33685_2642_2647.qxp 27.11.2008 9:16 Page 1 pratique Traitement minimalement invasif des petites tumeurs du rein par cryothérapie et radiofréquence Ces dernières années, le traitement minimalement invasif laparoscopique ou percutané des néoplasies rénales de petite taille s’est développé rapidement. Parmi ces techniques, la cryothérapie et la radiofréquence font désormais partie de l’arsenal thérapeutique de l’urologue. Ces approches thérapeutiques sont attractives, car elles offrent une alternative à la chirurgie à certains patients à risques, avec un contrôle oncologique satisfaisant. Cet article présente les deux techniques les plus répandues, ainsi que les résultats oncologiques dans le traitement des tumeurs rénales de petite taille. Rev Med Suisse 2008 ; 4 : 2642-7 A. Caviezel S.Terraz C. D. Becker C. Iselin Minimally invasive ablation techniques for small kidney tumors : cryoablation and radiofrequency Over the last years, the development of minimally invasive surgery using percutaneous or laparoscopic ablative techniques for the treatment of small renal tumours has become more common. Cryotherapy and radiofrequency option have been now integrated in the armamentarium of the urologist. These approaches seem to be an attractive alternative to extirpative surgery in selected high-risk patients and offer on a short time basis equivalent cancer control to conventional surgery. This review presents recent data with regard to the use of cryotherapy and radiofrequency in the treatment of small renal tumours. These techniques will obviously have to stand the test of time. 2642 INTRODUCTION Le cancer du rein représente environ 3% des cancers chez l’homme et 1,5% chez la femme. La société américaine d’oncologie estime le nombre de nouveaux cas à 38 890 en 2006 et le nombre de décès par cancer du rein à 12 840. En Suisse, l’incidence est actuellement de 15/100 000 habitants par année, un chiffre en nette augmentation depuis les années 70 selon le registre suisse des tumeurs. Auparavant, un grand nombre de nouveaux cas était diagnostiqué lorsque la maladie était déjà malheureusement à un stade avancé, en raison de la symptomatologie souvent tardive de cette pathologie. En raison du développement récent des techniques d’imagerie non invasives ces dernières années ainsi que de leurs facilités d’accès, le nombre de tumeurs rénales asymptomatiques (incidentalomes) diagnostiquées a augmenté de manière significative. Ces néoplasies sont souvent détectées à un stade précoce avec une taille plus petite et donc avec un pronostic plus favorable. La population est aussi souvent plus âgée. Dans le passé, en raison d’un diagnostic à un stade tardif, la plupart des patients bénéficiaient d’une chirurgie radicale de type néphrectomie radicale. Ces dernières années, en raison de la petite taille de ces tumeurs au moment de leur diagnostic, des techniques d’épargne glomérulaire (nephron-sparing surgery) ont été développées, avec comme but une préservation maximale de la fonction rénale et une faible morbidité. Des techniques modernes de destruction tissulaire localisée par des effets hyperthermiques comme la radiofréquence (RF) ou des techniques d’hypothermie par cryothérapie (CT) ont été développées et font désormais partie de l’arsenal thérapeutique urologique. Ces techniques sont proposées à des patients trop fragiles pour subir une intervention chirurgicale ou qui désirent éviter une résection chirurgicale classique. Les résultats cliniques préliminaires sont prometteurs, mais l’efficacité et le contrôle oncologique ainsi que les résultats en termes de survie nécessitent une évaluation au long cours. Si les résultats actuels se confirment à terme, il est fort probable que ces techniques puissent devenir dans un futur proche une réelle alternative à la chirurgie dans la prise en charge des petites tumeurs rénales de taille inférieure à 4 cm. Cette revue présente les deux techniques les plus utilisées actuellement, leurs résultats ainsi que leur pratique dans le service en collaboration avec le service de radiologie. Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008 0 33685_2642_2647.qxp 27.11.2008 9:16 Page 2 CRYOTHÉRAPIE Mécanisme de destruction tissulaire Le principe de destruction tissulaire est basé sur des cycles rapides de congélation/ réchauffement, provoquant une nécrose tissulaire. Cet effet est obtenu par le placement de sondes (cryosondes) placées au sein de la tumeur et dont l’extrémité est ensuite refroidie par un mélange de gaz circulant, dont le plus répandu se compose d’argon et d’hélium. Alors que le diamètre des cryosondes était initialement de 3 à 5 mm, celles qui sont disponibles actuellement ont un diamètre de 17 Gauges (1,47 mm). L’effet cytotoxique de la cryothérapie est atteint lorsque la température est au moins de - 40°C. Il est essentiel d’obtenir une telle température à la périphérie de la lésion avec une marge de sécurité suffisante, afin d'obtenir une ablation complète. L’effet cytotoxique est obtenu selon trois mécanismes : le premier est la formation de cristaux de glace intracellulaires qui aboutit à une destruction par lésion cellulaire directe pendant le cycle de congélation/décongélation. Deuxièmement, les lésions de la microcirculation engendrent une ischémie, amplifiant le phénomène de nécrose tissulaire et déclenchant une apoptose (mort cellulaire programmée) par régulation génétique. Finalement, une voie complémentaire par stimulation immunologique semblerait être aussi impliquée. tage de pouvoir évaluer l’extension de la zone congelée en cours de procédure. Sylverman et coll.3 ont traité 33 patients, porteurs de 40 tumeurs rénales de 2,6 cm en moyenne, par voie percutanée et sous guidage IRM. Lors du suivi moyen de 12 mois (3 à 43 mois), ils ont identifié une récidive unique à la périphérie de la zone d’ablation préalablement traitée. Dans la série de Sewel et Shingelton,4 103 patients ont été traités par cryothérapie pour 120 tumeurs d’une taille de 1,1 cm à 7,5 cm, avec un suivi moyen de 35 mois. La survie globale était de 90% et la survie sans maladie de 97%. A noter que 27% des tumeurs ont nécessité une deuxième séance et que 12% d’entre elles ont nécessité plus de deux traitements supplémentaires. Dans notre institution, sept patients ont bénéficié d’une cryothérapie percutanée rénale sous contrôle IRM.5 Les patients sélectionnés, qui avaient un âge moyen de 61,5 ans, présentaient un capital néphronique faible : rein solitaire, insuffisance rénale ou greffe rénale. Après un suivi moyen de 28 mois (7 à 43 mois), aucune récidive macroscopique n’a été détectée sur le plan radiologique. Dans les suites de cette procédure, aucune complication n’a été constatée et le séjour hospitalier moyen était de 2,4 jours. De plus, la créatinine n’a pas augmenté de façon significative (figure 1). RADIOFRÉQUENCE Application clinique et efficacité oncologique Mécanisme d’action de la radiofréquence La cryothérapie peut être effectuée selon deux approches minimalement invasives principales : la voie laparoscopique ou la voie percutanée. La première approche est réservée à des lésions plutôt localisées à la face antérieure du rein, donc plus difficiles d’accès à une ponction percutanée. Une ou plusieurs cryosondes sont implantées au sein de la lésion tumorale sous contrôle visuel et/ou échographique et par voie laparoscopique transpéritonéale ou rétropéritonéale. Un prélèvement de biopsie peropératoire peut également être effectué dans le même temps. La destruction tumorale peut être objectivée visuellement par la formation de glace et peut également être suivie par échographie peropératoire. Bien que l’abord laparoscopique permette un contrôle peropératoire précis, des risques de dommage tissulaire des structures adjacentes (intestin, côlon, pancréas) ont été décrits. Gill et coll.1 ont présenté une série de 56 patients qui ont subi une cryothérapie