Les complications sur chambres implantables

Apport d’une surveillance
des chambres implantables
1
20 novembre 2012
Marion Lottin, Interne en pharmacie
Introduction

Intérêt des systèmes d’abord implantable:




Réponses possibles



Permettre un accès au réseau veineux profond dans le cadre de
certaines pathologies chroniques
Tout en maintenant une qualité de vie satisfaisante au patient
Sans augmenter les risques liés à la prise en charge
Chambre implantable
Cathéter PICC
Risques inhérents à l’utilisation de tels dispositifs


Risques lors de la pose : infectieux, hémorragique (hématome),
pneumothorax
Risques lors des utilisations répétées : infectieux, déplacement de
l’extrémité distale du cathéter, disjonction KT/boitier…
2
La surveillance des complications sur
chambres implantables au CHU de Rouen

Objectifs :



Début : mai 2008


Pneumologie BG et CN / Chirurgie Vasculaire et Thoracique
Puis extension dans le cadre d’un projet de recherche en
partenariat avec le centre H. Becquerel :




Suivi de la fréquence des complications
Identification de cas pour la RMM (mise en place de mesures
d’amélioration)
Uro-Digestif
Dermatologie
CRLCC Henri Becquerel
Actuellement au CHU : deux surveillances sous l’égide de la
fédération de cancérologie


Filière broncho-pulmonaire (Pôle Thorax-Vaisseaux)
Filière uro-digestive (Pôle Viscéral)
3
Méthode
secteurs et patients

Les patients surveillés
Cancer (traité par chimiothérapie IV)
 Avec CI posée et/ou utilisée au CHU
 Exclusion des patients en situation de soins palliatifs


Pôle Thorax-Vaisseaux
Bloc de chirurgie vasculaire
 Clinique pneumologique à Charles Nicolle
 Service de pneumologie à Bois-Guillaume


Pôle Viscéral
Bloc de chirurgie uro-digestive
 Service de chirurgie digestive
 Services d’hépato-gastro-entérologie et d’urologie (HDJ, HDS)

4
Méthode
Repérage des complications

Complications concernées :
 Type
 Infectieuses (bactériémiques, locales)
 Mécaniques (déplacement KT, obstruction, extravasation,
pneumothorax,…)
 Modifiant la prise en charge du patient : arrêt ou report de chimio,
prolongation séjour, examen complémentaires, ablation CI,…
5
Définitions des complications infectieuses

Infections bactériémiques certaines
Hémocultures (HC) différentielles (délais de positivité entre
les HC sur chambre implantable (CI) et les HC périphériques
de plus de 2 heures) ;
 Apparition de signes cliniques lors de l’utilisation de la ligne
veineuse (branchement d’une perfusion) ;
 Association d'une hémoculture périphérique positive avec





Soit une infection locale au même germe que celui retrouvé en
périphérie (mise en évidence par écouvillonnage ou prélèvement
à la seringue d'un écoulement),
Soit un sepsis clinique résolutif dans les 48 heures après l'ablation
de la CI,
Soit une culture de la chambre positive au même germe que celui
retrouvé en périphérie, en l'absence de tout autre foyer infectieux.
Soit une culture de l'extrémité distale du cathéter de la CI positive
(> ou = à 10^3 UFC/mL ) au même germe que celui retrouvé en
périphérie , en l'absence de tout autre foyer infectieux.
6
Définitions des complications infectieuses

Infections locales certaines





Culture positive de l'intérieur de la chambre, (Kurul
Lancet Oncol 2002) ;
Rougeur, douleur, œdème ou écoulement purulent au
niveau de la chambre et/ou du trajet du cathéter (Barbut
Pathol Biol 2004) ;
Présence de pus à l'intérieur de la chambre ;
Présence de pus dans la loge de chambre ou au niveau
de l ‘incision (cicatrice) ayant permis l’insertion de la
chambre (Barbut Pathol Biol 2004) ;
Culture positive lors d'un prélèvement à l'aiguille à
l'intérieur de la loge de la CI.
7
Définitions des complications infectieuses

Infections bactériémiques possibles (non comptées
comme complications)
Hémoculture sur CI positive à Staphylococcus aureus,
ou à Pseudomonas aeruginosa, ou à une levure ou à
une entérobactérie, en l'absence de tout autre foyer
infectieux.
 Hémoculture sur CI et hémoculture périphérique
réalisées dans le même temps positives au même
germe en l'absence de tout autre foyer infectieux.

