Mise en page 1

chirurgie
de la crête alvéolaire
Mise en place d’un substitut osseux
Bio résorbable : l’easy graft®
Présentation d’un cas clinique
avec analyse histologique
implantologie novembre 2009
Réhabilitation esthétique antérieure
par la préservation
Dr Ronny GLÄSER*
Introduction
Pour des raisons fonctionnelles et esthétiques, les
implants endo-osseux sont de plus en plus utilisés
en dentisterie. La mise en place d’un implant
demande un volume osseux suffisant ; dans les
situations de pertes ou de défauts osseux, il est
nécessaire de régénérer l’os par des matériaux et
des méthodes appropriées.
Pour compenser la perte de substance osseuse, il
existe de nombreuses méthodes comme le sinus lift,
l’ostéogénèse par distraction, l’augmentation du
volume de la crête alvéolaire par greffe autologue
d’apposition, etc…, qui sont appliquées en fonction
de la situation et de la nature du défaut.
Ces méthodes présentent un taux de succès élevé,
mais nécessitent une intervention chirurgicale
lourde pour le patient. Souvent, un volume osseux
insuffisant est la conséquence d’une atrophie de
l’os alvéolaire suite à l’extraction d’une ou plusieurs
dents.1 Ainsi, la prévention d’une atrophie avec des
moyens simples est souvent une bonne alternative
aux méthodes d’augmentation compliquées.4
En remplissant un alvéole avec un substitut osseux,
une atrophie est souvent prévenue, ou au moins
atténuée.2,3,6
Le comblement par un substitut osseux d’un alvéole
après une extraction dentaire peut éviter des saignements et la perte du coagulum, qui est observée
entre 0.5 et 5%,4,5 mais surtout d’éviter une résorption importante. La préservation alvéolaire ou
« socket preservation » permet la mise en place
d’implants dans des situations difficiles avec des
méthodes invasives à minima. Le cas clinique a été
réalisé à l’aide d’une conception 3D basée sur des
méthodes de simulation et de navigation.
Dans ce cas clinique, la préservation alvéolaire va être
appliquée dans un cas extrême où l’on visualise deux
grands défauts kystiques avec une perforation apicale de la table vestibulaire des alvéoles d’extractions.
Le « vide osseux » a été rempli par un substitut
osseux (easy-graft®) sans l’utilisation de membrane.
Les résultats ont été suivis histologiquement.
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*M.Sc. M.Sc.
Hauptstras. 69A - 89250 Senden - Allemagne
chirurgie
implantologie novembre 2009
Présentation du cas
! Anamnèse, diagnostic,
et plan de traitement
Un patient de 38 ans se présente dans le cabinet
pour le traitement des dents 22 et 23.
Il est non-fumeur et en bonne santé, l’hygiène orale
est bonne et la gencive ne présente aucune inflammation. Il présente des dents abrasées (supracclusie,
bruxisme).
Deux ans auparavant, la racine de la 22 a été traitée
suite à une mortification et à la formation d’une fistule. La dent 23 était déjà traitée et ne présentait
aucun symptôme.
Aujourd’hui, apparaît une nouvelle fistule du côté
palatin de la dent 22.
La 23 était fracturée, 3 mm sous-gingival (Fig. 1).
Radiologiquement, deux lésions d’un diamètre de
10 mm (dent 22) et de 8 mm (dent 23) sont diagnostiquées, avec une connexion entre les deux
lésions (Fig. 3).
On recommandait l’extraction des deux dents et
l’ablation du tissu kystique.
Le patient souhaite une restauration dentaire fixe par
la pose de deux implants, afin d’éviter la mutilation
des dents adjacentes.
Pour éviter la résorption alvéolaire et donc la préservation de l’os alvéoaire, suite à l’extraction des dents,
un curetage délicat des tissus infectés a été effectué,
la cavité osseuse désinfectée a été comblée par un
substitut osseux : easy-graft®.
Fig. 1- Situation de départ.
Vue occlusale et vestibulaire de la situation du départ.
On constate une abrasion des dents et une supracclusie.
(Visualisation de la finesse de l’os vestibulaire en 23).
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Mise en place d’un substitut osseux Bio résorbable : l’easy graft.
chirurgie
Deux semaines avant l’extraction, une empreinte a
été prise pour la réalisation d’une prothèse transitoire immédiate.
Les dents 22 et 23 étaient extraites prudemment
avec des périotomes et des élévateurs en conservant
soigneusement les lamelles osseuses.
L’ablation du tissu kystique est réalisée à l’aide de
curettes tranchantes et une micro-rugine. Les parois
osseuses sont préparées en les fraisant légèrement,
afin d’activer la vascularisation.
