai de phase 3 comparant l’absence de lymphadénectomie à une
lymphadénectomie pelvienne et aortico-cave, chez des patientes ayant un cancer
de l’ovaire avancé.
Etablissement ouvert en Bourgogne : Centre GF Leclerc (Dijon).
Etablissement ouvert en Alsace : Centre Paul Strauss (Strasbourg).
CHIPOR : essai de phase 3, randomisé, évaluant l’efficacité de la chimiothérapie
hyperthermique intrapéritonéale (CHIP), chez des patientes ayant un cancer de
l’ovaire en récidive.
Etablissement ouvert en Bourgogne : Centre GF Leclerc (Dijon).
Etablissement ouvert en Lorraine : Institut de Cancérologie de Lorraine
(Vandœuvre-lès-Nancy).
Etablissement ouvert en Champagne-Ardenne : Institut Jean Godinot
(Reims).
Etablissement ouvert en Alsace : HU de Strasbourg.
CHIVA : essai de phase 2 randomisé, en double aveugle, évaluant l’efficacité du
nintedanib, en association avec une première ligne de chimiothérapie et chirurgie
d’intervalle, chez des patientes ayant un cancer de l’ovaire, de la trompe de Fallope
ou du péritoine.
Etablissements ouverts en Lorraine : Polyclinique de Gentilly (Nancy),
Institut de Cancérologie de Lorraine(Vandœuvre-lès-Nancy).
Etablissement ouvert en Bourgogne : Centre GF Leclerc (Dijon).
Etablissement ouvert en Champagne-Ardenne : Institut Jean Godinot
(Reims).
Etablissement ouvert en Alsace : HU de Strasbourg.
DESKTOP III : essai de phase 3, randomisé comparant l’efficacité d’une
chimiothérapie associée ou non à une chirurgie de cyto-réduction maximale, chez
des patientes ayant un cancer de l’ovaire en rechute, sensible aux sels de platine.
Etablissement ouvert en Champagne-Ardenne : Institut Jean Godinot
(Reims).
ENCOURAGE : étude non interventionnelle sur l’utilisation du bévacizumab chez
des patientes atteintes de cancer épithélial de l’ovaire, des trompes de Fallope ou
péritonéal primitif traitées en première ligne thérapeutique (cohorte).
Etablissements ouverts en Lorraine : Polyclinique de Gentilly (Nancy),
Clinique Claude Bernard (Metz).
Etablissement ouvert en Champagne-Ardenne : Institut Jean Godinot
(Reims).
Etablissement ouvert en Bourgogne : CH d'Auxerre, CH de Sens.
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PENELOPE (M028113) : étude multicentrique de phase II, randomisée, en double
aveugle, en deux parties, évaluant l’efficacité et la tolérance du pertuzumab associé
à une chimiothérapie standard versus une chimiothérapie standard plus placebo
chez des femmes présentant un cancer épithélial de l’ovaire en récidive et résistant
aux sels de platines, de faible expression en ARNm HER3.
Etablissement ouvert en Lorraine : Institut de Cancérologie de Lorraine
(Vandœuvre-lès-Nancy).
ROBO GYN : essai de phase 3 randomisé, comparant la tolérance de la cœlioscopie
standard à la cœlioscopie robot-assisté chez des patientes ayant un cancer
gynécologique.
Etablissement ouvert en Lorraine : Institut de Cancérologie de Lorraine
(Vandœuvre-lès-Nancy).
SYMPTOM BENEFIT : évaluation du lénalidomide dans le cancer de l'ovaire en
rechute tardive (>6 mois) : en monothérapie chez des patientes asymptomatiques
avec une élévation du taux de CA 125 (phase II) ; puis en association avec du
carboplatine et de la doxorubicine liposomale pégylée (phase "La chimiothérapie
palliative améliore t-elle les symptômes chez les patientes présentant un cancer de
l’ovaire en rechute ?
Mesure de l’évolution des symptômes et de la réponse tumorale pour évaluer le
bénéfice de la chimiothérapie palliative chez les femmes présentant un cancer de
l’ovaire résistant ou réfractaire aux sels de platine ou les femmes débutant une
troisième ligne de chimiothérapie".
Etablissement ouvert en Lorraine : Institut de Cancérologie de Lorraine
(Vandœuvre-lès-Nancy), Polyclinique de Gentilly
(Nancy),
Clinique
Claude Bernard (Metz), Hôpital Emile Durkheim (Epinal).
Etablissement ouvert en Champagne-Ardenne : Institut Jean Godinot
(Reims).
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Informations pour les patientes
Pour les patientes et leurs proches, des informations sont disponibles sur le site de l'Institut
National du Cancer, notamment dans le cadre des Guides cancer info. Ce programme est
mené par l'INCa, en partenariat avec la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le
Cancer, la Ligue nationale contre le cancer, la Fédération Hospitalière de France, la
Fédération Nationale de Cancérologie des Centres Hospitaliers Régionaux et Universitaires,
la Fédération française de Cancérologie des Centres Hospitaliers Généraux, l'Union
Nationale Hospitalière Privée en Cancérologie et la participation de nombreuses sociétés
savantes.
Accès au site de l'INCa : Guides cancer info
Un guide est également accessible sur le site de la Ligue Contre le Cancer.
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Prise en charge des tumeurs frontières de l’ovaire
Suspicion tumeur maligne de l’ovaire dite rare
Bilan
• Anamnèse
• Examen clinique
• Examens biologiques : AFP, HCG, LDH, CA 19.9,
CA 125, Oestradiol, Inhibine B, NSE, AMH
• Scanner TAP +/- cérébral (si maladie métastatique)
Chirurgie de diagnostic
+ cytologie du liquide péritonéal
+ prévoir examen extemporané
+ relecture des lames histologiques
+ congélation tumorale
Centre de Référence des Tumeurs Rares Gynécologiques – janvier 2010
Prise en charge des tumeurs frontières de l’ovaire