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PARCOURS
DU PATIENT
PMSI +
Cahier de
bloc
Logiciel
CHIMIO
PMSI +
Cahier de
bloc
REPERAGE
DES COMPLICATIONS
Pose de CIP
(bloc Opératoire)
Codage des actes (PMSI)
+ Cahier de bloc
Cure de chimiothérapie
Cahier de signalements
Ablation de CIP
Codage des actes
(PMSI)
+ Cahier de bloc
(bloc Opératoire)
Analyse des signalements
(DESP)
Validation des complications
(DESP+ Médecin)
9
Edition des résultats de la surveillance (1 par trimestre)
+ RMM (1 par semestre)
La surveillance des complications sur
chambres implantables au CHU de Rouen

Réunions de morbi-mortalité
Tous les 6 mois dans chaque secteur
 Pluridisciplinaire


Médecins, chirurgiens, cadres, infirmières
hygiénistesépidémiologistes, bactériologistes, pharmaciens
Présentation et discussion des résultats de la surveillance du
dernier trimestre
 Point sur les mesures d’amélioration identifiées lors des
précédentes réunions
 Discussion des cas de complications sélectionnées

 mesures d’amélioration
10
Résultats des surveillances
Durée cumulée de cathétérisme par trimestre
20000
18000
17694
16772
16802
16000
13098
14000
12000
12270
16648
16454
15903
13153
14438
14616
12217
10000
8000
6000
4000
2000
0
Janv à Mars
2011
Avril à Juin
2011
Juil à sept
2011
Pôle Viscéral
oct à dec
2011
Pôle Thorax-Vaisseaux
janv à mars
2012
avril à juin
2012
11
Résultats des surveillances
Toutes complications : incidence / 100 CI-trimestre et densité
d'incidence /1000 j de KT par trimestre
10,0
1,2
9,0
1,0
8,0
7,0
0,8
6,0
5,0
0,6
4,0
0,4
3,0
2,0
0,2
1,0
0,0
0,0
Janv à Mars
2011
Avril à Juin
2011
Juil à sept
2011
oct à dec
2011
janv à mars
2012
avril à juin
2012
Incidence complications / 100 CI-trimestre Pôle viscéral
Incidence complications / 100 CI-trimestre Pôle Thorax-Vaisseaux
Densité d'incidence / 1000 j de KT Pôle Viscéral
Densité d'incidence / 1000 j de KT Pôle Thorax-Vaisseaux
12
Résultats des surveillances
Pôle Thorax-Vaisseaux
Pôle viscéral
Infections bactériémiques
10
5
Infections locales
16
7
Déplacement extrémité distale cathéter
Thrombophlébites
6
2
Pneumothorax
Hématomes
5
4
Echecs de pose de CI
1
2
Extravasations
Emphysèmes sous cutanés
Obstructions
8
12
1
4
Rotations de la chambre
Désinsertions de cathéter
11
6
Autres
1
6
13
Quelques exemples
14
Exemple 1 de dysfonctionnements identifiées ayant
permis de dégager des mesures d’amélioration

M. L. 54 ans
 Carcinome à petites cellules
 1ère cure de chimiothérapie par Cisplatine (160mg) + Etoposide
(200 mg) du 28/05 au 30/05
 Cure réalisée en périphérie
 Pose de CIP le 13/06
 2ème cure prévue le 17/06 mais CIP inflammatoire
 Consultation
de chirurgie : surinfection de CIP avec
abcédation nécessitant un drainage chirurgical et le retrait de
la CIP
 Report de la cure et transfert en chirurgie
 Dosage des PNN le 28/05 (RAS) mais pas de nouveau dosage
avant la pose de CIP

