Enquête Hôpital de Jour SFE/ALFEDIAM 2008
Nom:
Service:
Ville:
soit imprimez le recto et le verso, entourez vos choix de prescription, puis faxez au 01 40 09 29 14 ou au 01 40 24 02 71.
ou coloriez vos choix
et envoyez votre fichier renseigné par mail à secr[email protected] ou à sfesecret@wanadoo.fr
Patiente âgée de 49 ans, thyroïde pluri-nodulaire à la palpation, probable périménopause, HTA (Rénitec)
IMC en croissance depuis 2 ans (24 à 26). Hôtesse de caisse mi-temps, précaire socialement.
METABOLIQUE
HORMONES EN BASE
NFS/Plaq
TP
TCA
Glyc / Ins : A jeun
T4L / TSH
ThyroG
Calcitonine
Bilan Thrombophilie
Chol-T
Chol-HDL
TriGly
PRL
MacroPRL
SousUnité a
VS
Fibrine
CRP
HbA1c
Lp(a)
FSH / LH
E1 / E2
Progestérone
Fer sérique + Coeff
Ferritine
b-HCG
SHBG
Iono Sg: Na / K / Cl
Crétinine
Homocystéine / B6 / B12 / Folates
Testo Tot / Libre
∆4 / SDHA
Calcium
Phosphore
Ca ionisé
Leptine
Vitamine A / E
Cortisol / ACTH : 08 h
Uricémie
Autre :
17 OH Progesterone
21 Desoxy
Transas
g-GT
Ph Alc
Bilirubine
Aldo/Rénine : avant lever / 2 h ortho
Séro Hépatite : B / C
Dérivés Méthoxylés Plasmatiques
Lipase
Amylase
CPK
LDH
IGF1
IGFBP3
AFP /ACE
C19-9
PSA
URINES
Ostéocalcine
PTH
25 OH D3
CrossLaps
AUTOIMMUNITE
Microalb
Prot 24 h
ChromogranineA
Gastrine
CBU/Kass si Nitrites + ou CBU/Kass
Autres hormones pancréatiques
Anti-ILOTS
Anti-GAD
Anti-IA2
Anti-Ins
Iono U : Na / K / Ca
Echantillon
Cycle Hormone (GH, Cortisol...)
Anti-Récepteur TSH
Anti-TPO
HLA
Créat U :
24 h
Temps:
Autre :
CLU 24 h
Iodurie
Addis
Iodurie : Echantillon - 24 h
TESTS DYNAMIQUES
5 HIAA des 24 h
GENETIQUE
Méthoxylés Urinaires des 24 h
HPO : Glyc/Insuline/ Cpeptide/hGH
Hypoglycémie insulinique
Caryotype constitutionnel
Microdélétion Y
TRH / PRIMPERAN
RET
Ménine
AIP
LH-RH
CYP 21
VHL
SDHB
SDHC
CRH
MODY
Synacthène (Cortisol, 17 OH P)
Nugent
Autre mutation :
Autre test :
Cas du diagnostic d'une co-morbidité
Sérothèque
Diabète Mitochondrial
hypoGonadisme hypoGonadotrope
IMAGERIE
CONSULTATIONS
DIVERS ET EXPLO FONCTIONNELLES
Rx Poumons
Mammographie
FO Rétinographe
ECG
Rx Os :
Cs Ophtalmo
DYNAMAP : TA sur 2 heures
Echo THYR
Champ Visuel / Lancaster
HOLTER ECG / TA
Echo THYR 2ème + CYTOPONCTION
ORL
Odonto
ECHO CŒUR
Echo ABDO
Neuro
Rhumato
ECG EFFORT
Echo PELVIS
Echo PELVIS TV
Gynéco
Cardio
ECHO-DOPPLER VX DU COU
Echo TESTICULES
Psychologue
Psychiatre
ECHO-DOPPLER MB INF (Art / Vein)
Echo PROSTATE
Pneumo
Apnées
ECHO-DOPPLER ARTÉRES RÉNALES
IRM Hypophyse:
Uro
Néphro
EEG
EMG :
PEV
IRM autre:
Gastro
Sexo
Autres :
SCANNER :
Hépato
Fibroscan
DENSITO :
Col - Rachis L - Poignet
Pédicure
Demato
Composition Corporelle