pour des lésions rénales de 2,3 cm de diamètre en moyenne. Le suivi moyen était de trois ans et la survie sans maladie de 98%. Dans la série de Cestari et coll.2, 70 patients ont été traités par cryothérapie laparoscopique pour des lésions de 2,4 cm, avec un suivi moyen d’environ 30 mois. Le suivi par IRM a montré une destruction de la lésion chez tous les patients, sous la forme d’une cicatrice visible après 24 mois. Un seul patient a subi une néphrectomie radicale à une année pour une progression tumorale locale. La technique percutanée est moins invasive que la voie laparoscopique. Parfois, elle peut être pratiquée sous sédation légère et anesthésie locale. La ponction peut être effectuée sous guidage échographique, mais le scanner, et surtout l’IRM, sont des techniques d’imagerie d’où l’avan- La destruction tissulaire est obtenue par conversion d’ondes de radiofréquence (RF) à hautes fréquences (500 kHz) en chaleur, provoquant une nécrose de coagulation. Initialement, le signal de radiofréquence était appliqué à l’électrode située à l’extrémité de l’applicateur de manière rapide et importante, provoquant un effet de dessiccation et de carbonisation de la néoplasie et du tissu non tumoral. Ainsi, l’extension de la zone d’ablation était limitée, ne permettant de traiter que de petites lésions de façon incomplète. Le développement de nouveaux générateurs, fournissant de hautes énergies et autorégulés sur la base de l’impédance tissulaire, ainsi que l’utilisation d’un système de refroidissement interne de l’électrode par circulation d’eau, ont amélioré les performances de cette technique. En effet, en maintenant une température locale constante à environ 100°C, la déposition d’énergie, et par conséquent la destruction tissulaire, sont plus étendues et plus homogènes. Comme pour la cryothérapie, l’opérateur peut effectuer une ou plusieurs applications de l’électrode de radiofréquence, dans le but d’obtenir une ablation complète de la lésion. 0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008 Application clinique et efficacité oncologique A l’instar de la cryothérapie, l’ablation tumorale par radiofréquence peut être effectuée en chirurgie ouverte, par voie laparoscopique ou par voie percutanée. Matsumoto et coll.6 ont présenté une série de 109 petites tumeurs chez 91 patients traités par radiofréquence, par voie percutanée et guidée par scanner (n = 63) ou par laparoscopie (n = 46). Le diamètre moyen des tumeurs était de 2,4 cm. Sur un collectif de 60 patients qui ont été suivis pendant au moins une année (12 à 33 mois), une seule Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008 2643 33685_2642_2647.qxp 27.11.2008 9:16 Page 3 B A C Figure 1. Ablation par cryothérapie sous IRM A. L’IRM de repérage montre la présence d’un nodule exophytaire au pôle inférieur du rein gauche. B. La lésion est ponctionnée sous guidage IRM, le patient étant en procubitus. C. Le contrôle immédiat montre l’extension de la cryolésion, sous la forme d’un hyposignal qui recouvre toute la tumeur. récidive locale a été détectée. Celle-ci a été retraitée avec succès lors d’une seconde séance de radiofréquence. Gervais et coll.7,8 ont décrit l’ablation de 100 tumeurs chez 85 patients. Ils ont montré que les lésions plus petites ou égales à 3 cm et localisées en périphérie peuvent être complètement détruites. Les lésions de 3 à 5 cm et plus grandes que 5 cm présentaient une nécrose de 92% , respectivement 25%. Les résultats de l’analyse multivariée laissent donc suggérer qu’une petite taille et une localisation périphérique du nodule tumoral sont des facteurs indépendants prédictifs de succès après une séance unique d’ablation par radiofréquence de celui-ci. Cette technique présente des risques potentiels et comparables à ceux de la cryothérapie, tels que lésion d’organe avoisinant, hématome péri-rénal ou hématurie, ainsi A B que des lésions du système collecteur, pouvant aboutir à la formation d’un