La pLanète santé en un coup d`œiL

La planète
santé en un
coup d’œil
En raison du vieillissement accéléré des populations,
de la dénatalité et du ralentissement économique qui
sévit partout dans le monde, bon nombre de pays ont
entrepris d’importantes réformes de leurs systèmes de
santé. D’autres envisagent des changements majeurs,
tant en matière de financement que d’organisation des
services et de gouvernance. De quoi changer à jamais le
visage de la planète santé ici et ailleurs. Panorama.
France
Population : 62,3 millions d’habitants | Espérance de vie : 81,2 ans | Nombre de médecins : 3,37 par 100 habitants
Dépenses publiques en santé : 171,2 milliards d’euros (€) ou l’équivalent de 236,9 G$ CAD
Dépenses privées en santé : 46,6 milliards d’euros (€) ou l’équivalent de 64,4 G$ CAD
Source : État du Monde et OMS, 2011
Érigé dans une tradition de mixité, où syndicats, entreprises et État se partagent la responsabilité du financement
et où les établissements privés et publics se côtoient, le
système de santé français a connu d’importantes transformations au cours des dernières décennies. Promulguée en
juillet 2009, la loi « Hôpital, patients, santé et territoire »
(HPST) confronte toutefois le réseau de santé français à
l’une des plus importantes réformes de son histoire.
Les changements enclenchés proposent la centralisation
des pouvoirs au palier régional. Cette réforme se traduit
notamment par la création de 26 agences régionales de
santé (ARS) dotées d’importants pouvoirs de coordination, d’intégration et de budgétisation. Ces entités verront à coordonner l’offre de services disponible sur leur
territoire et à attribuer les budgets requis. Elles pourront
aussi aller en appel d’offres auprès des organisations
publiques ou privées pour désigner qui offrira un service
sur le territoire. La loi prévoit également que les agences
pourront ­recommander la fermeture de certaines installations ou leur ­intégration. En cas d’absence d’offre de
soins, ­l’agence peut en outre désigner un établissement
par défaut. Elle peut de plus engager des médecins pour
les affecter dans les zones de pénurie.
La loi change aussi l’organisation interne des hôpitaux.
­Dorénavant, le directeur général sera systématiquement
­jumelé au président de la commission médicale, qui devien­
dra par le fait même le numéro deux de l’établissement. La
cogestion est donc en quelque sorte imposée. Les chefs
de pôle (équivalent des chefs de départements québécois)
verront aussi leurs pouvoirs accrus et auront désormais
droit de regard sur le fonctionnement de leur pôle et l’affectation des ressources humaines qui y sont liées. La rémunération des médecins a également été revue. Des contrats
fermes lieront les médecins aux hôpitaux qui les emploient.
Ces contrats prévoiront une part de salaire fixe et une part
de rémunération à l’acte. L’approche exige notamment des
médecins qu’ils produisent un rapport sur les actes réalisés
à date fixe sans quoi une retenue sur leur salaire peut être
effectuée. Finalement, les conseils d’administration deviennent des conseils de surveillance et ne seront plus systématiquement présidés par le maire ou un élu.
Parce qu’elle vient bouleverser l’ordre établi depuis des
­décennies, cette réforme soulève de très fortes résistances
sur le terrain tant de la part des médecins que des gestionnaires. Le gouvernement français garde néanmoins le cap et
procède actuellement à l’implantation des mesures prévues.
Royaume-Uni
Population : 61,6 millions d’habitants | Espérance de vie : 79,6 ans | nombre de médecins : 2,48 par 100 habitants
Dépenses publiques en santé : 110 milliards de livres sterling (£) ou l’équivalent de 170,1 G$ CAD
Dépenses privées en santé : 21,3 milliards de livres sterling (£) ou l’équivalent de 33,3 G$ CAD
Source : État du Monde et OMS, 2011
Organisé autour d’un ministère et d’une imposante structure de gestion centralisée, le National Health ­Service
(NHS), le système de santé britannique a fait l’objet
de nombreuses réformes au cours des trente dernières
­années. Confronté à une situation économique difficile, en
janvier 2011, le gouvernement en place déposait un projet de loi visant une décentralisation massive des pouvoirs
vers les instances locales et l’abolition pure et simple du
palier régional de décision.
