BILAN SANTé DE L`èRE SARKOZY

LEJOURNALDUSIDA | n° 222 | janvier - février - mars 2012 19
DOSSIER
La politique de santé du quinquennat qui s’achève confirme les appréhensions qu’elle avait suscitées. Le
poids des dépenses de santé sur les assurés sociaux a, comme prévu, graduellement augmenté ; la prise en
charge de l’assurance-maladie n’a cessé de diminuer au profit des complémentaires privées ; la logique de la
tarification à l’activité continue d’inciter les hôpitaux à se débarrasser de leurs services les moins rentables ;
les étrangers peinent plus que jamais à accéder aux titres de séjour pour raison médicale et à l’Aide médicale
d’Etat… Parmi les exceptions à la règle, la promesse de faire de l’éducation thérapeutique une priorité
nationale pour répondre à l’explosion des maladies chroniques à l’horizon 2020 peine malheureusement à
devenir réalité, faute de fonds pour la soutenir. C’est dans ce contexte que les auteurs du
Manifeste pour une
santé égalitaire et solidaire
dénoncent une « logique de déconstruction des services publics concourant à la
protection de la santé
» et tentent de placer la santé au cœur du débat présidentiel. Laetitia Darmon
BILAN SANTé
DE L’èRE SARKOZY

DOSSIER BILAN SANTÉ DE L’ÈRE SARKOZY
LEJOURNALDUSIDA | n° 222 | janvier - février - mars 2012
20
icolas Sarkozy, 2007-2012, nous n’y survivrons
pas. » Le slogan d’Act up lors de la campagne
électorale des présidentielles 2007 redou-
tait l’effet des mesures annoncées dans le champ de
la santé par le futur président. Cinq ans après, les
promesses ont été tenues. De forfait en franchises,
le poids des dépenses de santé restant à charge des
patients augmente petit à petit ; la prise en charge par
l’assurance-maladie collective diminue au profit des
assurances complémentaires privées.
Un saupoudrage pesant
Dans la lignée de la franchise de 1 € sur les consulta-
tions médicales en 2004, puis de l’installation du for-
fait hospitalier en 2006, la politique de santé de Nicolas
Sarkozy s’est inscrite dans une logique de « responsa-
bilisation des assurés sociaux ». Dès le 1er janvier 2008,
entrent en vigueur les franchises de 50 centimes par
boîte de médicaments et acte paramédical et de 2 €
lors d’un recours à un transport sanitaire. Le total des
franchises perçues pour un individu ne peut dépasser
le plafond de 100 € par an. Trois ans plus tard, quel-
les conséquences ? « Le système est d’une telle opa-
cité que personne ne se rend compte de leur réalité » ,
déplore Mady Denantes, membre du Collectif des
médecins généralistes pour l’accès aux soins (Comé-
gas) et médecin généraliste à Paris. Car ces franchises
N
CHRONIQUE SANTÉ DU QUINQUENNAT
Depuis quelques années, notre protection
sociale collective est grignotée par des
mesures visant à «
responsabiliser » un
patient qui serait perçu comme « consom-
mateur abusif de soins ». Derrière ce dis-
cours, le glissement progressif vers une
prise en charge individuelle et privatisée
de la santé se profile.
LA BOURSE OU LA VIE
ne sont pas payées directement en pharmacie ou aux
professionnels, elles sont imputables sur des rem-
boursements postérieurs par l’assurance-maladie.