urinome ou de sténoses pyélocalicielles. Les complications majeures restent relativement rares, si la sélection multidisciplinaire des patients et la préparation de l’intervention sont rigoureuses (figure 2). DISCUSSION Le gold standard actuellement reconnu pour la prise en charge des tumeurs rénales de petite taille reste l’extirpation chirurgicale, par voie ouverte ou laparoscopique, car elle emporte complètement la tumeur avec une marge de tissu sain. Les techniques d’ablation tissulaire décrites précédemment (cryothérapie, radiofréquence) sont des méthodes alternatives intéressantes. Il s’agit de techniques C Figure 2. Ablation par radiofréquence sous CT-scan A. Patient présentant une tumeur maligne de la convexité externe du rein droit. B. Mise en place de deux électrodes de radiofréquence, placées parallèlement au sein de la tumeur sous guidage scanographique. C. Le contrôle en fin de procédure montre une disparition de l’hypervascularisation de la lésion, sans complication associée. 2644 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008 0 33685_2642_2647.qxp 27.11.2008 9:16 Page 4 peu invasives, mais qui demandent toutefois une expertise technique. La courbe d’apprentissage est plus rapide que la néphrectomie partielle laparoscopique qui reste un défi technique pour les chirurgiens. Il est évident que les considérations oncologiques sont prioritaires. Dès lors, les technologies minimalement invasives précédemment décrites nécessitent une validation oncologique sur le long terme avant d’être considérées comme des traitements standards. Les résultats actuels de la littérature sont encore limités, mais rappellent que la cryothérapie et la radiofréquence existent et font actuellement partie de l’arsenal thérapeutique de l’urologue. Elles doivent être évoquées comme solution potentielle, notamment chez des patients âgés porteurs de comorbidités contre-indiquant la chirurgie ouverte. Selon la nécessité, en particulier en cas de traitement initial incomplet ou récidive, des traitements itératifs peuvent être proposés. Dans une méta-analyse, Uzzo et Novick9 ont rapporté que le contrôle oncologique pour les néphrectomies laparoscopiques partielles est similaire à la néphrectomie radicale pour les petites tumeurs, avec des taux de complication variant de 4 à 30% et une moyenne d’environ 14%. La néphrectomie laparoscopique partielle reste donc grevée d’un taux de complications significatif. De plus, bien que considérée comme minimalement invasive, elle reste finalement moyennement invasive comparée aux techniques percutanées. Récemment, Hegarty10 de la Cleveland Clinic a présenté ses résultats comparant la cryothérapie à la radiofréquence : la persistance de maladie tumorale ou récidive a été identifiée dans 2% des cas traités par cryothérapie et 11% des cas traités par radiofréquence. D’autres revues de la littérature suggèrent une légère supériorité de la cryothérapie par rapport à la radiofréquence. Cette tendance reste néanmoins à confirmer par des résultats à long terme. Dans notre service, nous avons effectué de 2002 à 2007 des traitements par cryothérapie. Depuis 2008, une approche par radiofréquence a été également instaurée (n = 3). En effet, le repérage des lésions et le contrôle peropératoire est plus simple, sous guidage échographique ou scanographique, alors que l’IRM était nécessaire pour la cryothérapie. Actuellement, la procédure se fait sous repérage et contrôle échographique ou scanographique. Le temps opératoire s’en trouve d’autant plus raccourci. Il est important de rappeler que ces techniques sont appliquées dans des conditions bien précises à des patients préalablement sélectionnés (tableau 1). CONCLUSION Bien que les études cliniques étudiant la survie à long terme manquent, les techniques d’ablation tissulaire tel- Tableau 1. Indications et contre-indications au traitement par cryothérapie et radiofréquence Indications Contre-indications • Tumeur de