Place de la chirurgie après un premier épisode de luxation de l

Place de la chirurgie après un premier épisode de luxation de
l’épaule
R. Gravier, S. Airaudi
Institut de la Main et du Membre Supérieur
Clinique Monticelli Marseille
Centre de l’arthrose Sce du Pr Argenson
Hôpital Sainte Marguerite
Un premier épisode de luxation antéro-interne de l’épaule n’est jamais sans
conséquences anatomiques. Lors d’un premier épisode traumatique, la luxation
antérieure de la tête humérale entraine diverses lésions sur les formations intraarticulaires ligamentaires, tendineuses ou osseuses.
On peut ainsi constater :
Une avulsion du bourrelet antéro-inférieur dans plus de 90 % des cas, et plus rarement
du bourrelet supérieur, une fracture du rebord antéro-inférieur de la glène, une
encoche de au niveau de la tête humérale, une rupture de la coiffe des rotateurs.
Dans certains cas il peut-être intéressant de réparer ces lésions traumatiques en semi
urgence pour permettre leur cicatrisation. L’arthroscopie a permis de mieux apprécier la
fréquence et l’importance de ces lésions. Elle permet aussi parfois d’apporter une
solution thérapeutique efficace au prix d’une morbidité faible.
Ainsi, si dans la grande majorité des cas le traitement orthopédique est la règle, un geste
chirurgical peut parfois se justifier d’emblée dans certaines situations. l’arthroscopie a
permis d’étendre les indications chirurgicales en première intention.
• Dans le cas de certains sportifs :
Un premier épisode de luxation chez un sujet de moins de 20 ans signifie une récidive
de luxation dans plus de 90%. La réparation arthroscopique du bourrelet avulsé permet
d’obtenir sa cicatrisation dans la majoré des cas, faisant chuter le taux de récidive à
moins de trente pour cent . Dans cette population restreinte une stabilisation
arthroscopique en première intention doit donc se discuter.
• Dans le cas de fractures du rebord antéro inférieur de la glène visible à la radio :
Le fragment osseux avulsé représente l’insertion des ligaments gléno huméraux moyen
et inférieur. Un déplacement important signifie l’incompétence du ligament à lutter
contre un nouvel épisode de luxation. Dans cette situation le repositionnement du
fragment osseux sous arthtroscopie permet de restaurer l’anatomie au prix d’un geste
peu invasif. Il est donc fondamental de bien analyser les radiographies afin de ne pas
laisser passer le bon moment pour intervenir. En effet la consolidation du fragment en
mauvaise position se fait en règle générale dans le premier mois. Une fois passé ce délai
le geste arthroscopique devient délicat voir impossible. Secondairement ces patients qui
récidivent quasi systématiquement ne peuvent plus bénéficier que d’une butée
coracoïdienne certe efficace mais plus invasive.
• Dans le cas de lésion de coiffe associée :
On peut considérer que tout épisode de luxation antéro-interne après 40 ans est une
rupture de coiffe jusqu'à preuve du contraire. Un bilan échographique doit donc être
réalisé de manière systématique après cette limite d’âge. Dans le cas d’une rupture de
coiffe chez un sujet de moins de 55 à 60 ans un geste de réparation arthroscopique peut
être proposé. Un complément d’examen par arthoscanner ou IRM permettra de
confirmer le caractère traumatique de la rupture et sa réparabilité. En fonction des
lésions associées une stabilisation arthroscopique peut y être associée dans le même
temps opératoire.
Après un premier épisode de luxation antéro-interne de l’épaule, un bilan clinique et
paraclinique exhaustif permet parfois de dépister les rares cas où un geste chirurgical
peut être indiqué en urgence et d’éviter ainsi une perte de chance pour le patient.
Place de la chirurgie après une disjonction acromio claviculaire
aigue
S. Airaudi, R. Gravier
Institut de la Main et du Membre Supérieur
Clinique Monticelli Marseille
Centre de l’arthrose Sce du Pr Argenson
Hôpital Sainte Marguerite
La disjonction acromio-claviculaire est une lésion relativement fréquente qui touche
plus volontiers les hommes (70%). Il s’agit souvent d’un accident sportif, (rugby, judo,
vélo, ski) ou d’un accident de la voie publique ( moto, vélo). Le mécanisme est un
abaissement brutal du moignon de l’épaule entrainant la rupture des formations
ligamentaires qui suspendent l’omoplate à la clavicule. En fonction de la violence du
traumatisme, les ligaments peuvent être simplement étirés ou partiellement rompus
(stades 1 et 2). Parfois ils sont totalement déchirés (stades 3 et 4), il s’en suit une
déformation visible liée à la chute du moignon de l’épaule.
Dans les stades 1 et 2, le traitement est constamment conservateur avec une excellente
récupération de la fonction.
Dans les stades 3 la chirurgie peut se discuter, elle est en revanche indiscutable dans les
stades 4 où la chappe musculaire delto pectorale est sensée être déchirée.
Le traitement chirurgical consistait jusqu’à lors à solidariser temporairement la
clavicule à l’omoplate par des broches ou des vis en espérant la cicatrisation
ligamentaire ou à remplacer les ligaments déchirés par des ligament prothétiques ou
autologues placés entre la coracoïde et la clavicule.
Pas moins de 60 techniques différentes ont toutefois été décrites pour traiter ces lésions.
Ces techniques étaient réalisées à ciel ouvert entrainant une rançon cicatricielle non
négligeable pour les patients.
L’ arthroscopie nous permet maintenant de réaliser une ligamentoplastie autologue et
prothétique stabilisant la clavicule sans réaliser d’abord cutané disgracieux et en
préservant les masses musculaires non lésées en particulier dans les stades 3.
La technique consiste à associer un transfert ligamentaire autologue à une
ligamentoplastie prothétique permettant de protéger le transfert durant le temps de sa
cicatrisation. Une résection des 5 derniers mm de la clavicule y est associée pour éviter
une évolution ultérieure vers une arthrose acromio claviculaire.
Certains patients souffrant d’une disjonction acromio-claviculaire aigue peuvent
bénéficier de ce traitement en semi urgence.
L’indication de la chirurgie dans cette pathologie est toutefois difficile à codifier. En
effet un traitement conservateur aboutit parfois à une excellente tolérance clinique. La
déformation elle en revanche persiste et il est impératif de bien prévenir les patients de
la séquelle esthétique définitive liée à la chute du moignon de l’épaule. Dans certain cas,
la tolérance clinique après traitement conservateur n’est pas bonne en particulier chez
des travailleurs manuels ou des sportifs de lancé ou d’armé. Un traitement chirurgical
peut alors être proposé 4 à 6 mois après le traumatisme. Notre expérience nous a
toutefois montré que les résultats étaient alors moins bons que chez les patients opérés
en semi urgence. Il est probable que la cicatrisation des ligaments natifs pouvant être
obtenue en urgence et non en différé explique cette différence.
On peut donc être amené à proposer à un patient une prise en charge chirurgicale en
semi urgence si une fois prévenu il ne souhaite pas garder la déformation ou si son
activité professionnelle ou sportive le justifie.
La relative innocuité du traitement arthroscopique nous amène aujourd’hui à en étendre
les indications. Il est toutefois indispensable de bien informer le patient des
conséquences d’un traitement fonctionnel ou chirurgical et des avantages et
inconvénient de l’un comme de l’autre. Un traitement chirurgical en en semi urgence
peut alors être proposé au patient sans pour autant qu’il ne devienne systématique.