« Prenons l’exemple d’un patient séropositif. Il vient me
voir et ne paye rien puisque je pratique le tiers payant et
qu’il est pris en charge à 100 % pour son affection lon-
gue durée (ALD). Mais il doit 1 € de franchise à la Sécu-
rité sociale. Je l’envoie voir son médecin spécialiste, il
ne paye rien mais il doit encore 1 € de franchise. Il fait
un bilan biologique où il n’avance rien mais là encore la
franchise s’applique. Ainsi de suite, jusqu’à une visite
chez un ophtalmologiste où il avance la somme de la
consultation : la Sécurité sociale indiquera avoir pré-
levé 28 € sur le remboursement prévu en raison des
franchises accumulées. » Cette opacité rend l’impact
des franchises peu perceptible mais elles s’ajoutent à
d’autres mesures « qui sont présentées à chaque fois
comme bénignes, indolores mais qui, mises bout à bout,
pèsent sur les malades », souligne Mady Denantes. Le
dispositif du parcours de soins qui implique un moin-
dre remboursement s’il n’est pas respecté ou encore
la création d’une vignette orange qui fait passer des
médicaments jusqu’alors remboursés à 35 % à 15 %
sont autant de mesures qui se sont ajoutées au reste à
charge. En 2010, le passage du forfait hospitalier de 16
à 18 € a également eu de lourdes conséquences. « Je
ne peux pas payer ce forfait hospitalier de 18 € par jour,
je suis donc obligé de limiter la durée de mon hospitali-
sation car j’ai déjà des dettes hospitalières. Je n’ai que
700 € de retraite. Comment puis-je payer trois semai-
2007 2008
février 2007
Le Plan Hôpital 2012 pour moderniser l’hôpital
(10 Mds d’€ en 5 ans) est présenté par Xavier Bertrand,
ministre de la Santé.

LEJOURNALDUSIDA | n° 222 | janvier - février - mars 2012 21
TEXTEeNLIGNEWWW.JOURNALDUSIDA.Net
nes de forfaits hospitaliers ? », questionne un patient
VHC à la permanence téléphonique du Ciss. Malgré les
conséquences sur l’accès aux soins, le discours officiel
poursuit sa croisade contre la fraude et la consom-
mation abusive de soins. Et depuis un an, les mesures
s’accélèrent.
Glissement
En janvier 2011, les médicaments à vignette bleue
jusqu’alors remboursés à hauteur de 35 % le sont
désormais à 30 %, les dispositifs médicaux passent
d’un remboursement de 65 % à 60 %. Un mois plus
tard, en février 2011, un décret augmente le reste à
charge pour les actes médicaux coûteux. En 2006,
un premier décret installe un forfait de 18 € pour les
actes médicaux à partir de 91 €. En février dernier, ce
forfait est déclenché pour les actes à partir de 120 €.
Entre 91 € et 120 €, c’est le ticket modérateur de 20 %
qui s’applique à l’hôpital, de 30 % en ville, soit pour
un acte de 100 €, un reste à charge de 20 € à l’hôpi-
tal, de 30 € en ville. Enfin, dans le cadre du plan de
rigueur, une hausse de taxations des contrats d’assu-
rance santé complémentaire responsables et solidai-
res de 3,5 % est annoncée. En deux ans, ces contrats,
qui n’étaient auparavant pas taxés, le sont désormais
à hauteur de 7 %. Cette mesure aura deux conséquen-
ces, selon Magali Leo, chargée de mission assuran-
ce-maladie au CISS. « La répercussion sur le tarif des
complémentaires sera immédiate mais dans un second
temps cela risque aussi d’avoir un impact sur la nature
des contrats ». Les contrats responsables et solidai-
res, taxés jusqu’alors à 3,5 % quand les autres contrats
le sont à 9 %, s’engagent à couvrir certains frais mais
pas ceux qui « responsabilisent » le patient comme les
franchises ou les consultations hors du parcours de
soins. Par ailleurs, ils proscrivent les questionnaires de
santé lors de la souscription, c’est le volet « solidaire ».
Désormais taxés à 7 %, les organismes complémen-
taires auront peut-être moins d’intérêt à proposer ce
type de contrat. « Ils se tourneront vers les contrats
taxés à 9 % qui ne seront plus ni solidaires, ni respon-
sables », craint Magali Leo. Face à la hausse continue
du coût des mutuelles, ceux qui ne peuvent bénéficier
ni de la couverture maladie universelle complémen-
taire, ni de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire,
n’auront d’autre choix que de renoncer à une mutuelle.
Or, les mutuelles jouent un rôle de plus en plus impor-
tant dans la couverture des soins. Ce poids des com-
plémentaires dans l’accès aux soins signe également
un choix politique fort. Notre protection sociale glisse
du collectif à l’individuel, du public au privé.
