Suppression de la dépendance à l’alcool et de la

supprimer les sympto
ˆmes ne modifie en rien le pronostic de la
maladie (pneumonies bacte
´riennes, tuberculose, insuffisance
coronaire, etc.), dans les addictions (dont l’alcoolisme) il
pourrait suffire de « supprimer les sympto
ˆmes de la de ´pendance
pour supprimer la de
´pendance » [4]. Et que le mode `le actuel
de « re
´duction » du craving pourrait donc n’e ˆtre
qu’« infrathe
´rapeutique ». Il observe que dans toutes les
e
´tudes re ´alise ´es chez l’animal rendu de ´pendant a `l’alcool, tous
les me
´dicaments anticraving pre ´cite ´s n’ont pour proprie ´te ´,au
mieux, que de re
´duire la motivation de l’animal a `consommer
de l’alcool, mais que seul l’un d’entre eux, le baclofe
`ne (qui
comme les autres anticraving ne fait, a
`faibles doses, que
re
´duire cette motivation) posse `de en revanche l’unique
proprie
´te ´de supprimer cette motivation a `partir d’une dose
seuil. Cet effet est dose-de
´pendant [9].Leme ´rite de la premie `re
description d’un effet « suppresseur » sur la motivation a
`
consommer une substance chez l’animal de
´pendant par une
mole
´cule (le baclofe `ne) ainsi que la description du caracte `re
dose-de
´pendant de cet effet en revient a `Roberts et Andrews qui
l’avaient de
´crite pour la cocaı
¨ne en 1997 [18]. Cette proprie
´te ´
suppressive unique au baclofe
`ne a par la suite e ´te ´de ´montre ´e
pour l’he
´roı
¨ne, la nicotine et la D-amphe
´tamine. Ameisen e ´met
l’hypothe
`se que les effets suppresseurs du baclofe `ne pourraient
e
ˆtre transpose ´sa `l’homme. Il propose un mode `le the ´rapeutique
translationnel dans lequel le baclofe
`ne a `haute dose pourrait
supprimer toute envie de consommer de l’alcool chez les sujets
alcoolo-de
´pendants. Lui-me ˆme me ´decin et alcoolo-de ´pendant,
et dont la maladie avait e
´te ´re ´fractaire a `tous les traitements
me
´dicaux bien conduits, apre `s s’e ˆtre auto-administre ´du
baclofe
`ne a `hautes doses il publie son propre cas clinique de
suppression comple
`te de la maladie alcoolique par suppression
de ses sympto
ˆmes. Il de ´crit que le baclofe `ne l’a rendu
comple
`tement « indiffe ´rent a `l’alcool » et ce « sans le moindre
effort ». Il oppose cela au mode
`le actuel de l’abstinence qui
oblige le patient a
`des efforts constants pour ne pas boire, ce qui
non seulement alte
`re conside ´rablement son mode de vie, mais
explique aussi pourquoi plus de 80 % des patients de
´toxifie ´s
avec succe
`s et devenus abstinents rechutent rapidement,
comme le confirme une e
´tude re ´cente [11]. Ameisen appelle
a
`tester son mode `le the ´rapeutique de « suppression » (par
opposition a
`la simple « re ´duction ») des sympto ˆmes de
l’alcoolo-de
´pendance dans des essais cliniques randomise ´sdu
baclofe
`ne a `haute dose [4,5].
Cela constitue le premier cas rapporte
´dans la litte ´rature de
« suppression » de l’alcoolo-de
´pendance chez l’homme. Il a e ´te ´
reproduit en suivant le me
ˆme mode `le the ´rapeutique [3,8].Le
baclofe
`ne avait e ´te ´teste ´en essais cliniques randomise ´sou
ouverts depuis plus de 15 ans chez des sujets alcoolo-
de
´pendants [1,2,10,13]. Ces auteurs, qui avaient tous utilise ´la
faible dose de 30 mg/jour (0,5 mg/kg), n’avaient rapporte
´
qu’une « re
´duction » du craving, ce qui n’ajoutait donc au
baclofe
`ne aucun avantage par rapport aux autres me ´dicaments
anticraving (naltrexone, acamprosate, topiramate et ondanse-
tron) pour lesquels cet effet re
´ducteur du craving avait e
´te ´
de
´crit. Ces re ´sultats cliniques sont en conformite ´avec les
mode
`les animaux dans lesquels le baclofe `ne ne commence a `
exercer ses proprie
´te ´s suppressives qu’a `partir de 1 mg/kg.