Le diagnostic se confirmait cliniquement : communication entre les deux cavités kystiques, le septum
osseux est intact dans le tiers coronaire.
Les cavités du défaut ont été comblées avec un substitut osseux synthétique résorbable (easy-graft®,
Degradable Solutions) (Fig. 2).
Fig. 2- Préservation
de la crête alvéolaire
avec easy-graft™
● (A) Avant d’être appliqué
dans le défaut, easy-graft®
est préparé en mélangeant
les granules et le BioLinker
directement dans la seringue.
● (B) Situation après l’extraction de la dent et du tissu
kystique.
● (C) Situation après le remplissage du défaut avec
easy-graft®
A
B
L’easy-graft® est préparé dans une seringue stérile
en mélangeant les granules de phosphate tricalcique ß
revêtus par un polymère résorbable avec un liquide :
le BioLinker®. Le BioLinker® pénètre le revêtement
des granules.
Les granules deviennent collants et forment une
masse pâteuse. Cette masse est appliquée directement de la seringue dans le défaut par une simple
poussée du piston.
En contact avec le sang ou des fluides corporels,
l’easy-graft® durcit en formant un corps solide et poreux.
Après l’application de 1.2 cm3 d’easy-graft®, ce matériau est condensé légèrement et les bordures de la
plaie sont rapprochées par une suture croisée.
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Traitement
C
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La prothèse transitoire a été mise en place. Une
membrane ou une fermeture étanche des tissus
mous n’est pas nécessaire par cette méthode. En
prévention de l’oedème, deux gélules de 4 mg Dexamethason (Galenpharma GmbH) sont données la
veille et le jour même de l’opération.
Une heure avant l’intervention, une seule dose de 2
g Baycillin (Bayer Vital) était administrée. Pendant 3
jours, Ibuprofen 400 (Ratiopharm) était prescrit
comme anti-douleur.
La cicatrisation se déroulait normalement. La zone
de la plaie est nettoyée avec 3% H2O2 et du Solcoseryl pâte adhésive dentaire (Valeant).
pre-op
La fistule dans la région 22 a disparu après quelques
jours.
Après six semaines, une petite concavité de tissu
mou d’une profondeur de 4 mm était encore détectée dans la région 23.
Après quatre mois, la guérison était contrôlée radiologiquement. La comparaison des images radiologiques montre un remplissage complet du défaut
après l’opération et visualisation d’un matériau
radio-opaque après quatre mois (Fig. 3).
post-op
4 mois
Fig. 3- Cicatrisation
Radiographies avant l’intervention, après le comblement
du défaut avec easy-graft® et quatre mois après l’intervention.
La ligne pointillée sur la radiographie montre la silhouette
du défaut.
L’image clinique montre la guérison du tissu mou après
quatre mois.
Après 4 mois
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A
Fig. 4- Planification de
l’implantation avec DVT
● Analyse DVT des régions (A)
22 et (B) 23 pour la planification des implants sept
mois après le remplissage du
défaut. Des zones avec une
radio-opacité réduite sont visibles.
● (C) Décollement muco-périosté. Quelques particules
easy-graft® sont encore présentes dans la région 22.
● (D) Modèle de navigation
dans le site opératoire.
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Pour la préparation implantaire, un
modèle pour la conception 3D a été
fabriqué. Un DVT (digital volume tomography) a éte effectué pour planifier la mise en place des implants dans
cette situation esthétique exigeante.
(Fig. 4)
La position, le diamètre et la longueur
des implants sont choisis à partir de
ces données, les informations du DVT
étaient utilisées pour créer le modèle
de navigation (3DIP, Ulm, Allemagne).
Sept mois après l’application du substitut osseux, un décollement d’épaisseur total est réalisé pour la mise en
place des implants.
Quelques particules d’easy-graft® sont
encore visibles en surface, la quasi-totalité
du
matériau
a
été
remplacée par du tissu osseux dur
(Fig. 4C).
A l’aide du modèle de navigation, l’ostéotomie est préparée avec un trépan
(diamètre extérieur 3.25 mm), la carotte a été fixée pour une analyse histologique.
Deux implants (diamètre 4.0 mm, longueur 13 mm) sont placés dans les
cavités. Des petits défauts buccaux
ont été réduits par l’utilisation d’os récupéré lors du forage. La plaie est suturée sans tension.
L’os autologue est contaminé facilement par des micro-organismes oraux
et pour cette raison un antibiotique
est prescrit pendant 7 jours, ainsi
qu’une thérapie antiphlogistique et
analgésique.
