Chirurgie élective chez le patient gériatrique Jean-Pierre Beauchemin md, cspq, fcmf Gériatre et professeur titulaire IUCPQ et CSSS de la Vieille-Capitale Journées scientifiques «La gériatrie» CSSS de Gatineau, Montebello Le 4 février 2011 Déclaration d intérêts • Professeur titulaire à l Université Laval • Clinicien et présentateur d une soixantaine de formations continues par année sur des sujets variés en gériatrie clinique: – Maladies cardio-vasculaires et facteurs de risque – Diabète – Chutes – Perte d autonomie – Ostéoporose – Arthrose Déclaration d intérêts (suite) – Démences – Maladies infectieuses (grippe et pneumonie) – Éthique clinique (ex. DNR, consentement) – Incontinence urinaire – Maladie de Parkinson • Aucune dépendance, intérêt financier ni revenu liés aux ventes ou rendement financier des compagnies impliquées, produits ou programmes présentés Objectifs • Évaluer et quantifier le risque opératoire chez la personne âgée selon les outils cliniques et paracliniques • Prévenir les complications fréquents en postopératoire – – – – – – Delirium Immobilisation Hémorragie digestive Dénutrition Polypharmacie Perte d’autonomie • Reconnaître et traiter ces complications 4 Plan • Changements physiopathologiques liés à l’âge et risque périopératoire (RP) • Le concept de «frailty» • Les meilleurs outils pour évaluer le RP • Évaluation cardiaque pré-op • Prévention des complications post-op • Gestion post-op • Cognition et chirurgie 5 Changements physiopathologiques liés à l’âge et risques périopératoires • Généralités: ê Masse musculaire (masse maigre vs grasse), ê eau totale – => Δ vol. distribution et risque d’intoxication Rx, «frailty», ê récupération fonctionnelle • Peau: ê formation épithélium, ê vascularisation derme – => é Temps de guérison des plaies 6 Changements physiopathologiques liés à l’âge et risques périopératoires (suite) • CardioVx: Artères et VG «raides», troubles conduction, dégénérescence valves, ê FC max, MCAS fréquente – => HTA, é charge ventriculaire, HVG, sensibilité aux Δ de volume, BAV haut degré, é I du M • Pulmonaire: ê compliance par enraidissement de la paroi thorax, «mismatch» V/Q, ê protection voies aériennes – => Insuffisance respiratoire, aspiration et infections 7 Changements physiopathologiques liés à l’âge et risques périopératoires (suite) • Rénal: ê néphrons, ê excrétion Na et eau, HBP – => é T½ Rx d’élimination rénale, surcharge volémique, rétention urinaire et infection • Immunité: ê fonction – => Infections • Hépatique: ê perfusion, ê oxydation ‒ é T½ Rx d’élimination hépatique • Endocrinien: Insulino-résistance et ê sécrétion insuline – => hyperglycémie 8 À dépister: le concept de «frailty» • Difficile à définir mais facile à reconnaître cliniquement – > 85 ans – IMC diminué – Troubles d équilibre – Troubles cognitifs – Désafférentation • Outils simples en cours de validation, évaluation gériatrique requise Évaluation clinique pré-opératoire: Le meilleur outil! • Anamnèse et examen physique – Avec tiers si doute cognitif – RDS – Cognition (MMSE) et aptitude à consentir – Réseau social (au congé…) – Dépression? (anhédonie) • ê cognition = Risque de delirium postop et séjour hospit é 10 Évaluation clinique pré-opératoire • Liste des Rx – Hémostase • Antiplaquettaires (stop 7-10 jours) • Warfarine (héparine) • AINS (stop 7-10 jours) ‒ ê Charge anticholinergique stt si démence car risque delirium post-op – BDZ, tabac, EtOH: attention au nil p.o. en post-op, risque de sevrage 11 Évaluation clinique pré-opératoire (suite) • Liste Rx (suite) – Le matin de la chirurgie, p.o. • Antiépileptiques • Rx cardiovasculaires • Rx antihypertensifs stt β bloquant et clonidine (vs β bloquant i.v. ou patch de clonidine) • ½ dose d’insuline intermédiaire + DW 5% gvo, perfusion iv > sc si instabilité hémodynamique – La veille, HGO – Si prednisone long cours=>suppléance solumédrol 12 Évaluation cardiaque pré-op • 25% à 30% des décès post-op = cardiaque! • Chirurgie vs risque cardiaque – Élevé (>5%) • • • • Chirurgie stat (surtout si «frailty») Valve aortique Vasculaire périphérique Chirurgies prolongées avec saignements – Intermédiaire (<5%) • • • • 13 Endartérectomie carotidienne Chirurgie tête et cou Orthopédique Prostate Chirurgie vs risque cardiaque (suite) • Bas (<1%) – Endoscopies – Peau – Cataractes – Sein 14 Prédicteurs cliniques de complications cardiaques per et postopératoires • Majeurs – Angine