de type séreux
Tumeur frontière de
l’ovaire chez une
femme < 40 ans stade I
macroscopique
Diagnostiquée lors de
l’intervention
(extemporané)
1 Traitement conservateur: A. si tumeur unilatérale: annexectomie
unilatérale si annexe controlatérale saine. Kystectomie en cas d’ovaire
unique
B. si tumeur bilatérale: modalités du traitement conservateur dépend de la
taille des lésions (annexectomie unilatérale et kystectomie controlatérale ou
kystectomie bilatérale)
2.Si traitement conservateur d’une partie d’un ovaire impossible
(atteinte ovarienne importante
imposant une annexectomie bilatérale ou unilatérale sur ovaire unique):
a. conservation de l’utérus +/- b. cryopréservation ovarienne (si < 35 ans)
3. Stadification péritonéale
(cytologie péritonéale, omentectomie, biopsies péritonéales multiples)
4.Pas de chirurgie ganglionnaire
5.Traitement coelioscopique complet possible
si pas de rupture de la lésion et ensachage des pièces
Non diagnostiquée
lors de l’intervention
-Si: 1. absence de composante micropapillaire et
2. exploration péritonéale normale lors de la
première chirurgie: pas de restadification
-- Dans les autres cas: restadification
péritonéale
(+/- annexectomie homolatérale
si il n’y a eu qu’une kystectomie)
-Voie d’abord coelioscopique à privilégier
Pas d’indication à un traitement adjuvant
Centre de Référence des Tumeurs Rares Gynécologiques – janvier 2010
Prise en charge des tumeurs frontières de l’ovaire
de type séreux
Tumeur frontière de
l’ovaire chez une
femme > 40 ans stade I
macroscopique
Diagnostiquée lors de
l’intervention
(extemporané)
- Option 1 (à privilégier): Annexectomie bilatérale
(ou unilatérale si ovaire unique)
- Option 2: Annexectomie unilatérale
en cas de tumeur unilatérale
-Hystérectomie discutée
- Stadification péritonéale
- Pas de chirurgie ganglionnaire
- Traitement coelioscopique complet possible
si pas de rupture de la lésion et ensachage des pièces
Non diagnostiquée lors de
l’intervention et préservation d’au
moins un ovaire
2 options à discuter avec la patiente:
- Option 1 (à privilégier): complément pour
annexectomie bilatérale et stadification péritonéale
-- Option 2: surveillance simple
(mais ne peut se discuter qu’en
l’absence de micropapillaire)
-Voie d’abord coelioscopique à privilégier
pour ce complément chirurgical
Pas d’indication à un traitement adjuvant
Centre de Référence des Tumeurs Rares Gynécologiques – janvier 2010
Prise en charge des tumeurs frontières de l’ovaire
de type séreux
Tumeur frontière de
l’ovaire chez une
femme de stade II ou III
Chirurgie avec gestes suivants:
-Résection de tous les implants péritonéaux visibles (si techniquement faisable)
-Omentectomie infragastrique ou infracolique en fonction de la localisation des implants
- Adénectomie sélective ou curage si adénomégalie*
-Traitement coelioscopique possible mais à discuter au cas par cas
-- Chez une femme < 40 ans: traitement conservateur de l’utérus et de l’ovaire possible
(en l’absence d’implants majeurs sur la séreuse utérine et sur l’ovaire préservé)
Implants
péritonéaux noninvasifs
-Pas d’indication à un traitement adjuvant
- Traitement conservateur possible
- Second-look peut se discuter
(en cas de résidu péritonéal initial)
Implants
péritonéaux invasifs
- A priori indication à une chimiothérapie adjuvante
(identique à celui des tumeurs épithéliales malignes)
-Pas de traitement conservateur (totalisation de l’ovaire
restant après traitement adjuvant)
- Second-look peut se discuter
(en cas de résidu péritonéal initial)
* en cas d’atteinte ganglionnaire, la prise en charge thérapeutique
se discute au cas par cas en fonction de la morphologie des ganglions atteints
Centre de Référence des Tumeurs Rares Gynécologiques – janvier 2010
Prise en charge des tumeurs frontières de l’ovaire
de type mucineux
Tumeur mucineuse
de l’ovaire
Traitement identique aux tumeurs séreuses avec en plus:
1. Appendicectomie systématique (en cas de tumeur de type intestinal)
2. En cas de traitement conservateur, privilégier l’annexectomie à la kystectomie
(si annexe controlatérale présente et normale)
3. Indication à une chirurgie de restadification péritonéale (si non réalisée initialement)
en cas de composante de carcinome intra-épithélial associé
4. Indication voie d’abord laparotomique plus large car tumeur volumineuse
5. En cas de tumeur bilatérale: bilan digestif (coloscopie et fibro gastrique et échoendoscopie haute)
6. En cas d’atteinte péritonéale, discuter le cas avec un pathologiste référent car situation rare
7. Si pseudomyxome péritonéal associé, discuter résection péritonéale complète et CHIP
Centre de Référence des Tumeurs Rares Gynécologiques – janvier 2010
Prise en charge des tumeurs frontières de l’ovaire
Surveillance après traitement
Surveillance
Année 1-3
de 4 à 5 ans
> 5 ans
Examen clinique,
Biologie (marqueurs)
/ 3 mois
/ 6 mois
/ an
Echographie pelvienne et abdo*
/ 3 mois
/ 6 mois
/ an
TDM abdomino-pelvien**
/ 6 mois
/ 12 mois
/ an
* en cas de traitement conservateur
** en cas de stade avancé
Centre de Référence des Tumeurs Rares Gynécologiques – janvier 2010
Classification des tumeurs de l’ovaire
(d’après OMS 2003)
• Tumeurs épithéliales
Elles représentent la majorité des tumeurs primitives de l’ovaire (55 %
des tumeurs ovariennes et 80 à 87 % des tumeurs malignes de l’ovaire).