B
C
D
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chirurgie
implantologie novembre 2009
Une radiographie après six mois montre une bonne ostéo-intégration des
implants. Une augmentation du tissu
mou est réalisée par une greffe de tissu
conjonctif pédiculé vestibulairement
pour pallier la petite perte du volume
gingival.
Deux semaines plus tard, environ 7.5
mois après la pose des implants, le traitement prothétique par des couronnes
céramo-métalliques sur faux moignons
implantaires est réalisé.
Fig. 5- Résultats
cliniques
Vue vestibulaire
et radiographie,
3,5 mois après la pose
des couronnes
céramiques.
Résultats
Le résultat clinique 3.5 mois après le
traitement se présente bien (Fig. 5).
Le tissu mou péri-implantaire est stable.
Les implants sont intégrés dans le tissu
dur avec un niveau osseux crestal stable.
L’analyse histologique de la biopsie prise pendant la
mise en place des implants montre clairement la
néoformation osseuse dans le défaut 7 mois après
l’application de easy-graft® (Fig. 6).
Une coloration avec du bleu de toluidine d’une section fine de la carotte montre la formation de l’os lamellaire mature (Fig. 6 A-B).
A
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B
Dans une coloration Masson-Goldner, l’os lamellaire
est entouré par une zone d’os immature.
Le substitut osseux est presque complètement résorbé, des restes se trouvent contenus par un os osteoïde (Fig. 6 C).
C
Fig. 6: Analyse histologique du tissu dur après 7 mois
La carotte du trépan origine de la partie créstale de la zone du défaut 7 mois après le remplissage par le substitut osseux. Elle a un diamètre de 2.8 mm. Des
micrographes (A) peu et (B) fortement magnifie d’une section colorée avec du bleu de toluidine sont présentés. Le rectangle enferme la région montrée sous
B. L’os apparaît bleu foncé. (C) Coloration Masson-Goldner. L’os apparaît en turquoise, l’osteoïde en rouge.
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chirurgie
A
Pour documenter la résorption
de l’easy-graft™ et la néoformation osseuse en détail, une biopsie d’une patiente âgée de 42
ans a été analysée. Chez elle,
l’easy-graft® était appliqué après
l’extraction de la 15 (Sans apport
de membrane). Après 4 mois, la
majorité du matériau a été résorbée et remplacée par un os
spongieux dense. Des restes du
substitut osseux se trouvaient en
contact avec de l’os et du tissu
conjonctif.
Dans les deux cas, la résorption
de l’easy-graft® paraissait bien
avancée.
B
C
D
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AUTRE CAS
Fig.7- Analyse histologique du tissu dur après 4 mois
● (A) Image clinique du tissu osseux, 4 mois après le comblement du site postextractionnel par de l’easy-graft®.
Une carotte osseuse d’un diamètre de 2.8 mm était récoltée par un trépan.
● (B) Coloration avec du bleu de toluidine d’une section histologique.
● (C) Agrandissement de la zone marquée par un rectangle. Au centre, on constate
du matériau, probablement des résidus du substitut osseux. L’os apparaît bleu
foncé.
● (D) Coloration Masson-Goldner. L’os apparaît en turquoise, l’osteoïde en rouge.
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Résumé et conclusion
Pour le patient présentant un important défaut
dans la zone 22/23, la perte osseuse vestibulaire à
été évitée ainsi que la préservation des tables osseuses par l’apport immédiat en post-extractionnel
d’un substitut osseux totalement synthétique :
l’easy-graft®.
Ce matériau se caractérise par son application
unique, sa grande facilité de pose et le plus important, par la formidable régénération osseuse et sa
résorption rapide, sans négliger le fait qu’il n’est pas
nécessaire d’utiliser une membrane pour éviter l’invagination gingivale. Le Biolinker agrège les granules en formant une barrière qui évite
l’invagination épithéliale .
L’analyse histologique montre que le substitut osseux a été largement résorbé après 4 mois et remplacé par du tissu osseux dense.
Après 7 mois, la quasi totalité du matériau était résorbée.
Le résultat après le traitement prothétique est bon.
Le succès de ce traitement complexe montre
qu’une augmentation osseuse préventive en postextractionnel et sans l’usage d’une membrane peut
permettre des résultats esthétiques et fonctionnels
prévisibles, même dans des situations initiales difficiles.
Remerciements :
• Au Dr J Kraus et au Pr Dr. K.-U. Benner pour la préparation et l’évaluation des sections histologiques.
• A 3DIP à Ulm pour la confection des modèles pour la planification et la navigation.
• Au laboratoire dentaire Gensow à Ulm pour la réalisation prothétique du cas.
• Au Dr Philippe Desmas pour sa participation dans la préparation du rapport.
Bibliographie
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form bioglass cones.» J Clin Periodontol 25(10): 832-9.
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