Toujours à l’étude, le projet de loi propose l’abolition des NHS
Strategic Authorities (agences régionales) et la transformation des Primary Care Trusts (orga­nisations sous-régionales
de services de première ­ligne) en GP ­Commissioning Consortia locaux. Les GP ­Commissioning Consortia seraient en fait
des groupes de méde­cins omnipraticiens responsables de
gérer 80 % des 110 ­milliards de livres investis annuellement
dans le budget de la santé. Le budget serait rattaché aux
patients qui choisiraient par quel groupe de médecins ils
souhaitent être suivis. Liés par contrat avec les ­patients, les
groupes de médecins offriraient les soins de première ligne
et achèteraient les soins spécialisés et surspécialisés requis
auprès des établissements ou des professionnels qualifiés.
La réforme prévoit en outre l’inté­gration des services sociaux
et des services de santé publique aux services de santé.
Ainsi, tous les services offerts localement par l’équivalent
des CSSS québécois seraient regroupés autour des groupes de médecins omnipraticiens.
En faisant disparaître le palier intermédiaire de gestion, la
réforme prévoit que les omnipraticiens dotés de budget
deviennent imputables au regard de l’accès, de la qualité,
de l’efficacité des soins et services reçus par sa clientèle,
de même qu’en ce qui a trait à l’utilisation des ressources
financières. Un mécanisme de contrôle et de régulation
est cependant prévu dans le projet de loi pour s’assurer
de la production de rapports chaque année.
Considérée comme prometteuse par de nombreux ­acteurs
concernés, la réforme soulève tout de même de ­grandes
inquiétudes. À un point tel qu’au début d’avril, le premier
ministre britannique annonçait son intention de retourner
en consultation publique sur la question. Les économies
anticipées par l’abolition du palier régional ­s’élèvent
à 20 ­milliards de livres sterling, soit l’équi­valent de
31,4 ­milliards de dollars canadiens.
Danemark
Norvège
Population : 5,5 millions d’habitants
Espérance de vie : 78,3 ans
Nombre de médecins : 3,16 par 100 habi­tants
Dépenses publiques en santé :
149 milliards de couronnes danoises (DKK)
ou l’équivalent de 27,6 G$ CAD
Dépenses privées en santé :
25,3 milliards de couronnes danoises (DKK)
ou l’équivalent de 4,7 G$ CAD
Population : 4,8 millions d’habitants
Espérance de vie : 80,6 ans
Nombre de médecins : 3,89 par 100 habitants
Dépenses publiques en santé :
183,9 milliards de couronnes norvégiennes (NOK)
ou l’équivalent de 32,7 G$ CAD
Dépenses privées en santé :
36,6 milliards de couronnes norvégiennes (NOK)
ou l’équivalent de 6,5 G$ CAD
Source : État du Monde et OMS, 2011
Source : État du Monde et OMS, 2011
Les systèmes de santé des pays nordiques se caracté­
risent depuis toujours par une importante décentralisation
du pouvoir. Par-delà des orientations et des politiques
centrales communes, dans ces pays, la gestion des services et des soins de santé relève en effet d’instances
régionales et municipales de comté. Au jour le jour, ces
instances voient à l’organisation des soins et à l’offre
sur le terrain. Avec le temps, la latitude dont disposent
les responsables locaux et régionaux a cependant favorisé l’apparition de certaines disparités régionales. Or, au
­Danemark et en Norvège notamment, de plus en plus de
voix s’élèvent pour déplorer l’iniquité sociale que ces disparités régionales risquent d’engendrer.
de manière à répartir les coûts sur de plus grands ­bassins
de population et à amortir plus facilement les investissements requis pour les équipements de pointe. ­L’efficacité
des systèmes informatiques en place, particulièrement
au Danemark où le dossier patient électronique est une
réa­lité depuis déjà dix ans, pourrait, selon toute vraisemblance faciliter les choses. Progressivement, une place
plus importante est aussi accordée au secteur privé,
­notamment pour les services aux personnes âgées et les
services hospitaliers.