CHIR: Vasc / Plast / Ortho / Neurochir
ENDOSCOPIES
SCINTIGRAPHIES
DIETETIQUE / EDUCATION
Fibro GASTRIQUE
THYROIDE :
Cs EDUCATION : Diagnostic éducatif
COLOSCOPIE
PARATHYR MIBI (PTH, Ca ?):
Cs EDUCATION : Pompe - CGMS
Bilan + Cs Anesth + Consentement:
Surré IODOCHOLESTEROL ± Dexa
Cs EDUCATION, autre :
Surré MIBG
MYOCARDE CAL
Cs DIETETIQUE : Conseils
OS / GALLIUM
Cs DIETETIQUE : Enquête
Octréoscan
TEP-18FDG
Autre :
Enquête Hôpital de Jour SFE/ALFEDIAM 2008
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Patient âgé de 56 ans DT2, IMC 32, fumeur invétéré, HTA traitée, micro-anévrysmes péri maculaires
HbA1c : 7.5 à 8.2 % depuis 2 ans; 2 Prémix + Metformine; bilan cardio-vasculaire datant de 3 ans
METABOLIQUE
HORMONES EN BASE
NFS/Plaq
TP
TCA
Glyc / Ins : A jeun
T4L / TSH
ThyroG
Calcitonine
Bilan Thrombophilie
Chol-T
Chol-HDL
TriGly
PRL
MacroPRL
SousUnité a
VS
Fibrine
CRP
HbA1c
Lp(a)
FSH / LH
E1 / E2
Progestérone
Fer sérique + Coeff
Ferritine
b-HCG
SHBG
Iono Sg: Na / K / Cl
Crétinine
Homocystéine / B6 / B12 / Folates
Testo Tot / Libre
∆4 / SDHA
Calcium
Phosphore
Ca ionisé
Leptine
Vitamine A / E
Cortisol / ACTH : 08 h
Uricémie
Autre :
17 OH Progesterone
21 Desoxy
Transas
g-GT
Ph Alc
Bilirubine
Aldo/Rénine : avant lever / 2 h ortho
Séro Hépatite : B / C
Dérivés Méthoxylés Plasmatiques
Lipase
Amylase
CPK
LDH
IGF1
IGFBP3
AFP /ACE
C19-9
PSA
URINES
Ostéocalcine
PTH
25 OH D3
CrossLaps
AUTOIMMUNITE
Microalb
Prot 24 h
ChromogranineA
Gastrine
CBU/Kass si Nitrites + ou CBU/Kass
Autres hormones pancréatiques
Anti-ILOTS
Anti-GAD
Anti-IA2
Anti-Ins
Iono U : Na / K / Ca
Echantillon
Cycle Hormone (GH, Cortisol...)
Anti-Récepteur TSH
Anti-TPO
HLA
Créat U :
24 h
Temps:
Autre :
CLU 24 h
Iodurie
Addis
Iodurie : Echantillon - 24 h
TESTS DYNAMIQUES
5 HIAA des 24 h
GENETIQUE
Méthoxylés Urinaires des 24 h
HPO : Glyc/Insuline/ Cpeptide/hGH
Hypoglycémie insulinique
Caryotype constitutionnel
Microdélétion Y
TRH / PRIMPERAN
RET
Ménine
AIP
LH-RH
CYP 21
VHL
SDHB
SDHC
CRH
MODY
Synacthène (Cortisol, 17 OH P)
Nugent
Autre mutation :
Autre test :
Cas d'un diabète - Bilan des complications
Sérothèque
Diabète Mitochondrial
hypoGonadisme hypoGonadotrope
IMAGERIE
CONSULTATIONS
DIVERS ET EXPLO FONCTIONNELLES
Rx Poumons
Mammographie
FO Rétinographe
ECG
Rx Os :
Cs Ophtalmo
DYNAMAP : TA sur 2 heures
Echo THYR
Champ Visuel / Lancaster
HOLTER ECG / TA
Echo THYR 2ème + CYTOPONCTION
ORL
Odonto
ECHO CŒUR
Echo ABDO
Neuro
Rhumato
ECG EFFORT
Echo PELVIS
Echo PELVIS TV
Gynéco
Cardio
ECHO-DOPPLER VX DU COU
Echo TESTICULES
Psychologue
Psychiatre
ECHO-DOPPLER MB INF (Art / Vein)
