Cours IFAS 03 2015
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INSUFFISANCE RENALE ET ROLE AS Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Les reins Rappel anatomique : Les reins sont situés dans la région lombaire, de part et d’autre de la colonne vertébrale et sont protégés par les côtes. Ils ont une forme de haricot, de couleur brun rouge et ils sont surmontés des glandes surrénales. Ils sont vascularisés par l’artère rénale. Ceux sont les uretères qui font le lien entre les reins et la vessie. Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Le rôle des reins Formation de l’urine Régulation hydro-électrolytique Epuration du sang Sécrétion hormonale Régulation de l’équilibre acido-basique Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Formation de l’urine Le rein régule les quantités d’eau dans l’organisme. L’eau est éliminée principalement par les urines mais aussi par les selles, la sueur et la respiration. Les reins filtrent en continue de grandes quantités de liquides conduits par la circulation sanguine (180 litres/24h) mais ne rejettent toutefois que 1.5 litre à 2 litres d’urines/24H Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Régulation hydro-électrolytique Les électrolytes sont des composés chimiques qui dissous dans l’eau se séparent en particules chargées électriquement (des ions), capables de conduire un courant électrique. Ils sont indispensable à l’organisme. Ex : potassium, sodium, calcium, phosphore, chlore… Toute perturbation dans cet équilibre entraîne des troubles graves. Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Epuration du sang Le rein élimine les déchets toxiques produits par l’organisme tels que : o L’urée (compris entre 0.20gr à 0.40gr/litre de sang) qui résulte du métabolisme des protéines o la créatinine (compris entre 10 à 12 mg/litre de sang) qui provient de la destruction normale des cellules musculaires de l’organisme Le rein assure l’élimination de produits toxiques, comme certains médicaments (ATB par ex). Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Régulation de l’équilibre acido-basique Le rein régule le milieu intérieur en éliminant plus ou moins les acides en excès provenant de l’alimentation. Pour évaluer l’état d’acidité de l’organisme, on mesure le taux des bicarbonates dans le sang et le PH sanguin qui doit être maintenu entre 7 et 7,4 Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo 2 types d’insuffisance rénale : IRA : insuffisance rénale aigue qui peut être transitoire ou devenir une IRC IRC : insuffisance rénale chronique Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo INSUFFISANCE RENALE AIGUE IRA Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo L’Insuffisance Rénale Aigüe (IRA) résulte de la baisse brutale du débit de la filtration glomérulaire. C’est une réduction soudaine et brutale de la fonction rénale, qui peut être toutefois être réversible. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique . Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Les causes : Cause fonctionnelle : conséquence d’un état de choc sévère et prolongée par : •Hypovolémie (ex : choc circulatoire - choc cardiaque hémorragie déshydratation importante) • Hypoperfusion : (ex: choc septique – choc anaphylactique - cirrhose – insuffisance cardiaque) • Intoxication médicamenteuse ou par des toxines (ATB - antiinflammatoire - champignons - herbes...) Cause rénale ou organique : liée à une nécrose par ischémie ou une origine néphrologique Cause obstructive : Obstruction au flux urinaire (pathologies de l’appareil urinaire) Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Les premiers signes cliniques L’IRA entraîne une perturbation de la diurèse avec une Oligurie (moins de 400 ml d’urine par 24h chez l’adulte) Anurie (absence d’urine) Ce qui a pour conséquence : L’apparition d’œdèmes diffus et pulmonaire (liée à la rétention d’eau et de sel) Une hypertension artérielle (rétention de NA) Des céphalées - des nausées – une confusion (liées au désordre électrolytique) Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Traitements de l’IRA : Traiter les causes (obstructive ou fonctionnelle) Prévenir les complications liées aux causes Corriger les désordres hydro-électrolytiques Adapter les traitements (ex : diurétiques - traitement cardiaque) et réaliser une surveillance biologique (examen sanguin et urinaire) Adapter les apports nutritionnels Prévoir un traitement par épuration