3. Déterminer les phénotypes de l`asthme sévère

L’ASTHME SÉVÈRE
L’ASTHME SÉVÈRE
comprendre les conseils
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professionnels
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© Asthma UK

Ce guide reprends les dé nitions récentes et les prises en charge recommandées de
l’asthme sévère selon l’ERS et l’ATS: www.ers-education.org/guidelines.
Il repose sur une version plus longue, écrite pour les professionnels, pour expliquer
ce qu’est l’asthme sévère, comment on le diagnostique et suggérer des traitements.
Cette version est écrite pour les patients et le public a n d’expliquer à quoi on
doit s’attendre si on a de l’asthme sévère. Ce guide n’inclut pas d’informations
générales sur l’asthme ou l’asthme sévère, mais ces données sont accessibles sur le
site de European Lung Foundation: www.europeanlung.org/en/lung-disease-and-
information/lung-diseases/adult-asthma
QU’EST QUE C’EST L’ASTHME SÉVÈRE?
L’asthme sévère a été reconnu au début des années 2000. Les recommandations
de l’ERS/et l’ATS dé nissent l’asthme sévère comme un asthme qui nécessite deux
médicaments pour être contrôlé au lieu d’un seul (habituellement), ou un asthme
qui reste non contrôlé malgré un traitement important.
Des recherches récentes ont montré que l’asthme sévère est hétérogène. En e et,
le terme d’asthme sévère devient un terme général regroupant di érentes formes.
Les professionnels de la santé regroupent ces di érents formes sous terme de
‘phénotypes.’
Pour dé nir ces di érentes formes, les chercheurs apprécient les di érences chez
les patients. Pour cela, ils apprécient des caractéristiques biologiques, comme les
gènes mais aussi les cellules in ammatoires et structurales(tissu) des bronches
associées aux caractéristiques médicales mesurées par un professionnel de la santé
ou rapportées par le patient, comme la mesure de la fonction pulmonaire et les
symptômes respiratoires.
Ces examens doivent être proposés chez de nombreux patients pour aider les
spécialistes à mieux comprendre les di érents phénotypes de l’asthme sévère. A
partir de ces phénotypes, il sera plus facile pour les spécialistes de proposer les
traitements plus personnalisés.
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COMMENT DIAGNOSTIQUER L’ASTHME SÉVÈRE?
Les professionnels de la santé suivront trois étapes pour diagnostiquer l’asthme
sévère:
1. Déterminer si la personne a de l’asthme
Pour diagnostiquer l’asthme, un professionnel de la santé doit apprécier les
symptômes, comme une sensation d’oppression thoracique, des di cultés
à respirer et des réveils liés à l’asthme. Puis, ils cherchent aussi les facteurs
favorisants, déclenchants et aggravants les symptômes en relation avec
l’environnement (comme. les acariens de la poussière, les pollens ou les parfums),
sur le lieu de travail (comme les produits chimiques ou les acariens).
Les recommandations communes de l’ERS et de l’ATS suggèrent de réaliser
un scanner thoracique haute résolution (tomodensitométrie) pour exclure
les maladies qui ressemblent à l’asthme lorsque la personne a des symptômes
atypiques, c’est-à-dire un asthme qui ne se traduit pas par les si ements
habituels. Si la personne est asthmatique, le scanner peut aussi mettre en évidence
les remaniements de la structure des bronches (épaississement des parois
bronchiques).
2. Pourquoi l’asthme est di cile?
Certaines personnes ont de l’asthme plus di cile à contrôler. Si c’est le cas, les
professionnels de la santé doivent prendre en compte de nombreux facteurs
comme l’environnement allergénique et sa prise en charge, ou d’autre comorbidités
(maladies chroniques di érentes de l’asthme), la technique d’inhalation du patient
et certains facteurs liés au style de vie (comme. L’alimentation l’exercice physique,
le tabagisme) pour essayer de mieux contrôler les symptômes d’asthme. Si tous ces
facteurs sont pris en compte et si l’asthme demeure non contrôlé on propose alors
un diagnostic d’asthme sévère.
3. Déterminer les phénotypes de l’asthme sévère
Les formes d’asthme sévère peuvent répondre di éremment aux traitements
habituels. Il est important d’essayer de déterminer à quel phénotype d’asthme
sévère on a a aire. Il n’y a pas actuellement des cadres bien dé nis; mais
globalement on a trois formes:
• L’asthme sévére allergique de début précoce
• L’asthme sévère tardif souvent associé à une obésité. Forme tardive avec obésité
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• L’asthme sévère tardif et associé à un niveau élevé d’éosinophiles (un type de
globules blancs). On parle d’asthme sévère tardif hyper éosinophilique
Ces trois groupes ne représentent pas tous les phénotypes de l’asthme sévère, Les
recherches actuelles visent à améliorer les dé nitions pour mieux personnaliser
les futurs traitements.
