Impact du coroscanner dans le management des patients présentant une douleur thoracique aigüe N Boukadoum, K. Guedaoura, M. Namouni, S. Koudri, J. Benzagouta, B. Mekhalfi Service de radiologie CHU Annaba, Algérie Plan de la présentation • • • • • • • Introduction Objectif Matériel et méthodes Discussion Conclusion Références bibliographiques Autoévaluation Introduction Le management des patients présentant une douleurs thoracique aigue constitue un challenge quotidien pour les médecins urgentistes. L’objectif en est la détection et la prise en charge immédiate du syndrome coronarien aigu (SCA). Des systèmes d’estimation du risque coronarien comme le TIMI score contribuent à la réduction du nombre de SCA non diagnostiqués cliniquement. La coronarographie invasive (CI) constitue la technique de référence pour la prise en charge d’une douleur thoracique aigue avec un risque coronarien élevé. Des techniques moins invasives comme l’angioscanner coronarien pourraient être utilisées en cas de risque coronarien faible ou modéré. Objectif du travail L’étude visait à évaluer l’efficacité d’une technique radiologique non invasive (angioscanner coronarien) dans le tri des patients présentant une douleur thoracique aigüe et un risque coronarien faible ou moyen. L’objectif était de décharger les patients avec un coroscanner négatif de toute exploration coronaire invasive. Matériel et méthodes Étude prospective randomisée étalée sur 18 mois. Critères d’inclusion • • • • Douleur thoracique aigüe d’origine indéterminée, Age > 40 ans, Rythme sinusal, Risque cardiaque faible ou intermédiaire. Critères de non inclusion • • • • • • Risque cardiaque élevé, Antécédents de pontage coronarien, Grossesse, Hyperthyroïdie, Patient sous Metformine, Insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30 ml/min), Allergie connue à l’iode. Matériel et méthodes Tableau 1: Critères de risque cardiaque intermédiaire Antécédents de coronaropathie en dehors d’un infarctus du myocarde, d’un cathétérisme cardiaque ou d’un pontage coronaire Diabète insulino dépendant. ≥2 facteurs de risque cardiaques (HTA, dyslipidémie, tabagisme, obésité et antécédents familiaux de coronaropathie) Age >65 ans Biologie: élévation modérée des troponines (< 0.1 g/l) ECG: dépression du segment ST <0.1 mV, inversion non spécifique de l’onde T >0.2 mV Les patients ne répondant à aucun critère sus cité étaient classés en risque faible. Matériel et méthodes Quatre-vingts six (86) patients consentants, admis pour douleur thoracique aigue d’au moins 5 min d’origine indéterminée avec un risque cardiaque faible ou intermédiaire, ont bénéficié d’un angioscanner coronaire. Un second dosage des troponines était réalisé 6-12h après un premier dosage négatif ou légèrement élevé. Seuls les patients ayant une sténose coronarienne significative au scanner étaient transférés en cardiologie pour une CI. Les patients ont bénéficié d’un suivi spécialisé pendant 6 mois à la recherche d’événements coronariens majeurs. Matériel et méthodes: Protocole Angioscanner L’étude a été réalisée à l’aide d’un scanner 64 coupes muni d’un tube permettant la modulation des doses. Les examens ont été effectués <24h après l’admission, des acquisitions en une seule inspiration comprenant: Une série non injectée avec synchronisation ECG prospective. Une série injectée synchronisée à l’ECG avec étude rétrospective. Les paramètres d’acquisition variaient en fonction de la fréquence cardiaque et du poids des patients afin de minimiser l’irradiation. Matériel et méthodes: Protocole Angioscanner Un bétabloquant a été utilisé chez les patients avec une fréquence cardiaque > 70Bat/min Une reconstruction automatique à 75% du cycle était réalisée, des reconstructions additionnelles étaient cependant possibles en cas de nécessité. Toutes les données étaient transférées sur une station de travail en off line. La recherche des sténoses coronaires significatives et des plaques d’athéromes était effectuée par deux radiologues expérimentés après l’analyse du score calcique. Matériel et méthodes: Protocole Angioscanner Light speed VCT 64 (General Electric) Source Rx: une seule Nombre de détecteurs (n): 64 Coupes: 64 Épaisseur de coupe: 0.6 mm Rotation du tube: 350 ms Voltage du tube: 100/120 kV Charge : 600–750 mA Volume du produit de contraste: 75 cc +40cc de sérum physiologique Débit: 5 cc/s Temps moyen de l’acquisition: 6–8 Sec Matériel et méthodes: Suivi des patients Suivi des patients Tous les patients déchargés par un scanner coronaire normal ou montrant une sténose coronaire < 50% ont bénéficié d’un suivi au département de cardiologie pendant 6 mois. l’objectif de cette surveillance était la recherche d’incidents cardiaques majeurs. Analyse