Questionnaire 2-L Maladie cardiaque ischémique

Questionnaire 2-L
Maladie cardiaque ischémique
NOM et Prénom :
Date de naissance :
/
Cachet du médecin traitant
/
Les informations recueillies au moyen de ce document seront traitées avec la plus grande confidentialité et sont soumises
aux règles déontologiques relatives au respect du secret professionnel.
Prière de cocher les cases correspondantes et de fournir tout commentaire ou date en regard des réponses affirmatives lorsque
cela est souhaité.
Diagnostic
Diagnostic :
SPASME CORONARIEN
Date de découverte :
/
/
Date de la dernière consultation :
NON OUI
/
/
Commentaires
Dates
Maladie coronarienne
Atteinte(s) (lors du bilan initial)
Tronc commun
Mono-tronculaire
Fournir une copie du compte rendu de la
coronarographie
Bi-tronculaire
Tri-tronculaire
Localisation :
Lesquelles ? :
Manifestations cliniques
Facteur déclenchant :
Dernier épisode :
Angor instable ou état
de mal angineux persistant
Infarctus du myocarde
Unique
Localisation :
Multiples
Nombre :
Localisations :
Troubles du rythme
Lesquels ? :
Shunt
Anévrisme ventriculaire gauche
Insuffisance cardiaque congestive
Complications
Troubles de la conduction
Valvulopathie
Laquelle ?
Syndrome post infarctus actuel
Cardiomégalie, HVG
Importance
Thrombolyse
Quand :
Résultats :
Traitement médical
Anti-arythmique
Depuis :
Dérivés nitrés
Depuis :
βbloquants
Depuis :
I.E.C.
Depuis :
Anticoagulants
Depuis :
Anti-agrégants plaquettaires
Depuis :
Autre
Depuis :
Préciser :
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N° Azur : 0 810 002 706
NOM et Prénom :
NON OUI
Commentaires
Dates
Traitement chirurgical* :
Pontage coronaire :
Greffon veineux
Localisation(s) :
Greffon artériel
Résultat :
Angioplastie simple
Localisation(s) :
Résultat :
Angioplastie + stent
Localisation(s) :
Résultat :
Anévrismectomie
Résultat :
Autres
Préciser :
Evolution :
Progression post-opératoire
Préciser :
Angor post-infarctus
Investigations ou opérations envisagées
Préciser :
Quand ? :
Examens réalisés au cours des 12 derniers mois :
Pourcentage de FMT atteint
Epreuve d’effort
Normale
Anormale*
Préciser :
Fraction d’éjection ventriculaire gauche
≥ 50
De 49 à 45
De 39 à 35
≤ 34
De 44 à 40
Méthode utilisée :
Echocardiographie
Normale
Anormale*
Préciser :
E.C.G. de repos
Normal
Anormal*
Préciser :
Scintigraphie au Thallium
Autre
Normale
Anormale*
Préciser :
Facteurs de risque :
Hérédité
Tabac
Père
Mère
Fumeur actuel
Ancien fumeur
Consommation
Cholestérol
Total :
/ jour
Date d’arrêt :
HDL :
Diabète sucré
Stress
Hypertension artérielle
Traitement :
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N° Azur : 0 810 002 706
MetLife Europe Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de « private company limited by shares », immatriculée en Irlande sous le numéro 415123. Succursale pour la France 100 Esplanade du
Général de Gaulle, 92400 Courbevoie. RCS Nanterre. MetLife Europe Insurance Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de « private company limited by shares », immatriculée en Irlande sous le
numéro 472350. Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, 92400 Courbevoie. RCS Nanterre. Siège social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited: 20 on Hatch, lower
Hatch Street, Dublin 2, Irlande. MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited (agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife) sont réglementées par la Central Bank of Ireland.
NOM et Prénom :
NON OUI
CL II
cm
/
CL III
CL IV
Préciser :
Absentéisme (au cours des 3 dernières
années) pour raisons cardiovasculaires
Tension artérielle :
Dates
Classification NYHA
Limitation de l’activité physique
Taille :
Commentaires
Le :
Reprise :
Poids :
Date :
kg
/
Pouls :
Traitée :
/
*IMPORTANT : La communication du protocole de tout examen anormal, des tracés électrocardiographiques, des
coronaro et ventriculographies, ainsi que des bilans pré- et post- opératoires est indispensable.
Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité de l’assurance (art. L.113/8 du Code des Assurances)
Veuillez adresser directement ce questionnaire sous pli confidentiel au :
MetLife - DIP - à l’attention du Médecin Conseil - Cœur Défense - Tour A - 110, Esplanade du Général de Gaulle - 92931 LA DEFENSE CEDEX.
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signature, vous consentez expressément au traitement de vos données médicales par MetLife, ses mandataires et réassureurs. Vous pouvez, conformément à la Loi informatique et Libertés du
6 janvier 1978, modifiée en 2004, y accéder, les faire rectifier ou vous opposer à leur traitement pour des motifs légitimes, en adressant un courrier accompagné d’un justificatif d’identité à MetLife
- Cœur Défense - Tour A - 110, Esplanade du Général de Gaulle - 92931 LA DEFENSE CEDEX, à l’attention du « Médecin Conseil » en précisant vos nom, prénom et si possible votre référence client.
Fait à
Le
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Signature du médecin traitant
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Général de Gaulle, 92400 Courbevoie. RCS Nanterre. MetLife Europe Insurance Limited. Société de droit irlandais, constituée sous la forme de « private company limited by shares », immatriculée en Irlande sous le
numéro 472350. Succursale pour la France 100 Esplanade du Général de Gaulle, 92400 Courbevoie. RCS Nanterre. Siège social de MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited: 20 on Hatch, lower
Hatch Street, Dublin 2, Irlande. MetLife Europe Limited et MetLife Europe Insurance Limited (agissant toutes deux sous le nom commercial MetLife) sont réglementées par la Central Bank of Ireland.