extra-rénale Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo INSUFFFISANCE RENALE CHRONIQUE IRC Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo L’Insuffisance Rénale Chronique (IRC)résulte de l’altération progressive et la perte irréversible de la fonction rénale. Elle correspond à une destruction progressive des néphrons (unité fonctionnelle du rein) Il faut attendre que la fonction rénale soit amputée à 80% pour voir apparaître les premières manifestations de l’insuffisance rénale Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Les causes : • L’IRA devenu IRC • Le diabète • Les polykystoses • Les artériopathies • Certaines maladies génétiques : lupus, amylose… Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Les premiers signes cliniques : Une grande fatigue – pâleur – essoufflement – apparition d’œdèmes - HTA Des troubles digestifs (perte d’appétit, dégoût pour la viande, nausées, vomissements, amaigrissement) Des crampes et des impatientes dans les jambes, surtout la nuit Un prurit Des troubles du sommeil Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Les complications : Risque cardio-vasculaire (crise d’angine de poitrine) Risques neuro-musculaire (paresthésie) Risques infectieux plus important (diabète – abord vasculaire) Troubles hématologiques (ex: hémorragie digestive – AVC – anémie sévère) Trouble endocrinien (retard de croissance – anomalie du cycle menstruel – altération des fonctions sexuelles chez l’homme) Trouble psychologique voire l’apparition d’une dépression nerveuse Risque d’isolement socio-culturel et professionnel Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Les différents stades : Pour évaluer le stade et la gravité de l’insuffisance rénale chronique, les médecins se basent sur les résultats des examens de sang et d’urine (en fonction de la clairance de la créatinine) Il existe différents stades qui sont : - L’insuffisance rénale légère (clairance entre 50 et 80 ml/mn) - L’insuffisance rénale modérée (clair. entre 30 et 50 ml/mn) - L’insuffisance rénale sévère (clairance inférieure à 30 ml/mn) - L’insuffisance rénale terminale (clairance inf. à 15ml/mn) Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Les traitements : Insuffisance rénale légère •Réaliser une surveillance biologique régulièrement (l’élément à surveiller est la clairance de la créatinine) + suivi régulier par un néphrologue Insuffisance rénale modérée et sévère •Ralentir l’aggravation de la maladie pour maintenir le plus longtemps possible la fonction rénale résiduelle (ex : régime alimentaire et hydrique – traiter l’HTA et l’anémie – utiliser des diurétiques … ) •Envisager une des deux méthode d’épuration extra-rénale avec l’accès à la dialyse) + participation possible à des formation d’éducation thérapeutique Insuffisance rénale terminale •Réaliser une épuration extra-rénale avec l’une des deux méthodes qui sont l’ hémodialyse ou la dialyse péritonéale Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Prise en charge de l’IRC Vital, le traitement est lourd et la méthode utilisée est astreignante et doit être le plus adaptée au patient L’hémodialyse : Filtration extracorporelle du sang à travers une membrane artificielle. La dialyse péritonéale : Même principe mais c’est le péritoine qui joue ici le rôle de filtre d’échange La transplantation : Par donneur vivant (famille ou amis) sous réserve de compatibilité HLA (Human Leucocyte Antigen) et du groupe ABO, ou prélèvement cadavérique. Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Principes de l’épuration extra-rénale L’épuration met à profit les propriétés physiques des membranes semiperméables qu’elles soient naturelles (séreuse péritonéale) ou artificielles (membrane du rein artificiel) Les deux principes sont : La diffusion des molécules présentent dans le sang circulant et traversent la membrane de façon passive L’ultrafiltration qui permet le transfert de l’eau Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Schéma de la diffusion et de l’ultrafiltration Par pression Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo La diffusion et l’ultrafiltration La diffusion passive : Permet le transfert des électrolytes et autres molécules indésirables de l’organisme vers l’extérieur: du plus concentré vers moins concentré. Mécanisme : les grosses et moyennes molécules présentes dans le sang traversent la membrane semi-perméable defaçon passive. Elle se fait uniquement en fonction de la taille des molécules et du gradient de concentration de part et d’autre de la membrane. L’ultrafiltration : Permet le transfert de l’eau. Mécanisme : l’extraction de l’eau est accéléré à travers la membrane par la création d’une pression. L’eau est filtrée sous pression vers le compartiment ou règne la plus faible pression. Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Objectif de l’épuration extra-rénale Suppléer l’insuffisance rénale chronique terminale par une épuration extra- rénale dans l’attente d’une transplantation (si le patient ne présente pas de contre-indication) Eliminer les toxines s'accumulant dans l'organisme et maintenir l'équilibre de l'eau et la composition du sang (fonction du rein) Permettre une qualité de vie satisfaisante au patient sous réserve du bon suivi des règles d’hygiène, de diététique et du traitement Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Dialyse péritonéale Dialyse péritonéale Dialyse péritonéale manuelle I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine automatisée Le 20 mars 2015 Izquierdo Dialyse péritonéale Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Une séance d’hémodialyse Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Le traitement par hémodialyse Les échanges ont lieu de part et d’autre de la membrane semi-perméable du rein artificiel entre le sang du patient et le dialysat circulant de l’autre côté de la membrane. Le circuit extra-corporel nécessite l’usage d’un anti-coagulant pendant la séance d’hémodialyse. Les mécanismes d’échangent sont la diffusion et l’ultrafiltration : - La diffusion permet l’épuration des déchets organiques - L’ultrafiltration permet la correction du bilan hydrique Ces échanges dépendront de la taille des molécules à épurer, des caractéristiques du rein artificiel, du débit sanguin et du débit du dialysat. Le débit sanguin est par ailleurs dépendant de la qualité de l’abord vasculaire Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Séance d’épuration extra-rénale Elle peut se pratiquer : à domicile ou auto-dialyse : association AAIR, à l’hôpital : • dialyse aigue à Rangueil 12 lits • chronique à Larrey 32 lits dont 140 patients Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo HEMODIALYSE CHRONIQUE Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo CIRCULATION EXTRA-CORPORELLE Rejet à l’égout Ligne Artérielle pour l’aspiration Ligne Veineuse pour le retour dans une Veine du Patient FAV ou KT I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Production en ligne par le générateur Le 20 mars 2015 Izquierdo L’hémodialyse est une CEC (circulation extra-corporelle) qui implique donc une grande vigilance dans le respect de l’asepsie. Elle nécessite une connaissance parfaite du matériel utilisé. D’où : VIGILANCE ET PRECAUTION Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Générateurs d’hémodialyse Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo L’abord vasculaire : La principale contrainte technique de la méthode est de disposer d’un abord vasculaire à haut débit : Un cathéter veineux central et tunnélisé quand l’abord périphérique n’est pas créé ou impossible Une fistule artério-veineuse ou un pontage artério-veineux (souvent réalisé au niveau de l’avant bras ou du bras). Création d’une anastomose entre une artère et une veine Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Fistule artério-veineuse Cathéter sous-clavière ou jugulaire Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Fistule artério-veineuse Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo ROLE DE L’AIDE SOIGNANTE Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo L’aide soignant a un rôle spécifique et primordial. Il est spécifique par l’aspect ambulatoire des soins, et primordial car il est un interlocuteur privilégié du patient souffrant de pathologie chronique Travail en collaboration avec l’IDE et l’équipe médicale Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo ACCUEIL DU PATIENT ARRIVÉE du patient avec ses ambulanciers privés, en brancard, en fauteuil ou à pied. PESÉE Choix de la balance adaptée ( Traditionnelle, Plate-forme de pesée pour fauteuils roulants, Chaise balance type Arnold, Lits à pesons, Balance lève malade type « araignée ») Aide à la pesée des patients à autonomie réduite avec l’AS ou les brancardiers Vérification de la pesée des patients valides INSTALLATION Prise des CONSTANTES (Tension, Pulsations,Température) Évaluation de L’ÉTAT GÉNÉRAL à la recherche de signes d’OAP ou d’Hyperkaliémie par mauvaise