statistique L’étude statistique était réalisée avec Microsoft Excel 2007. Les variables continues étaient exprimées en moyenne et dérivation standard. Les variables non continues étaient exprimées %. Seuil de significativité: P<0.05 Résultats Cinq (5) patients ont été exclus (score calcique élevé, agitation). Tableau 2: Caractéristiques anamnestiques des patients inclus Age (médiane) 57 ans(41 à 69 ans) Sexe Homme : 59 (73%) Femme: 22 (27) Facteurs de risques Diabète: 41 (50%) HTA: 36 (44%) Dyslipidémie: 21 (26%) Tabagisme: 29 (36%) Obésité: 14 (17%) ATCD familiaux coronariens: 15 (18%) Fréquence cardiaque 76±19 bat/min ATCD cardiaques Infarctus du myocarde: 0 Coronaropathie: 0 Coronarographie invasive: 0 Résultats Tableau 3: Répartition des patients selon le TIMI score à l’admission TIMI score Patients (%) Faible 27 (34%) Intermédiaire 54 (66%) Élevé 0 Résultats Répartition des patients selon le résultat du coroscanner (Graphe 1) Coro scanner normal Coroscaner pathologique 36% 64% Les 52 patients (64%) ne présentant pas d’anomalie TDM ont été déchargés de toute investigation coronaire invasive immédiate. Aucune élévation secondaire des troponine n’a été constatée. Résultats Répartition des patients avec anomalie coronaire TDM (Graphe 2) Sténose significative Sténose non significative 38% 62% Sur les 29 patients (36%) présentant une pathologie coronaire TDM, seuls 11 patients (38%) avaient une sténose significative, dont un pont intra myocardique de la portion moyenne de IVA. Sténoses coronaires non significatives Plaque d’athérome calcifiée sur la portion moyenne de la coronaire droite Plaque d’athérome non calcifiée sur IVA proximale. Sténoses coronaires significatives Sténose serrée de l’IVA proximale (75%) Sténose serrée proximale de l’artère circonflexe (92%) Sténoses coronaires significatives Reconstruction MPR et section de l’IVA proximale: Plaque mixte avec sténose de 65 % (têtes de flèches) Pont intramyocardique Reconstruction de l’IVA montrant le trajet intramyocardique de son segment 2 (têtes de flèches). On visualise en coupe le trajet intra myocardique de l’artère (flèche). Résultats Management des patients avec sténose coronaire non significative Les 18 patients ( 22%) sans sténose coronaire significative n’ont pas eu de cathétérisme coronarien invasif. L’élévation des D-dimères sériques lors du second dosage biologique chez un patient a permis d’évoquer une embolie pulmonaire qu’un angioscanner pulmonaire a confirmé. Aucun incident cardiaque majeur n’a été relevé pendant la période de suivi (6 mois). Embolie pulmonaire Angioscanner pulmonaire montrant la présence de multiples thrombus au niveau du tronc de l’artère pulmonaire droite et des branches pulmonaires proximales droites et gauches. Résultats Algorithme selon les résultats du coroscanner, des troponines et du suivi. Douleur thorax aigue Risque bas/ Intermédiaire, Troponines: 0, ECG: normal (n: 81) Coroscanner normal (n:52) 2d Troponines: 0 Pas de coronarographie Suivi 6 mois: RAS Sténose coronaire < 50% (n:18) 2d Troponine >> (n:1) Pas de coronarographie Suivi 6 mois: RAS Sténose coronaire > 50 (n:10) Pont myocardique (n:1) Coronarographie (n:11) Sténose > 50% (n:10) Stent (n: 7) Résultats Tableau 4: Comparaison du score calcique et de l’âge chez les patient sans et avec sténose coronaire significative. Patients avec sténose coronaire significative (n:70) Patients sans sténose coronaire Âge (médiane/ ans) 63 54 p<0.05 Score calcique 62 ± 108 347 ± 249 p<0.01 Le score calcique est statistiquement plus élevé chez les patients avec une sténose coronaire significative au scanner. L’âge des patients est statistiquement plus bas chez les patients avec un scanner normal. Discussion L’angioscanner coronarien est une technique d’imagerie non invasive qui permet d’analyser la lumière et la paroi des artères coronaires. Dans notre étude, 11 sténoses coronariennes significatives n’ont pas été détectées à l’ECG et aux dosages biologiques témoignant de leurs insuffisance (6) La technique diagnostique de référence reste l’angiographie coronaire par cathétérisme (CI) qui n’est indiquée d’emblée que chez les patients avec une douleur thoracique aigue et un risque cardiaque élevé (3 ). L’excellente VPN du scanner 64 coupe dans la détection des sténoses coronariennes, sa large disponibilité, son caractère peu invasif permettraient alors de l’envisager comme moyen de tri urgent des patients présentant un risque cardiaque faible ou intermédiaire (1,2,8). Dans notre étude l’angioscanner coronarien a permet de surseoir à toute exploration invasive chez les patient avec un scanner normal ou une sténose <50%, sans accident cardiaque majeur 6 mois après. Discussion L’angioscanner a