Bascule
Pourtant, les chiffres de l’assurance-maladie mar-
quent une stabilité étonnante : entre 1995 et 2009, la
part du reste à charge pour les ménages dans la struc-
ture de financement des soins reste à hauteur d’envi-
ron 9 %. La dépense de soins, couverte par la Sécurité
sociale de base, baisse légèrement passant de 77,1 %
en 1995 à 75,5 % en 2009 quand la part des organismes
complémentaires augmente dans la même période de
12,2 % à 13,8 %. Rien de révolutionnaire. Il faut creuser
ces chiffres pour percer à jour la bascule en cours.
Les ALD dans la mire
Le 24 juin 2011, l’hypertension artérielle sévère (HTA) était exclue de la
liste des affections longue durée (ALD), prises en charge à 100 % par l’as-
surance-maladie. Une première depuis la création de cette liste en 1945.
Pourtant, quelques mois plus tôt, lors de la réévaluation des critères d’ad-
mission en ALD, cette pathologie avait été confirmée dans la liste. Mais
l’objectif est à l’économie à tout prix ; le coût des ALD dans le budget de
l’assurance-maladie est en augmentation constante. Désormais, l’HTA
est considérée comme « facteur de risque » ce qui lui coûte sa place dans
la liste. «
C’est très inquiétant pour les personnes qui ont un diabète de
type 2, listé dans les ALD, car cela peut également être considéré comme
facteur de risque puisque liée essentiellement aux comportements indi-
viduels
», analyse Magali Leo du Ciss (Collectif interassociatif sur la
santé). Autre entorse au dispositif : la réduction de la prise en charge des
frais de transport. En mars 2011, un décret prévoit que les frais de trans-
port (auparavant couverts par l’assurance-maladie) ne seront plus pris
en charge à 100 % que pour les personnes présentant une incapacité ou
une déficience confirmée par le médecin. Celles en ALD, qui se rendaient
jusqu’alors avec leurs propres moyens vers les structures de soins, ne
pourront plus demander le remboursement de leurs frais. «
Dès lors, elles
auront plutôt intérêt à demander la prescription d’un transport sanitaire
à leur médecin,
avance Magali Leo. Le résultat risque donc d’être au final
bien plus coûteux pour l’assurance-maladie.
» M.L. ▪
Mise en place des franchises médicales : 50 centimes d’€ sur chaque boîte
de médicaments et chaque acte paramédical ; 2 € pour chaque transport
sanitaire, dans la limite de 50 € par an et par personne.
Présentation du rapport Larcher
sur les missions de l’hôpital.
10 avr. 2008
1
er
jan. 2008

DOSSIER BILAN SANTÉ DE L’ÈRE SARKOZY
LEJOURNALDUSIDA | n° 222 | janvier - février - mars 2012
22
« Cette relative stabilité masque une déformation
dans le contenu de la part financée par l’assurance-ma-
ladie, qui s’est recentrée sur l’hospitalisation et les soins
associés à des maladies graves et coûteuses », écrit Sara-
Lou Gerber, dans une note de veille du centre d’analyse
stratégique (1). L’assurance-maladie, via les dispositifs de
franchises, déremboursement, forfaits, se désengage
petit à petit des soins courants pour se recentrer sur les
soins lourds. La Direction de la recherche, des études,
de l’évaluation et des statistiques (Drees), dans l’analyse
des comptes nationaux de la santé en 2010, soulignait :
« Une personne en ALD bénéficie d’un taux de rembour-
sement moyen de 92 % contre 67 % pour les autres assu-
rés ». Selon son analyse, les dépenses en ville des per-
sonnes en ALD sont couvertes par l’assurance-maladie
à hauteur de 85 % contre 55 % pour les autres assurés.
Il n’empêche, même si la couverture est plus large pour
les plus malades, leur reste à charge demeure supé-
« Nous observons tous les jours des renoncements
aux soins pour des raisons financières et ces renon-
cements sont de plus en plus fréquents.