Echo PROSTATE
Pneumo
Apnées
ECHO-DOPPLER ARTÉRES RÉNALES
IRM Hypophyse:
Uro
Néphro
EEG
EMG :
PEV
IRM autre:
Gastro
Sexo
Autres :
SCANNER :
Hépato
Fibroscan
DENSITO :
Col - Rachis L - Poignet
Pédicure
Demato
Composition Corporelle
CHIR: Vasc / Plast / Ortho / Neurochir
ENDOSCOPIES
SCINTIGRAPHIES
DIETETIQUE / EDUCATION
Fibro GASTRIQUE
THYROIDE :
Cs EDUCATION : Diagnostic éducatif
COLOSCOPIE
PARATHYR MIBI (PTH, Ca ?):
Cs EDUCATION : Pompe - CGMS
Bilan + Cs Anesth + Consentement:
Surré IODOCHOLESTEROL ± Dexa
Cs EDUCATION, autre :
Surré MIBG
MYOCARDE CAL
Cs DIETETIQUE : Conseils
OS / GALLIUM
Cs DIETETIQUE : Enquête
Octréoscan
TEP-18FDG
Autre :
Enquête Hôpital de Jour SFE/ALFEDIAM 2008
Nom:
Service:
Ville:
soit imprimez le recto et le verso, entourez vos choix de prescription, puis faxez au 01 40 09 29 14 ou au 01 40 24 02 71.
ou coloriez vos choix
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Patiente âgée de 34 ans. Pompe à Insuline depuis 2 ans pour un DT1 datant de 10 ans.
Visteuse médicale, très active, l'équilibre se détériore (HbA1c : 6,7 puis 7,3 puis 7.7 %).
METABOLIQUE
HORMONES EN BASE
NFS/Plaq
TP
TCA
Glyc / Ins : A jeun
T4L / TSH
ThyroG
Calcitonine
Bilan Thrombophilie
Chol-T
Chol-HDL
TriGly
PRL
MacroPRL
SousUnité a
VS
Fibrine
CRP
HbA1c
Lp(a)
FSH / LH
E1 / E2
Progestérone
Fer sérique + Coeff
Ferritine
b-HCG
SHBG
Iono Sg: Na / K / Cl
Crétinine
Homocystéine / B6 / B12 / Folates
Testo Tot / Libre
∆4 / SDHA
Calcium
Phosphore
Ca ionisé
Leptine
Vitamine A / E
Cortisol / ACTH : 08 h
Uricémie
Autre :
17 OH Progesterone
21 Desoxy
Transas
g-GT
Ph Alc
Bilirubine
Aldo/Rénine : avant lever / 2 h ortho
Séro Hépatite : B / C
Dérivés Méthoxylés Plasmatiques
Lipase
Amylase
CPK
LDH
IGF1
IGFBP3
AFP /ACE
C19-9
PSA
URINES
Ostéocalcine
PTH
25 OH D3
CrossLaps
AUTOIMMUNITE
Microalb
Prot 24 h
ChromogranineA
Gastrine
CBU/Kass si Nitrites + ou CBU/Kass
Autres hormones pancréatiques
Anti-ILOTS
Anti-GAD
Anti-IA2
Anti-Ins
Iono U : Na / K / Ca
Echantillon
Cycle Hormone (GH, Cortisol...)
Anti-Récepteur TSH
Anti-TPO
HLA
Créat U :
24 h
Temps:
Autre :
CLU 24 h
Iodurie
Addis
Iodurie : Echantillon - 24 h
TESTS DYNAMIQUES
5 HIAA des 24 h
GENETIQUE
Méthoxylés Urinaires des 24 h
HPO : Glyc/Insuline/ Cpeptide/hGH
Hypoglycémie insulinique
Caryotype constitutionnel
Microdélétion Y
TRH / PRIMPERAN
RET
Ménine
AIP
LH-RH
CYP 21
VHL
SDHB
SDHC
CRH
MODY
Synacthène (Cortisol, 17 OH P)
Nugent
Autre mutation :
Autre test :
Cas d'un diabète sous pompe
Sérothèque
Diabète Mitochondrial
hypoGonadisme hypoGonadotrope
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