permis de détecter les patients ayant une douleurs thoracique en rapport avec une sténose coronaire significative, la CI a confirmé le diagnostic de 10 sténoses sur 11. Notre étude corrobore les données de la littérature, en montrant l’avantage du coroscanner dans l’ identification des portions coronaires tunnélisées d’un pont intra myocardique (4) Le suivi des patients avec un coroscanner normal ou une sténose < 50% n’a révélé aucun accident cardiaque majeur sur 6 mois, ce qui confirme les résultats des études sur le rôle du scanner dans le management de ces patients. Nos résultats montrent également que le score calcique constitue un excellent reflet de la présence de sténoses coronaires et que l’âge est un important facteur de risque de coronaropathie, ce qui concorde avec la majorité des publications (5, 7) Conclusion Notre étude montre que le coroscanner 64 coupes constitue un moyen efficace pour le management des patients admis aux urgences pour une douleur thoracique aigüe avec un risque coronarien faible ou intermédiaire. L’absence chez ces patients de lésions coronaires significatives est corrélée avec un risque cardiaque minime sur 6 mois. Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Lindsell CJ, Anantharaman V, Diercks D, et al. The internet tracking registry of acute coronary syndromes (i*trACS): a multicenter registry of patients with suspicion of acute coronary syndromes reported using the standardized reporting guidelines for emergency department chest pain studies. Annals of Emergency Medicine 2006;48(6):666–77 Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2008;29(23): 2909–45. Arbab-Zadeh A, Miller JM, Rochitte CE. Diagnostic Accuracy of Computed Tomography Coronary Angiography According to Pre-Test Probability of Coronary Artery Disease and Severity of Coronary Arterial Calcification. JACC 2012; 59:379-387 Husmann L, Schepis T, Scheffel H, et al. Comparison of diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography in patients with low, intermediate, and high cardiovascular risk. Acad Radiol 2008;15:452– 61. Halpern EJ. Triple-rule-out CT angiography for evaluation of acute chest pain and possible acute coronary syndrome. Radiology 2009;252(2): 332–45. Levesquea S, Cassagnes L, Lussona JR et al. Ponts intramyocardiques : une véritable indication de l’imagerie cardiaque en coupes. Diagn Interv Radiol 2012; 93: 434-437 Christiaens L, Duchat F, Boudiaf M et al. Impact of 64-slice coronary CT on the management of patients presenting with acute chest pain: results of a prospective two-centre study. Eur Radiol 2012;22(5):1050-8 Hollander JE, Chang AM, Shofer FS and al. Coronary computed tomographic angiography for rapid discharge of low-risk patients with potential acute coronary syndromes. Ann Emerg Med 2009, 53:295–304 Gruettner J, Finka C, Walter T et al. Coronary computed tomography and triple rule out CT in patients with acute chest pain and an intermediate cardiac risk profile. Part 1: Impact on patient management . Eur J Radiol. 2013;82(1):100-5 Autoévaluation QCM 1: Le scanner coronaire n’analyse que la partie proximale des artères coronaires. analyse le myocarde visualise le système valvulaire ignore les épanchements péricardiques ne visualise que les plaques d’athéromes calcifiées Autoévaluation QCM 2: L’injection de bétabloquant lors de la réalisation d’un coroscanner est systématique ne concerne que les patient bradycardes permet la réduction de la dose d’irradiation concerne les patients dont la fréquence cardiaque est > 75bat/min toutes les propositions sont fausses Autoévaluation QCM 3: Le coroscanner ne détecte que les plaques d’athérome calcifiées ne détecte pas les trajets intra myocardiques des coronaires ne détecte que les sténoses coronaires supérieurs à 80% est contre indiqué en cas de douleur thoraciques aigüe. toutes les propositions sont fausses Autoévaluation QCM 1: Le scanner coronaire n’analyse que la partie proximale des artères coronaires. analyse le myocarde visualise le système valvulaire ignore les épanchements péricardiques ne visualise que les plaques d’athéromes calcifiées Autoévaluation (Réponse) QCM 2: L’injection de bétabloquant avant la réalisation d’un coroscanner est systématique ne concerne que les patient bradycardes permet la réduction de la dose d’irradiation concerne les patients dont la fréquence cardiaque est > 75bat/min toutes les propositions sont fausses Autoévaluation (réponse) QCM 3: Le coroscanner ne détecte que les plaques d’athérome calcifiées ne détecte pas les trajets intra myocardiques des coronaires ne détecte que les sténoses coronaires supérieurs à 80% est contre indiqué en cas de douleur thoraciques aigüe. toutes les propositions sont fausses