» Mady
Denantes fait ce constat dans son cabinet de méde-
cin. Une réalité confortée par deux études de l’Ins-
titut de recherche et documentation en économie
de la santé (IRDES) qui viennent d’être publiées.
Selon ces études, 15,4 % des personnes déclarent,
en 2008, avoir renoncé à des soins pour des raisons
financières au cours des douze derniers mois. Ce
renoncement grimpe, selon l’enquête “Santé, iné-
galités, ruptures sociales” (SIRS) menée dans l’ag-
glomération parisienne en 2010, à 32,4 % pour les
bénéficiaires de la CMU-C et à 33,9 % pour les per-
sonnes couvertes par l’Aide médicale d’Etat. L’étude
relève que sans la Couverture maladie universelle,
ils seraient 40 % à déclarer renoncer aux soins. Il
n’empêche, ce fort taux de renoncement restant,
alors que la couverture est dite universelle, ques-
tionne : est-ce dû aux nombreux refus de soins aux-
quels sont confrontées les personnes couvertes
par la CMU ? Est-ce la barrière des dépassements
d’honoraires qui ont atteint, selon les chiffres de
l’assurance-maladie, le record historique en 2010,
de 2,5 milliards d’euros ? L’IRDES s’at
tarde sur
des facteurs multiples dans une approche socio-
anthropologique : «
le renoncement aux soins prend
deux formes principales : le renonce
ment-barrière
et le renoncement-refus. Dans le
premier cas,
l’individu fait face à un environnement de contrain-
tes, le plus souvent budgétaires, qui ne lui permet
pas d’accéder au soin désiré. Le second cas est
l’expression d’un refus qui porte soit sur des soins
spécifiques, soit, plus radicalement, sur le fait
même de se soigner.
» En revanche, une étude du
Fonds CMU, publié en septembre dernier, souligne
que «
les soins ou produits non rembour sés et la
demande d’une participation financière
sont les
principaux motifs de renoncement
» pour les per-
sonnes couvertes par la CMU-C, notamment sur
les soins dentaires, les médicaments, l’optique
et les consultations de spécialistes. L’enquête SIRS
révèle également que 20,6 % des personnes béné-
ficiaires de l’AME renonçaient, en 2010, à des
consultations chez des spécialistes et à des médica-
ments. M.L. ▪
rieur à celui des autres assurés. En moyenne, 600 €
par an, 200 € de plus que les non ALD. Reste que cette
concentration des financements de la Sécurité sociale
sur les pathologies lourdes est également un choix poli-
tique. « Ces mesures (franchises et autres) réduisent, de
facto, la solidarité entre les bien portants et les malades
qui est le ressort fondamental de l’assurance-maladie,
en diminuant la part des dépenses mutualisées par la
collectivité », écrit Didier Tabuteau (2). Sara-Lou Gerber
complète : « Ce changement interroge la légitimité poli-
tique de l’ensemble du système d’assurance-maladie ;
il questionne notamment l’adhésion et le consente-
ment au financement des jeunes générations. Le dispo-
sitif des ALD, bien que très légitime, est susceptible de
nourrir chez certains publics un sentiment de désenga-
gement croissant de l’assurance-maladie, au risque de
fragiliser le pacte de solidarité à l’origine du système. »
Marianne Langlet ▪
(1) « Combien les Français
sont-ils prêts à consacrer aux
dépenses de santé ? », note
de veille du centre d’analyse
stratégique, n° 171, avril 2010.
(2) Didier Tabuteau,
« L’assurance-maladie dans
la tourmente économique et
politique (2007-2011) », Les
Tribunes de la santé, 2011/3,
n°32.
En déplacement dans un hôpital en province, Nicolas Sarkozy
endosse le projet de réforme Larcher. Il déclare : « Je souhaite
que l’assurance-maladie revienne à l’équilibre en 2011. »
22 sept. 2008
© RICHARD PICHET
Présentation, en Conseil des ministres,
du projet de loi portant réforme de l’hôpital et
relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
22 oct. 2008
Le renoncement aux soins s’amplifie

LEJOURNALDUSIDA | n° 222 | janvier - février - mars 2012 23
TEXTEeNLIGNEWWW.JOURNALDUSIDA.Net
SYLVIE FONDACCI-MONTEIRO © ACT-UP
La promesse de l’augmentation de l’allocation
adulte handicapé (AAH) est-elle tenue ?