Séreuses

Mucineuses

Endométrioïdes

A cellules claires

A cellules transitionnelles

Epithéliales mixtes

Indifférenciées.
Pour chacune de ces catégories, il existe des tumeurs bénignes, malignes
et bordeline (à malignité limite).
• Tumeurs germinales
Elles représentent 30 % des tumeurs primitives de l’ovaire dont 95 % sont
des tératomes matures (kystes dermoïdes).


Tératomes
✓
Pluritissulaires
• matures
• immatures
✓
Monotissulaires
• Struma ovarii (goître ovarien)
• Tumeurs carcinoïdes
• Tumeurs neuroectodermiques
Tumeurs non tératomateuses
✓
✓
✓
✓
✓

Dysgerminome
Tumeur vitelline
Carcinome embryonnaire
Choriocarcinome non gestationnel
Polyembryome
Tumeurs germinales mixtes
• Tumeurs du stroma gonadique et des cordons
sexuels et tumeurs stéroïdes
Elles représentent 8 % des tumeurs primitives de l’ovaire.

Tumeurs du stroma gonadique
✓
✓
✓
✓
✓
✓

Fibrome
Thécome
Fibrosarcome
Tumeur stromale avec composante mineure des
cordons sexuels
Tumeur stromale sclérosante
Tumeur stromale à cellules en bague à chaton
Tumeurs des cordons sexuels
✓
Tumeur à cellules de la granulosa
• Type adulte
• Type juvénile
✓
✓
✓
Tumeur à cellules de Sertoli – Leydig
Tumeur à cellules de Sertoli
Tumeur du stroma gonadique et des cordons
sexuels de type mixte et formes indifférenciées
• Gynandroblastome
• Tumeur à cellules de Sertoli avec tubes
annelés

• Tumeur des cordons sexuels indifférenciée
Tumeurs à cellules stéroïdes
✓
✓
✓
Lutéome stromal
Tumeurs à cellules de Leydig
Tumeurs à cellules stéroïdes
• Tumeurs mixtes des cordons sexuels et germinales


Gonadoblastome
Tumeur mixte des cordons sexuels et des cellules
germinales
• Tumeurs du rete ovarii


• Autres




Adénome
Adénocarcinome
Carcinome
Carcinome
Carcinome
Carcinome
à petites cellules
neuroendocrine à grandes cellules
hépatoïde
adénoïde kystique