observance diététique (dyspnées, palpitations, malaise général…) Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo SOINS ET SURVEILLANCES Organisation de l’environnement: Sonnette, Adaptable, Effets personnels, Télécommande TV, Mise en ordre des lieux Aide au branchement /débranchement des cathéters Surveillance Horaire : Du patient : Tension artérielle, Pulsations Vigilance Voie d’abord Du générateur : Etat du Circuit de la CEC (niveaux pièges, air ou caillots) Pression veineuse et artérielle Savoir alerter l’Ide sur le message de l’alarme Rôle relationnel et préventif -Etre à l’écoute et permettre au patient d’exprimer son ressenti -Conserver une relation privilégiée mais garder une distance relationnelle L’éducation du patient est essentielle et permanente. Elle concerne les conduites à tenir vis-à-vis de l’abord vasculaire, du régime hydrique et alimentaire I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Prises alimentaires suivant l’heure Le 20 mars 2015 Izquierdo Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo RISQUES ET ACCIDENTS Patient Thrombose de la voie d’abord Choc anaphylactique Embolie gazeuse Embol septique sur Voie d’Abord avec fièvre et frissons HYPOTENSION CRAMPES : Perte de poids trop rapide ou concentration trop faible en Sodium du dialysat VOMISSEMENTS : territoires digestifs moins bien perfusés lors de l’hypotension COAGULATION partielle ou massive du circuit Pertes sanguines : autour points de ponction ou connections DIFFUSION (« veine qui claque ») Personnel soignant Infections nosocomiales Manuportées (Asepsie +++) Vigilance Accidents Exposition au Sang (AES) piqûres et projections de liquides biologiques, dialysat ou désinfectant Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo NETTOYAGE ET DÉSINFECTION DÉMONTAGE des lignes de la CEC ÉLIMINATION des déchets dans les DIALYBOX et les COLLECTEURS D’AIGUILLES DÉCONTAMINATION des surfaces et des sols DÉSINFECTION INTERNE du générateur : alternance Chaleur-Détartrant et Chimique (Javel ou Formol) RECONDITIONNEMENT DU BOX pour séance suivante : Réfection du lit, Préparation matériel Dialyse… Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Gestion des stock de matériel Commander et ranger le matériel nécessaire Organiser les réserves et contrôler les péremptions Préparer le matériel spécifique et personnalisé des patients et ceci pour chaque séance Déplacement en dehors du service de dialyse Accompagner le patient à divers examens Aller le chercher et le raccompagner dans le service Acheminer les prélèvements au laboratoire Organisation des repas En relation avec la diététicienne Saisir les repas sur le logiciel informatique Datameal* Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo Conseils pour patient dialysé Privilégier des vêtements amples pour ne pas comprimer l’abord vasculaire (vêtements - bijoux) Protéger le bras en cas de bricolage ou l’abdomen Eviter les activités et sports violents Eviter l’exposition prolonger au soleil Ne pas prendre la TA sur le bras de la fistule Avoir une hygiène rigoureuse (risques infectieux) Eviter le grattage des points de ponction (risques hémorragiques) Signaler toutes les modifications de la voie d’abord Surveiller les signes d’infection (T°…) Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo PATIENT DIALYSÉ CHRONIQUE PRISE EN CHARGE A DOMICILE OU EN HOSPITALISATION TRADITIONNELLE Et du cathéter Si besoin Pas d’anticoagulant Le matin de dialyse Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo CONCLUSION Le droit de refus de traitement : Patient peut refuser commencer ou poursuivre traitement par dialyse. Grave décision après discutions avec famille ou proches et médecin traitant, avec informations nécessaires absence traitement par dialyse risque entraîner le décès. Equipe soignante accompagnera le patient et la famille dans ce choix difficile. Notre rôle fondamental est donc: De participer au traitement de la pathologie, De prévenir ses complications ou une éventuelle rechute, D’éduquer le patient aux contraintes de sa nouvelle vie, De projeter sa réinsertion familiale et sociale (aide d’une Assistante Sociale), De pallier à ses besoins psycho-affectifs, Et de répondre ainsi à l’un des objectifs du projet I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin globale et Nadine d'Établissement : la prise en charge du patient Le 20 mars 2015 Izquierdo Merci de votre attention… Le 20 mars 2015 I.F.A.S Marie Pierre Lhotelin et Nadine Izquierdo