Oui. Nous pourrons comptabiliser, en 2012, 25 % d’aug-
mentation depuis 2007. Mais cette augmentation n’est
rien au regard de la réalité des personnes bénéficiaires
de l’AAH, dont le montant maximum était au 1er septem-
bre de 743,62 euros. Il faut la mettre en parallèle avec
l’augmentation du cours de la vie, d’une part, et, d’autre
part, l’augmentation du reste à charge pour les soins.
En quoi le nouveau décret sur l’AAH du 16 août 2011
concerne particulièrement les personnes vivant
avec le VIH ?
Ce décret s’applique lorsque le taux d’incapacité per-
manente est compris entre 50 % et 79 %. Les personnes
séropositives entrent souvent dans cette tranche-là. Il
redéfinit la notion de restriction substantielle et durable
à l’emploi qui ouvre droit au versement de l’allocation
adulte handicapé. En 2009, la condition d’une année
sans avoir travaillé pour bénéficier de l’allocation était
supprimée. Un point positif pour de nombreuses person-
nes en maladie chronique dont les parcours fluctuent
entre des temps d’emploi et des temps d’arrêt maladie.
Aujourd’hui, le nouveau décret restreint l’attribution de
TROIS QUESTIONS À...
« Alors que Nicolas Sarkozy avait promis en
2007 une augmentation de l’allocation adulte
handicapé (AAH) de 25 % durant cinq ans,
différentes mesures se chargent de réduire
l’assiette des bénéficiaires. » Le collectif
(imp)Patients, chroniques et associés dénonce
un nouveau décret, adopté au cœur de l’été,
applicable au 1er septembre. Il modifie les
conditions d’attribution de l’AAH pour les
personnes dont le taux d’incapacité est compris
entre 50 % et 79 %. Le 17 octobre dernier,
Act up a déposé un recours juridique contre
ce décret auprès du Conseil d’Etat.
“Un imbroglio administratif sans fin”
l’AAH aux personnes qui pourront justifier d’une restric-
tion durable à l’emploi mais durant l’année à venir. Il faut
donc que le médecin, lorsqu’il remplit la partie médicale
du dossier, regarde dans sa boule de cristal et dise pendant
combien de temps la personne ne va pas pouvoir travailler !
C’est ubuesque, il est impossible de connaître à l’avance la
situation sur douze mois.
Ce décret réduit, pour cette catégorie de personnes, à
un ou deux ans maximum la durée de l’attribution de
l’AAH contre cinq ans auparavant, quelles vont en être
les conséquences ?
Cette réduction marque un recul sans précédent. Cette
décision fait preuve d’une méconnaissance de la réalité des
modalités d’attribution de l’AAH. Dans les textes, la durée
de traitement du dossier est de deux fois deux mois : deux
mois pour la Commission des droits et de l’autonomie des
personnes handicapées (CDAPH) qui étudie et donne son
accord, puis deux mois d’instruction par la CAF qui finance
l’allocation. En réalité, la durée de traitement pour obtenir
l’allocation va de 9 à 18 mois. Si la durée d’attribution passe
à deux ans maximum, la personne sera dans l’obligation de
refaire sans cesse son dossier. C’est un imbroglio adminis-
tratif sans fin. Propos recueillis par Marianne Langlet ▪
Les présidents de comités consultatifs médicaux (CCM) des hôpitaux de l’AP-HP adressent à la ministre de la Santé
une lettre ouverte Sauver l’hôpital public. Ils dénoncent des « restrictions budgétaires sans objectifs médicaux ni de
santé publique clairement identifiés » et les « économies à très court terme et à tout prix » .
5 nov. 2008
CÉCILE LHUILLIER, D’ACT UP