FATWO (tumeur Wolffienne)
Paragangliome
Myxome
Lymphomes
Tumeurs conjonctives
• Tumeurs secondaires
Elles représentent 6 à 10 % des tumeurs de l’ovaire.
Document élaboré à partir :
. Classification OMS 2003 des tumeurs de l’ovaire.
. Bulletin de l’Académie Internationale de Pathologie (Division Française)
n°43 - Juin 2006
L’Index de Carcinose Péritonéale
(PCI)
de Sugarbaker
•
Origine (2‐4) :
– Initialement conçu pour décrire l’extension de la carcinose des cancers digestifs lors
de la laparotomie, ce score a ensuite été validé dans l’ovaire
•
En pratique (2‐4) :
Le score PCI est la somme des scores attribués à 13 régions abdomino‐pelviennes
– Mesurer l’implant tumoral possédant
Taille de la tumeur (3)
Score
le plus grand diamètre dans chaque région
Tumeur absente ou non visible
0
– Attribuer un score de 0 à 3 à chaque région
Tumeur < 0,5 cm
1
selon la taille de l’implant tumoral
0,5 cm ≤ tumeur ≤ 5,0 cm
2
– Additionner les scores des 13 régions
pour obtenir le score total,
Tumeur > 5,0 cm ou confluence
3
pouvant varier de 0 à 39
1. Sugarbaker. 1995 ; 2. Chéreau. 2010 ; 3. Tentes. 2003 ; 4. Chéreau. 2009.
Régions abdomino‐pelviennes prises en
compte pour le calcul du score PCI (1,2)
0 ‐ Central
Incision médiane, grand épiploon, côlon transverse
1 ‐ Hypochondre
droit
Glisson du lobe droit, péritoine diaphragmatique de
la coupole droite, espace rétro‐hépatique droit
2
Graisse épigastrique, lobe gauche du foie, petit
épiploon, ligament falciforme
Péritoine diaphragmatique de la coupole gauche,
rate, queue du pancréas, faces antérieure et
postérieure de l’estomac
‐ Épigastre
3 ‐ Hypochondre
gauche
4 ‐ Flanc gauche
Côlon gauche, gouttière pariéto‐colique gauche
5 ‐ Fosse iliaque
gauche
Côlon sigmoïde, paroi pelvienne gauche en dehors du
sigmoïde
6
Utérus, trompes, ovaires, vessie, cul de sac de
Douglas, recto‐sigmoïde
‐ Pelvis
9 quadrants
abdomino‐pelviens
numérotés de 0 à 8 dans le sens
des aiguilles d’une montre
en partant de la zone
contenant le nombril
7 ‐ Fosse iliaque
droite
8
‐ Flanc droit
Paroi pelvienne droite, cæcum, appendice
Côlon ascendant, paroi pelvienne et abdominale
droite
1. Sugarbaker. 1995 ; 2. Chéreau. 2010.
4 segments
de l’intestin grêle
NOM, PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
DATE D’INTERVENTION :
CHIRURGIEN :
STADE FIGO PRE OPERATOIRE :
CA 125 PRE OPERATOIRE :
RESIDU TUMORAL MACROSCOPIQUE EN FIN D’INTERVENTION : selon la classification CCR :
(préciser taille & site éventuel)
Nul
≤ 2,5 mm
>2,5 mm et ≤ 2,5 cm
☐ASCITE A L’OUVERTURE (mL) :
□ RUPTURE TUMORALE ?
☐CYTOLOGIE PERITONEALE
☐BIOPSIES PERITOINE
à l’ouverture
☐prévésical
☐flanc G
☐petit épiploon
>2,5 cm
pendant l’intervention
☐pelvis
☐douglas
☐flanc D
☐coupole G
☐capsule glisson
☐mésentère
☐coupole D
PELVIS
☐Annexectomie :
☐G
☐D
☐Colpo-hystérectomie avec annexectomie bilatérale
☐Douglassectomie
☐Péritonectomie pré-vésicale