petite taille l 4 cm • Patients avec risque anesthésique élevé • Lésion solide • Tumeur périphérique • Lésions multiples (von Hippel-Lindau) • Lésions bilatérales Tumeur L 4 cm Jeune âge Lésion kystique Tumeur centro-rénale ou hilaire • Coagulopathie • • • • les que la cryothérapie et la radiofréquence représentent des solutions alternatives ou complémentaires dans la prise en charge des petites tumeurs rénales.11 Les résultats oncologiques disponibles actuellement chez les patients ayant bénéficié d’un traitement par cryothérapie sont encourageants et l’efficacité documentée. La cryothérapie est par ailleurs techniquement plus aisée que la néphrectomie laparoscopique partielle avec une morbidité moindre. Bien que les séries rapportées pour la radiofréquence soient moins nombreuses, les résultats montrent une efficacité équivalente pour le traitement des néoplasies rénales de petite taille. Un recul minimum de cinq à dix ans est souhaitable avant de tirer des conclusions définitives. Implications pratiques > La cryothérapie et la radiofréquence font partie de l’arsenal thérapeutique de l’urologue pour le traitement de certaines tumeurs rénales de petite taille > Ces modalités thérapeutiques peuvent être utiles chez des patients présentant des comorbidités importantes qui ne permettent pas une prise en charge chirurgicale lourde,une fonction rénale détériorée ou des risques de tumeurs multifocales comme dans la maladie de von Hippel-Lindau Adresse Dr Alessandro Caviezel Pr Christophe Iselin Service d’urologie Département de chirurgie Dr Sylvain Terraz et Pr Christoph D. Becker Service de radiologie Département d’imagerie et des sciences de l’information médicale HUG, 1211 Genève 14 [email protected] Bibliographie 1 Gill IS, Remer EM, Hasan WA, et al. Renal cryoablation : Outcome at 3 years. J Urol 2005;173:1903-7. 2 Cestari A, Guazzoni G, Dell’Acqua V, et al. Laparoscopic cryoablation of solid venal masses : Interme- 2646 diate term follow-up. J Urol 2004;172:1267-70. 3 Silverman SG, Tuncali K, Van Sonnenberg E, et al. Renal tumors : MR imaging-guided percutaneous cryotherapy – initial experience in 23 patients. Radiology Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008 2005;236:716-24. 4 Sewel P, Shingelton W. Five-year treatment success and survival of patient treated with percutaneous MRI guided and monitored renal cell carcinoma cryoablation. Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008 0 33685_2642_2647.qxp 27.11.2008 9:16 BJU Int 2004;94:106. 5 Caviezel A,Terraz S, Schmidlin F, Becker C, Iselin CE. Percutaneous cryoablation of small kidney tumor under magnetic resonnance imaging guidance : Medium term follow-up. Scand J Urol Nephrol 2008;1-5 (Epub ahead of print). 6 Matsumoto ED, Johnson DB, Ogan K, et al. Shortterm efficacy of temperature-based radiofrequency ablation of small renal tumors. Urology 2005;65:877-81. 7 Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS, McDougal 2647 Page 5 WS, Mueller PR. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma : Part 1. Indications, results and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors. Am J Roentgenol 2005;185:64-71. 8 Gervais DA, McGovern FJ, Arellano RS, McDougal WS, Mueller PR. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma : Part 2. Lesson learned with ablation of 100 tumors. Am J Roentgenol 2005;185:72-80. 9 * Uzzo RG, Novick AC. Nephron sparing surgery for renal tumors : Indications, techniques and outcomes. Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008 J Urol 2001;166:6-18. 10 * Hegarty NJ, Gill IS, Desai MM, et al. Probe-ablative nephron sparing surgery : Cryoablation versus radiofrequency ablation. Urology 2006;68:7-13. 11 ** Aron M, Gill IS. Minimally invasive nephron-sparing surgery (MINSS) for renal tumours. Part II : Probe ablative Therapy. Eur Urol 2007;51:348-57. * à lire ** à lire absolument Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 décembre 2008 2647