instable (III-IV) • I du M récent (< 30 jours) – IC décompensée – Arythmies • BAV haut degré • Arythmies ventriculaires sur cœur «malade» • Arythmies SV sans contrôle réponse ventriculaire – Valvulopathie mitrale ou aortique sévère 15 Prédicteurs cliniques de complications cardiaques per et postopératoires (suite) • Intermédiaires – Angine (I-II) – Histoire d’I du M – Onde Q – IC compensée – DM II • Mineurs – Âge avancé – HVG, BBG, anomalies segment ST – FA – Atcd d’AVC – HTA plus ou moins contrôlée 16 Séquence de stratification du risque selon ACC/AHA 2002 • Chirurgie urgente ou non? • PAC < 5 ans ou évaluation angine < 2 ans? – Si oui et angine stable => Go! – Si non ou angine instable => Cardio! • Prédicteurs cliniques majeurs – Différer chirurgie et évaluation cardio • Capacité fonctionnelle (CF) – < 4 METS: AVQ, marche intérieure et 1-2 coins de rue, époussetage et vaisselle – > 4 METS: Escaliers, marche extérieure avec pente, course courte distance, entretien lourds… 17 Séquence de stratification du risque selon ACC/ AHA 2002 (suite) • Prédicteurs cliniques intermédiaires – CF < 4 METS = Cardio – CF > 4 METS • Si chirurgie à risque cardiaque majeur = Cardio • Si chirurgie à risque cardiaque intermédiaire ou bas = Go! • Prédicteurs cliniques mineurs – CF < 4 METS et chirurgie à risque cardiaque majeur => cardio, si risque intermédiaire ou bas => Go! – CF > 4 METS = Go! sans égard au type de chirurgie 18 Prévention des complications post-opératoires • β Bloquant en périopératoire seulement pour les patients à haut risque d’évènements coronariens • Démontré efficace pour ê durée séjour, USI et qualité de vie: – Programme d’exercices pré-op (deux fois/semaine) – Informations quant à la chirurgie – Contacts téléphoniques par infirmière – Programme de réadaptation post-op • Pour les MPOC, Respirex® = moins d’atélectasies 19 Prévention des complications post-opératoires (suite) • Cesser tabac • TVP – ⅓ des décès post-op en gériatrie – Procédures à risque: remplacement hanche et genou, chx urologiques et gynécologiques – Chirurgies moyen-bas risque: héparine sc ou compression pneumatique – Chirurgies haut risque: HFPM ou warfarine • Endocardite – Prévalence é de valvulopathies et cathéters centraux (voir recommandations ACC/AHA) 20 Gestion post-op • Contrôle de la douleur (sous traitée) – Échelle de douleur (VAS) – Analgésie régulière plutôt que PRN – Acétaminophène-tramadol-opioïdes – AINS • HTA? IC (FE >30%)? IRA (ClCr > 30cc/min)? • Mobilisation précoce! – Débit cardiaque, capacité aérobique, HTO, force musculaire, OP, hypercalcémie, contractures articulaires, constipation, incontinence, plaies, TVP + EP, atélectasie + pneumonie, déprivation sensorielle 21 Gestion post-op (suite) • Sonde urinaire – 100% colonisée après 24 heures! – Sepsis – Le moins longtemps possible – Entrave à la réadaptation – Évaluation non invasive du RPM: Bladder Scan® 22 Gestion post-op (suite) • Delirium – Chirurgie générale 10-15% – Chirurgie cardiaque 30% – Chirurgie hanche 50% – Prédit mauvaise récupération et démence – Fluctuation (crépuscule) – Le reconnaître! – Forme hypoactive fréquente 23 Prévention du delirium • • • • • • • • • Nécessité absolue de l intervention? Éviter polymédication (anticholinergisme) Ajuster doses Rx selon âge et rein/foie Identifier les patients à risque Éviter contentions, tubulures Sensibiliser le nursing Environnement Contacts avec les proches Reprise rapide de l autonomie et de la mobilité Traitement du delirium • Étiologique d abord! • Symptomatique – Hydratation et alimentation – Soins nursing – Monitoring statut mental – Sommeil (Désyrel 25 à 100 mg) – Environnement Traitement du delirium (suite) • Pharmacologique – Haldol en PRN • 0,5 mg à 1,0 mg s.c., p.o., i.m., q 30 minutes ad contrôle des symptômes (max/24 heures?) (IV???) – Parfois, un neuroleptique atypique en parallèle (rispéridone = le moins anticholinergique) • 0,25 mg à 0,5 mg ID à BID – Évitez les BDZ! – Évitez les contentions physiques! Anémie post-op • Indication de transfusion – Si Hb < 70 gr/l ou hémodynamiquement mal tolérée (dyspnée, angine) • Sulfate ferreux: max 300 mg ID p.o. (saturation muqueuse intestinale) 27 Cognition et chirurgie • 26% des > 60 ans ont légère ê cognition à 7 jours post-op (chirurgie intra abdominale et orthopédique) – Facteurs de risque • Âge • Doses é anesthésiques • Infections post-op • CEC – 29% à 7 jours – 38% à 6 mois 28