☐Pelvectomie postérieure
☐Autres :
ABDOMEN (SOUS MESOCOLIQUE)
☐Omentectomie
☐Appendicectomie
☐Colectomie :
☐Gauche
☐Droite
☐Résection grêle (nombre / sites) :
☐Péritonectomies (nombre / sites) :
☐Exérèse nodules (Taille approximative / nombre / sites) :
☐Autres :
☐Transverse
ABDOMEN (SUS MESOCOLIQUE)
☐Splénectomie
☐Exérèse carcinomatose péri splénique sans splénectomie
☐Exérèse petit épiploon
☐Métastasectomie hépatique
☐Coupole gauche :
☐Exérèse nodules
☐Péritonectomie diaphragme
☐Coupole droite :
☐Exérèse nodules
☐Péritonectomie diaphragme
☐Autres :
CURAGES
☐Ilio obturateur :
☐Iliaque externe :
☐Iliaque primitif :
☐G
☐G
☐G
☐ANASTOMOSE(S) (description):
☐STOMIE (description) :
☐D
☐D
☐D
☐Totale
☐Exérèse diaphragme
☐Exérèse diaphragme
☐Lombo aortique
☐(dont rétro aortico cave) :
☐Inguinal
☐G
☐D
Compte-rendu opératoire standardisé cœlioscopie
Coelioscopie exploratrice
Open cœlioscopie
Palmer
Trocarts
Nombre :
- FID
Oui
- FIG
Oui
- sus pubien Oui
- autre………………………..
Non
Non
Non
EXPLORATION
-
Ascite
Quantité (mL)
Oui
………………..mL
-
Carcinose péritonéale
o Douglas
o Péritoine pré vésical
o Gouttière pariéto-colique droite
o Gouttière pariéto-colique gauche
o Coupole diaphragmatique droite
o Coupole diaphragmatique gauche
o Paroi abdominale antérieure
o Mésentère
o Foie
o Rate
o Pédicule hépatique
o Rétraction du mésentère
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
- Masses annexielles
o Droite (taille)
o Gauche (taille)
-
-
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
>2 cm
>2 cm
>2 cm
>2 cm
>2 cm
>2 cm
>2 cm
>2 cm
>2 cm
>2 cm
>2 cm
Oui
Non
………… cm
Oui
Non
………… cm
Végétations
exophytiques
Oui
Non
Description autre :
…………………………………………………….
Atteinte digestive
o Rectum
o Colon gauche
o Colon transverse
o Colon droit
o Grêle
o Estomac
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Carcinose épiploïque
Gâteau épiploïque
Oui
Oui
Constatations autres
≤ 2 cm
≤ 2 cm
≤ 2 cm
≤ 2 cm
≤ 2 cm
≤ 2 cm
≤ 2 cm
≤ 2 cm
≤ 2 cm
≤ 2 cm
≤ 2 cm
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
……………………………………………………
GESTES RÉALISÉS
Cytologie péritonéale
Oui
Non
Cul de sac vésico-utérin
Oui
Non
Cul de sac de Douglas
Oui
Non
Gouttière pariéto-colique D
Oui
Non
Gouttière pariéto-colique G
Oui
Non
Coupole diaphragmatique D
Oui
Non
Coupole diaphragmatique G
Oui
Non
Biopsie péritonéale
1/2
Compte-rendu opératoire standardisé cœlioscopie
GESTES RÉALISÉS
Epiploon
Oui
Non
Mésentère
Oui
Non
Autres
……………………………………………………
……………………………………………………
Annexectomie(s)
Unilatérale
Oui
Non
Bilatérale
Oui
Non
Rupture capsulaire perop
Oui
Non
Examen extemporané
……………………………………………………
……………………………………………………
Autres gestes réalisés
A préciser : …………………………………
Drainage(s)
Oui
Non
A Préciser : ………………………………….
Stade FIGO « chirurgical »
Score Fagotti
Transfusion
Durée
Oui
Non
Nombre culots globulaires : …………………
Nombre PFC : ……………………
heures
2/2