3. Le baclofe
`ne
Le baclofe
`ne est utilise ´depuis plus de 40 ans et a rec¸u son
autorisation de mise sur le marche
´(AMM), avec pour seule
indication la spasticite
´d’origine neurologique et ce a `la dose
maximale de 80 mg/jour. A
`partir de cette dose, si la spasticite
´
n’est pas suffisamment contro
ˆle ´e, les neurologues sont tenus de
recourir a
`la voie intrathe ´cale qui a rec¸u son AMM pour la
spasticite
´re ´fractaire au baclofe `ne par voie orale a `80 mg/jour.
La voie intrathe
´cale pre ´sente des dangers importants et des
complications se
´ve `res sont fre ´quemment rapporte ´es dans la
litte
´rature (infectieuses notamment). Nombre de neurologues
expe
´rimente ´s, pour e ´viter d’exposer leurs patients a `ces
complications – alors que la spasticite
´n’est qu’un trouble
be
´nin et que le baclofe `ne n’est qu’un traitement de confort –
pre
´fe
`rent utiliser le baclofe `ne par voie orale a `haute dose
(>80 mg/jour), donc hors AMM, jusqu’a
`300 mg/jour, c’est-a `-
dire jusqu’a
`ce que l’effet escompte ´soit atteint tant que le
patient supporte bien le traitement [19].
Me
ˆme chez l’enfant, pour des troubles de l’e ´quilibre be ´nins
le baclofe
`neae ´te ´utilise ´pendant huit anne ´es conse ´cutives, a `la
dose de 180 mg/jour [12].Lase
´curite ´du baclofe `ne est
conside
´re ´e comme particulie `rement remarquable : une se ´rie de
tentatives de suicides conse
´cutifs de 23 patients par baclofe `ne a `
doses massives (jusqu’a
`2,5 grammes) a e ´te ´publie ´e. Parmi
eux, certains seulement ont eu besoin d’e
ˆtre observe ´s ou traite ´s
en soins intensifs. Pas un seul de
´ce `s n’est survenu et tous les
patients ont quitte
´l’ho ˆpital sans se ´quelle [14]. Par ailleurs,
aucun cas de complications irre
´versibles ou se ´ve
`res au cours de
traitements par baclofe
`ne par voie orale n’a e ´te ´rapporte ´dans la
litte
´rature depuis que le baclofe `ne est utilise ´.Lescasde
complications se
´ve `res rapporte ´s se sont tous produits non pas
lorsqu’il a e
´te ´utilise ´a `hautes doses et par voie orale hors
AMM, mais uniquement lorsqu’il a e
´te ´utilise ´dans le cadre de
l’AMM par voie intrathe
´cale. Les effets secondaires les plus
courants du baclofe
`ne par voie orale sont la somnolence et la
faiblesse musculaire, toutes deux re
´versibles en 24/48 heures.
Pour l’alcoolisme, l’utilisation du baclofe
`ne soule `ve le
proble
`me qu’elle se situe donc hors de l’AMM et pourrait
exposer a
`des risques d’effets inde ´sirables dont la nature et la
gravite
´sont encore mal connues. Ce qui est en revanche
certain, c’est que les effets secondaires de l’alcool consomme
´
en exce
`ssontbiene ´tablis et connus comme extre ˆmement
se
´ve `res. L’alcoolisme est une maladie tre `s grave, source d’une
forte morbidite
´et d’une forte mortalite ´. Il importe donc de
mettre en balance le ratio risque/be
´ne ´ficedetraiterparun
me
´dicament ancien et connu comme bien tole
´re ´avec
l’e
´volution d’une maladie mortelle pour laquelle il n’existe
aucun traitement efficace reconnu. Se priver d’un traitement
potentiellement efficace e
´quivaut donc pour les patients a `une
perte de chance qui peut les amener a
`se retourner
juridiquement contre leur me
´decin. En effet, selon la juriste
Odile Paoletti : « Si, sous pre
´texte qu’un me ´dicament n’a pas
rec¸u l’AMM, vous ne le prescrivez pas a
`votre patient, alors
qu’il aurait pu ame
´liorer son e ´tat de sante ´ou le gue ´rir, votre
responsabilite
´pourrait e ´galement e ˆtre recherche ´e!»[17].
Autrement dit, ce pourrait e
ˆtre une faute e ´thique de ne pas
O. Ameisen, R. de Beaurepaire / Annales Me
´dico-Psychologiques 168 (2010) 159–162160