Mesures d’amélioration

Modification de la feuille de demande de pose de CIP


Ajout d’une case précisant si le patient a déjà reçu une cure de chimiothérapie (+
date)
Ajout d’une case précisant si l’IMC > 30"
15
Exemple 2 de dysfonctionnements identifiées ayant
permis de dégager des mesures d’amélioration

Les services n’avaient pas connaissance de l’aide
apportée par la réalisation des hémocultures avec
délai de positivité dans le diagnostic des infections
bactériémiques sur CIP


Donc pas de diagnostic bactériologique franc
Mesures d’amélioration
Rédaction d’un protocole de réalisation des
hémocultures avec délai de positivité
 Formation des IDE et sensibilisation des internes à
l’intérêt de ces Hc avec DP

16
Exemple 3 de dysfonctionnements identifiées ayant
permis de dégager des mesures d’amélioration

Utilisation croissante des verrous antibiotiques
Rédaction d’un protocole dans un service de
pneumologie par une interne
 Travail du Dr Marini avec cette interne pour valider ce
protocole sur le pôle
 Protocole en cours de validation par les infectiologues
 Diffusion prévue aux deux filières dès validation

17
Exemple 4 de dysfonctionnements identifiées ayant
permis de dégager des mesures d’amélioration


M. F 49 ans, cancer œsophage M+.
Mars 2010 : Hospitalisé pour fièvre depuis 2 jours avec altération de
l'état général et diarrhée pendant sa 5ème semaine de cure de LV5FU2
CISPLATINE.
IMC: 18.3. Albumine. Albumine : 33 g/l.
 Biologie : Hémocultures positives à staphylocoque à coagulase négative
méti S. Hémoculture sur CIP + (délai 12.2 heures) - Hémoculture
périphérique + (délai 15 heures); Coproculture positive à clostridium
difficile.
 Radiologie :





ETT du 13/04/2010 : pas d'image de végétation visualisée en ETT ce jour.
Echo doppler des membres supérieurs : Le cathéter de la chambre implantable
remonte au sein de la veine jugulaire interne droite. Pas de signe de thrombose
veineuse jugulaire sous clavière ou axillaire, tant à droite qu'à gauche.
Evolution du syndrome infectieux favorable après traitement par
antibiothérapie adaptée par ORBENINE IV et VANCOMYCINE en sirop.
Retrait et pose chambre implantable par voie céphalique G le 06/04/2010
à J7 des hémocultures.
18
Exemple de dysfonctionnements identifiées ayant
permis de dégager des mesures d’amélioration

Juin 2010 : Hospitalisation le 29/06/2010 pour cure de
chimiothérapie dans le cadre de douleurs du rachis,
chimiothérapie néo-adjuvante. Pic fébrile sans point
d'appel infectieux évident.
Anémie normocytaire à 8.6 g/dl.
IMC : 18.3. Albumine : 25.7.
Biologie : CRP : 106. Hémoculture sur CIP + à SCN (délai
17.9 heures) et Hémoculture périphérique  Radiologie :




Echo-doppler du 06/07/2010 : thrombose complète de la veine
sous-clavière et de la veine céphalique gauche ainsi que
thrombose partielle de la veine humérale gauche
Hémocultures sur CIP positives à staphylocoque à coagulase
négative
VLA + VANCOMYCINE.
 Retrait et pose CIP par voie sous clavière droite le
12/07/2010 à J13 de l'hémoculture.
 Reprise de l'alimentation parentérale dans le cadre d'une
dénutrition sévère

19
Exemple de dysfonctionnements identifiées ayant
permis de dégager des mesures d’amélioration

Mesures d’amélioration mises en place
Présentation d’un consensus interne permettant, en
fonction du germe en cause, de décider ou pas de
l'ablation de la CI.
 Réalisation d’un protocole chirurgical de pose de CI
pour les internes précisant notamment

La conduite à tenir en cas de difficulté lors de la pose
 La conduite à tenir en cas de repose de CIP

20