Demande d`inscription à la liste des chercheurs en psychologie

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Demande d’inscription à la liste des chercheurs en psychologie certifiés
Présentation du fonctionnement du site www.psychologuesdefrance.info :
La consultation du site est totalement gratuite en dehors du coût de connexion de votre opérateur en télécommunication.
L’inscription sur la liste des psychologues praticiens, et la liste des chercheurs en psychologie est soumise à la vérification des diplômes
requis. Une participation financière est demandée, elle permet le traitement du dossier et la visibilité des coordonnées pendant une année.
Elle est renouvelable chaque année. Une partie des revenus sert à financer l’amélioration du site et le développement de nouveaux services :
Formations complémentaires sur-mesure (création et/ou négociation de tarifs de groupe), Sondages en matière de psychologie (des psychologues, des
usagers de la psychologie, du grand public…), Conseil juridique (soutien des psychologues et des usagers de la psychologie confrontés à l’usurpation
du titre de psychologue et à l’irrespect de l’intégrité psychique), Création de sites internet facilitant la visibilité des vrais psychologues et de la
psychologie, Evaluation d’outils et techniques psychologiques, Recommandations méthodologiques…
Cette liste est consultable sur le site 24h/24h et 7 jours sur 7 (sauf problèmes techniques ponctuels et indépendants de notre volonté) à partir
du 15 décembre 2008. Elle est mise à jour une fois par mois.
Faux psy s’abstenir : aucun remboursement n’est effectué s’il manque un justificatif ou si un document a été falsifié. De plus, un signalement est
immédiatement effectué au procureur de la république afin que la sanction prévue par la loi de protection du titre de psychologue soit mise en œuvre.
L’équipe (psychologues, juristes et informaticien) est animée par Amélie BRAHMI-BADIZO, psychologue authentifiée par l’Etat français : 949302392.
Nom :______________________________________________________________________________________________________
Prénom :___________________________________________________________________________________________________
Sexe :______________________________________________________________________________________________________
Je suis Chercheur en psychologie
Adresse :___________________________________________________________________________________________________
Ville :______________________________________________________________________________________________________
Code postal :________________________________________________________________________________________________
Région :____________________________________________________________________________________________________
Téléphone : :________________________________________________________________________________________________
Site internet :________________________________________________________________________________________________
E-mail :_____________________________________________________________________________________________________
Numéro d’Inscription Psychologues de France : un numéro vous sera attribué lors de la publication de votre inscription.
Statut (rayer la mention inutile): Indépendant ou salarié ou Freelance
Employeur : (facultatif, pour nos statistiques de répartition par secteur)__________________________________________________________
Documents à fournir :
1) Photocopies de l’ensemble des diplômes : attestation de réussite pour chacune des 5 années de formation en psychologie. Pour les chercheurs,
le cursus aboutit à un DEA ou Master Recherche en psychologie. Les mentions « Docteur » ou « Doctorat en cours » seront précisées en fonction des
justificatifs fournis.
2) Si vous l’avez, copie de l’attestation d’inscription à la liste ADELI.
3) Photocopie de votre carte d’identité en cours de validité.
4) Le formulaire d’inscription complété et signé
5) Un chèque de 64 euros TTC à l’ordre d’AEGID (société de gestion d’honoraires) avec la mention « Psychologues de France » au dos. Aucun
dossier ne sera traité sans règlement de cette participation financière. De même, aucun remboursement ne pourra être demandé une fois la procédure
lancée.
La date de renouvellement annuel est fonction de la date de publication, celle-ci vous sera indiquée lors de votre inscription.
Ce dossier est à envoyer à l’adresse postale suivante :
Psychologues de France, C/O Amélie BRAHMI-BADIZO, 6 rue de Colmar 94300 Vincennes.
Pour toute information complémentaire, vous pouvez nous contacter par mail : [e-mail]
J’autorise Psychologues de France à publier les informations suivantes :
Nom et prénom :_____________________________________________________________________________________________
Titre : Chercheur en psychologie
Les mentions « Docteur » ou « Doctorat en cours » seront précisées en fonction des justificatifs fournis.
Activité (information facultative): Même si chaque psychologue intervient sur des problématiques variées, soyez le plus précis possible, ne vous
cachez pas derrière une institution ou une théorie. Cela permettra au public de vous identifier sur votre spécificité.
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Statut : (indépendant ou salarié ou freelance, information facultative)__________________________________________________________________
Liste des justificatifs fournis: _________________________________________________________________________________________________
Lieu(x) de formation initiale : _______________________________________________________________________________________________
Votre ville :_______________________________________________________________________________________________________________
Votre adresse (information facultative) : _________________________________________________________________________________________
Téléphone(information facultative) : :___________________________________________________________________________________________
Site internet (information facultative) :__________________________________________________________________________________________
E-mail (information facultative) :_______________________________________________________________________________________________
Numéro d’Inscription Psychologues de France : un numéro vous sera attribué lors de la publication de votre inscription.
Je m’engage à respecter le code de déontologie des psychologues.
Je suis informée qu’une condamnation officielle en rapport avec ma pratique professionnelle de psychologue provoquera mon exclusion de cet
annuaire.
Date :
Signature :