En réponse à ce phénomène, des mouvements de ­­réforme
prônant la centralisation de certaines prises de décision
émergent. Quelques gouvernements envisagent entre
autres de centraliser la gestion des services ­spécialisés
En d’autres termes, même les pays nordiques, souvent
considérés comme l’exemple à suivre, questionnent
aujourd’hui leurs façons de faire et se disent tentés par un
rééquilibrage des forces en présence.
Canada
Population : 33,6 millions d’habitants | Espérance de vie : 80,7 ans | Nombre de médecins : 1,91 par 100 habitants
Dépenses publiques en santé : 114,5 milliards de $ CAD
Dépenses privées en santé : 52,1 milliards de $ CAD
Source : État du Monde et OMS, 2011
Au Canada, par-delà une loi-cadre qui pose certains
­jalons, la gestion et l’organisation de soins et des services
de santé relèvent de chacune des provinces. Résultat, certaines différences existent d’un territoire à l’autre du pays,
notamment en ce qui a trait à l’offre de services couverts
et à la manière dont ces services sont mis à la disposition
de la population. L’organisation médicale, l’espace réservé
à la cogestion et la rémunération des médecins sont toutefois sensiblement les mêmes d’une province à l’autre.
La principale différence réside en fait dans le mode
d’organisation de la gouvernance. De fait, pendant que
l’Ontario mise sur un système fortement décentralisé, où
cohabitent essentiellement le ministère de la Santé et
les établissements, d’autres comme l’Alberta ont fait le
choix de centraliser l’ensemble des décisions. Après avoir
pu compter sur un palier régional actif, le gouvernement
albertain a en effet choisi au début des années 2000 de
confier la gestion entière du réseau à une entité indépendante — l’Alberta Health Services — et d’abolir son palier
de gouvernance intermédiaire. À mi-chemin entre les deux,
la Colombie-Britannique, elle, peut compter sur quatre
instances régionales responsables de la gestion des établissements et sur une importante agence provinciale dont
l’essentiel du mandat consiste à gérer les soins relatifs au
cancer, à la santé mentale et à la pédiatrie.
Aux prises avec un vieillissement accéléré de leur population et une importante pénurie de main-d’œuvre, plusieurs provinces questionnent cependant le modèle en
place, notamment en ce qui a trait à la place réservée aux
entreprises privées dans l’offre de services.
Québec
Population : 7,9 millions d’habitants | Espérance de vie : 81,2 ans | Nombre de médecins : 2,13 par 1 000 habitants
Dépenses publiques en santé : 28,7 milliards de $ CAD
Dépenses privées en santé : 11,5 milliards de $ CAD
Source : MSSS et Institut de la statistique du Québec
Essentiellement financé par les impôts perçus, le système
de santé québécois peut compter sur trois paliers de gouvernance, à savoir le ministère de la Santé et des Services
sociaux, les agences régionales et les établissements. En
dépit des nombreuses réformes réalisées au cours des
vingt dernières années, ces paliers de gouvernance ont été
maintenus. Le concept de responsabilité populationnelle
auquel sont assujettis les centres de santé et de services
sociaux et la création des réseaux locaux de santé et de
services sociaux ont toutefois ranimé le débat entourant la
décentralisation des pouvoirs. En contexte de ­ressources
financières et humaines limitées, les établissements
­revendiquent en effet un espace de gouvernance accru
et prônent une transformation en profondeur des rôles
et responsabilités impartis au palier régional de décision.
Par-delà les débats entourant les structures, le réseau
­québécois voit aussi poindre à l’horizon de nouveaux
­modes de gestion médico-administrative et des méthodes
de financement renouvelées, dont celui du financement à
l’activité implanté dans divers pays, comme le Danemark,
la ­Norvège, le Royaume-Uni et la France. Encore faut-il
parvenir au consensus.
Chose certaine, confronté à une importante pénurie de
main-d’œuvre et à une courbe démographique négative, le
Québec est à la croisée des chemins en matière de santé
et de services sociaux.
La Capitale est fière de participer
à la tenue de ce congrès
Jour après jour nous innovons afin de vous offrir le meilleur
de nous-mêmes, comme vous innovez afin de donner les
meilleurs soins à celles et ceux qui comptent sur vous.
lacapitale.com