LE TRAITEMENT OPTIMAL DE L’ASTHME SÉVÈRE
Utilisation des traitements habituels
Plusieurs médicaments sont utilisés et e caces pour traiter l’asthme léger
ou modéré mais cette e cacité est imparfaite dans l’asthme sévère. Les
recommandations de l’ERS/l’ATS ont rediscuté ces traitements classiques et
leur e cacité dans l’asthme sévère et leurs opinions sont résumées ci-dessous.
Un professionnel de la santé doit discuter de chacun de ces traitements avec
le patient, en pesant le pour et le contre de chaque stratégie pour identi er la
meilleure approche.
• Corticostéroïdes
Les corticostéroïdes (cortisone) constituent un groupe de médicaments utilisés
pour traiter l’asthme. L’asthme sévère est souvent dé ni comme un asthme qui
ne répond pas aux doses habituelles de corticostéroïde. Cela ne veut pas dire que
le traitement ne marche pas du tout, mais plutôt qu’ils sont moins e caces et les
patients auront besoin de doses plus élevées.
• Les corticostéroïdes inhalés et oraux
Quand les corticostéroïdes sont inhalés; ils vont directement dans les poumons
pour réduire l’in ammation et l’oedeme des bronches. Quand ils sont utilisés
régulièrement par les personnes avec un asthme léger ou modéré, ils préviennent
les symptômes et les exacerbations d’asthme. Il est probable que des doses de
corticostéroïdes plus élevées soient nécessaires pour contrôler l’asthme sévère.
Une étude a montré que le dosage habituel de corticoïde inhalé peut être
quadruplé pour traiter e cacement les exacerbations (aggravations des
symptômes) dans l’asthme léger ou modéré; par contre, ce n’est pas une bonne
option dans l’asthme sévère du fait des doses de départ qui sont déjà élevées.
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Les corticostéroïdes oraux sont plus puissants que les corticoïdes inhalés. Par
conséquent, les corticostéroïdes oraux sont souvent ajoutés aux traitements du
fond par corticoïdes inhalés pour traiter les exacerbations de l’asthme sévère.
Le meilleur moment pour démarrer ce traitement oral n’est pas dé ni et on ne
sait pas s’il faut mieux garder une dose minimale au long cours ou prendre des
fortes doses pour contrôler les exacerbations.
Comme les corticostéroïdes sont capables d’engendrer des e ets secondaires dus
à des doses élevées, par exemple par un risque accru de fractures, osseuses, de
retard de croissance chez les enfants et de prise de poids. Aussi, il est important
d’avoir un suivi régulier médical avec une surveillance attentive du poids, de
la tension artérielle, de la glycémie, des yeux, de la densité osseuse, ainsi que la
croissance chez les enfants.
• Les bronchodilatateurs β-adrénergiques de courte et de longue durée d’action
Les bronchodilatateurs β-adrénergique de courte et de longue durée
d’action traitent l’asthme dilatant les muscles des bronches, ce qui permet
leur elargissement. L’ajout des agonistes de longue durée d’action à des
corticostéroïdes inhalés peut améliorer le contrôle de l’asthme sévère. Les
bronchodilatateurs β-adrénergique à courte et longue durée d’action peuvent être
fourni par aérosols aussi bien que par inhalateurs.
•  éophylline à libération lente
La théophylline agit aussi en dilatant les muscles des bronches. Aucune étude
n’a été conduite pour examiner si elle est e cace chez les personnes avec un
asthme sévère. Cependant, chez les patients avec un asthme modéré, il a été
rapporté qu’elle améliorait le contrôle de l’asthme quand elle est utilisée avec les
corticostéroïdes inhalés.
• Les modi cateurs de la voie des leucotriènes
Les leucotriènes sont des molécules qui ferment les bronches, augmentent
la production du mucus, l’oedeme et l’in ammation des bronches. Ce
traitement agit en bloquant les actions de ces molécules. Cela peut améliorer la
fonction respiratoire chez certains asthmatiques quand elles sont ajoutées aux
corticostéroïdes inhalées, mais leur utilisation dans l’asthme sévère n’est pas
claire.
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